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1、中国帕金森病（Parkinsons disease,PD）治疗指南(第二版),云南中医学院第三附属医院昆明市中医医院 毛京京,主要内容,一、PD概念二、PD发展沿革三、PD分期四、PD治疗原则综合治疗用药原则,五、PD药物治疗保护性治疗症状性治疗六、PD手术治疗七、PD康复与心理治疗,概 念,帕金森病（Parkison disease，PD）:又名震颤麻痹，是一种老年人常见的原因不明的神经系统变性病，主要以选择性中脑黑质多巴胺神经元缺失、纹状体多巴胺含量显著减少而产生的一系列的临床表现：静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势异常为主要临床特征症状群的神经系统疾病。其病理上的主要变化是：在黑质纹状体
2、变性的残留神经元胞浆内出现特征性的嗜酸性包涵体，即Lewy小体。,发展沿革,金元时代著名医学家张从正（公元11561228年）所著的儒门亲事中报道一例帕金森病患者。“新寨马史,年五十九,因秋欠税,官杖六十,得惊气成风搐已三年矣。病大发,则手足震掉,不能持物,食则令人代哺,口张联唇,舌糜烂,抖擞之状如线引傀儡。”1817年James Parkinson 报道6例并命名为“shaking palsy”-震颤麻痹，距今已经195年。,原发性PD治疗的建议（1998年）中华医学会神经病学分会 中华神经科杂志，1999，32：237-238中国帕金森病治疗指南(2006年）中华医学会神经病学分会帕金森病
3、与运动障碍学组 中华神经科杂志，2006，39：409-452中国帕金森病治疗指南（2009年）中华医学会神经病学分会帕金森病与运动障碍学组 中华神经科杂志，2009，39：352-355,分 期,0 期 无症状1 期 单侧受累1.5期 单侧躯干受累2 期 双侧受累，无平衡障碍2.5期 轻微双侧受累，后拉试验 可恢复 3 期 轻中度双侧受累，某种 姿势不稳，独立生活4 期 严重残疾，仍可独自行走 或站立5 期 无帮助时只能坐轮或卧床,Hoehn-Yahr分期 平均病程期：3年期：6年期：7年期：9年 期：14年,治疗原则,无论药物或手术都只能改善症状，不能阻止病情的发 展，更无法治愈。,用药目
4、标,用药原则剂量滴定 最小剂量达到满意效果避免突然撤药：缓慢撤退，逐步减量至停药尽量避免或减少药物的副作用和并发症个体化原则,有效改善症状,提高生活质量,药 物 治 疗,具体治疗药物 1.抗胆碱能药 2.金刚烷胺 3.复方左旋多巴制剂 4.多巴胺受体激动剂 5.MO-B抑制剂 6.COMT抑制剂,保护性治疗症状性治疗,1.早期PD治疗(Hoehn-Yahr 级)2.中期PD治疗(Hoehn-Yahr 级)3.晚期PD治疗(Hoehn-Yahr 级),药物治疗策略,多巴胺神经元死亡 多巴胺递质的减少 多巴胺受体刺激的减少,神经保护等,外源性补充内源性增多,外源性受体激动剂,药物-1.抗胆碱能药,
5、苯海索(安坦)：用法1-2 mg,3次/d。主要适用于有震颤的患者,无震颤的患者一般不用,尤其老年患者慎用,闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。,2.金刚烷胺,用法:50-100mg，2-3次/d，末次下午4时前。对少动、强直、震颤有作用，对异动可能有帮助。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用 哺乳期妇女禁用。副作用：意识模糊、幻觉、失眠、网状青斑、脚踝水肿等。,3.复方左旋多巴制剂,美多芭（苄 丝 肼左旋多巴 50/200）标准片息 宁（卡比多巴左旋多巴 50/200）控释片 初始剂量62.5-125.0mg，2-3次/d，逐渐增加到适宜剂量后维持，餐前1h或餐后1.5h服用。活动性消化
6、道溃疡慎用、狭角型青光眼、精神病患者禁用。缺点：3-5年蜜月期后易出现运动并发症，对精神状态改变、步态障碍、姿位不稳等疗效不佳。,麦角类溴隐亭(bromocriptin)培高利特(pergolide)-二氢麦角隐亭(Cripar)麦角乙脲(lisuride)卡麦角林(cabergoline),非麦角类吡贝地尔缓释剂(piribedil，泰舒达）普拉克索(pramipexole，森福罗）罗匹尼罗(ropinirole)阿朴吗啡(APOKYN，Apomorphine)：针剂罗替戈汀(Rotigotine)：硅树胶透皮贴剂,4.多巴胺受体（DR）激动剂,药代动力学参数比较,目前大多推崇非麦角类DR激
7、动剂为首选药物，尤其用于年轻患者病程初期。因为这类长半衰期制剂能够避免对纹状体突触后膜产生“脉冲”样刺激，从而减少运动并发症的发生。激动剂均应从小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。,麦角类溴隐亭：初始剂量0.625mg,每日1次，每隔5d增加0.625mg，有效剂量3.75-15.00mg/d,分3次口服-二氢麦角隐亭：初始剂量2.5mg,每日2次，每隔5d增加2.5mg，有效剂量30-50mg/d,分3次口服,非麦角类普拉克索(森福罗）：初始剂量0.125mg，每日3次，（个别易产生不良反应患者可改为1-2次）；每周增加0.125mg，每日3次；一般有效剂量0.50-0.7
8、5mg/d，分3次口服，最大剂量4.5mg/d。吡贝地尔缓释剂(泰舒达）：初始剂量50mg，每日1次，(易产生副 反应患者可改为25mg，每日2次)；第2周增至50mg，每日2次；有效剂量150mg/d，分3次口服，最大 剂量250mg/d。,等效剂量转换：10:60:1:100,麦角类肺胸膜纤维化心脏瓣膜病变,非麦角类副作用与复方左旋多巴相似症状波动和异动症发生率低体位性低血压和精神症状发生率较高。,副作用,治疗前,麦角类治疗1年,麦角类治疗2年,转到普拉克索治疗,普拉克索治疗1年,*Oechsner M et al.Acta Neurol Scand 2000;101:283-285,5.
