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1、重症患者的营养支持,重症患者的代谢和营养改变特点重症患者营养支持的必要性重症患者营养支持途径与选择原则肠内、肠外营养支持,重症患者机体遭受严重打击后在神经内分泌及炎症介质的作用下特别是反调节激素（儿茶酚胺、皮质激素、胰岛血糖素）的分泌增加，破坏了生理状态下的内稳态平衡，表现为以分解代谢为突出的应激代谢特点。,严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.51.0kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失10%）是重症病人普遍存在的现象，是影响预后的独立因素。,二十世纪医学重要成就 营养支持营养治疗 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 器官移植,营养支
2、持与机械通气、连续血液净化治疗并称为重症患者治疗的支柱性技术,营养支持已成为重症患者综合治疗策略中一个重要组成部分，故又称“营养治疗”,4050%的住院病人有营养不良，其中重症病人达40%100%,实施营养支持时，理想的营养供给的途径、时机、合理的能量及优化的营养补充，还要考虑到可能带来的不良影响及其防治。,营养支持 肠内营养（EN，通过喂养管经胃肠道途径）肠外营养（PN，经过外周成中心静脉途径）,当胃肠道有功能且能 安全使用时，使用它,胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食或摄食不足的重症病人，应尽可能和尽早给予肠内营养,不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，予以肠外营养,近40年
3、中，营养支持途径选择分4阶段，每10年更改一次 20世纪70年代：当病人需要营养支持时，首先静脉营养 20世纪80年代：当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养 20世纪90年代：当肠道有功能且能安全使用时，使用它 当前：应用全营养，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用。,全营养概念 肠外营养与肠内营养 两途径互补相辅相成,营养支持的时机 循环氧合稳定，组织灌注充分,在有效的复苏与初期治疗2448小时后，可考虑开始营养的供给，并视此为早期营养支持。,“允许性低热卡”能量供给 在急性应激期能量供给2025kcal/（kg.d）病情稳定后热量补充需要逐渐增加，达 3035kcal/（kg.d）
4、,否则将难以纠正病人的低蛋白血症及营养不良。,肠内营养,肠道功能的重新认识1980s以前 机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后 机体应激时，肠是一中心器官*肠道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞,肠屏障功能 粘膜屏障 免疫屏障 生物屏障,肠内营养制剂 完全配方 所含营养素全面，摄入一定量能满足病人的需要。（1）非要素膳：氮源是整蛋白，需要有正常的消化功能才能被利用。（2）要素膳：氮源是游离氨基酸或蛋白水解物、短钛，不需要消化或极易消化即可被吸收。,不完全配方 所含营养素不全面，提供一种或数种营养素。有蛋白质组件、糖类组件、脂肪组件等。用于营养补充。,特殊配方 通过调节配方的能量密
5、度、非蛋白热卡构成、蛋白质含量、氨基酸组分或加入免疫营养物质，使配方分别适用于糖尿病、肿瘤、烧伤、严重应激、肝功能衰竭、肾功能衰竭或呼吸衰竭等情况。,肠内营养的优点营养因子经门静脉进入肝脏促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进胃肠道激素的释放吸收改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易拉对物质的吸收有一定的选择性,肠内营养禁忌症严重应激状态，血流动力学尚不稳定。完全性机械性肠梗阻或严重麻痹性肠梗阻、严重肠道缺血，肠内营养可能加重肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔。严重腹胀或腹腔间室综合症，肠内营养可能增加腹腔内压力，使呼吸循环等功能进一步恶化及导致返流误吸。顽固性呕吐、严重腹泻、严重吸收不良
6、综合症。严重消化道出血。严重腹腔内感染。采取俯卧体位者。,肠内营养的并发症胃肠道并发症感染并发症喂养管引起的机械并发症代谢并发症精神生理影响,并发症防治选择合适的输注途径选择合适的营养制剂患者床头抬高30 45 出现胃肠道并发症，注意调整输注速度、溶液浓度、营养制剂。监测胃残余量，每4h抽吸1次，200mL维持原速度，100mL增加20mL/h，200mL暂停输注或减慢速度。,肠外营养,肠外营养支持应用指征 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人包括：胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况,肠外营养支持途径 经中心静脉或经外周静脉,经中
7、心静脉包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉和经外周中心静脉导管（PICC）途径，首选锁骨下静脉。,肠外营养液成分,碳水化合物 为非蛋白质热量的主要部分，热卡密度为4kcal/g，每天需要量100g。葡萄糖：脂肪比例保持在60:4050:50，早期葡萄糖输注速率限制在2.54mg/（kg.min），,脂肪乳剂 每克供热量9.3kcal，长链脂肪乳（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）是目前重症患者选择常用类型，每日用量为11.5g/（kg.d）。宜24h内匀速输注。,氨基酸 氨基酸溶液作为肠外营养液中的氮源，是蛋白质合成的底物来源，常选择平衡性氨基酸。重症患者热氮比100150kcal：1gN,谷氨酰胺 是人体内含量最丰富的氨基酸之一 是嘌呤和嘧啶合成的重要前体 是肠粘膜、淋巴细胞等快速增殖细胞的主 要能源 是一种条件必须氨基酸 提供外源性的Gln能够使许多患者从中受益,电解质维生素与微量元素,并发症及防治置管并发症规范置管。感染并发症注意无菌操作，早期发现，必要时 拔除导管及使用抗生素。代谢并发症注意血糖监测，输注速度及营养成 分控制。脏器并发症尽早EN，终止PN,谢谢,