9、单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂,司来吉兰 用法：2.55mg，2次/d，早、中午服用，避免傍晚服用以免引起失眠；可与VitE2000 IU合用。雷沙吉兰 国内未上市 用法：1mg，1次/d，早晨服用 Zydis司来吉兰(口腔黏膜崩解剂)国内未上市 用法：1.252.5mg/d，吸收、作用、安全性优于司来吉兰 胃溃疡者慎用，禁与5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)合用（氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰）,6.儿茶酚-氧化-甲基转移酶（COMT）抑制剂,恩托卡朋(entacapone)每次100200 mg，与复方左旋多巴制剂同时服用，单用无效，可少于复方左旋多巴制剂服用次数。托卡朋
10、(tolcapone)每次100mg，3次/d，最大剂量600mg/d，每天第1次与复方左旋多巴制剂制剂同时服用，之后间隔6h服用，可单独服用。左旋多巴-卡比多巴-恩他卡朋复方制剂（Stalevo）可能为最接近生理状态持续多巴胺受体刺激的左旋多巴给药模，可能预防或延迟运动并发症的发生。,副作用 腹泻、头痛、多汗、口干、丙氨酸氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等 托卡朋可能导致肝功能损害，用药前3月须严密监测肝功能,保护性治疗,目 的：延缓疾病的发展，改善患者的症状原 则：PD一旦被诊断，及早予以保护性治疗药 物：可能的神经保护药物单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂：司来吉兰和雷沙吉兰多巴胺受体(D
11、R)激动剂：普拉克索大剂量辅酶Q10,可能有神经保护作用需进一步证实,症状性治疗,早期PD治疗(Hoehn-Yahr 级)中期PD治疗(Hoehn-Yahr 级)晚期PD治疗(Hoehn-Yahr 级)早期何时开始用药疾病早期，病情未影响患者生活和工作能力，暂缓治疗。若疾病影响患者的生活和工作能力，开始症状性治疗。,早期PD(Hoehn-Yahr 级)治疗策略,目前大多推崇非麦角类DAs为首选药物，尤其用于年轻患者病程初期。,中期PD(Hoehn-Yahr 级)治疗策略,早期用药,中期用药,晚期PD(Hoehn-Yahr 级)治疗策略,改善运动症状治疗运动并发症：症状波动 剂末现象 开关现象
12、异动症 剂峰异动症（运动障碍）双相异动症 肌张力障碍治疗姿势步态障碍治疗非运动症状,餐前1h餐后1.5h服药调整蛋白饮食,标准片换为控释片,总量不变，减少单剂量，增加次数增加总量，单剂量不变，增加次数,复方左旋多巴,运动并发症的治疗,同时加用DAs或COMT,DBS治疗,姿势步态障碍的治疗 变换体位（转身、起身、弯腰等）时易发生，PD摔跤最常见原因。目前没有有效治疗，可尝试：调整药物偶尔有效主动调整身心助行器、轮椅,非运动症状的治疗 精神障碍自主神经功能障碍睡眠障碍,首先排除药物原因，依次逐减或停用 按引起精神可能性由大到小：抗胆碱能药物金刚烷胺MAO-B抑制剂DR激动剂症状仍存在，逐减左旋多
13、巴剂量,减药PD症状加重 认知障碍与痴呆：石杉碱甲、多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏；幻觉和谵妄：氯氮平、喹硫平；抑郁：SSRI类药、DR激动剂(普拉克索)；易激惹状态：劳拉西泮、地西泮。,精神障碍的治疗,便秘：增加饮水量、高纤维食停用抗胆碱能药药物：乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻直立性低血压：增加盐、水摄入睡眠时抬高头位穿弹力不要卧位快速起来,泌尿障碍：尿频、尿急、急迫性尿失禁：奥昔布宁、莨菪碱等外周抗胆碱能药逼尿肌无反射：胆碱能制剂（加重PD症状，慎用）尿潴留：间歇性清洁导尿前列腺增生：药物、手术,自主神经功能障碍的治疗,失眠：加用左旋多巴控释片、DR激动剂或COMT抑制剂服用司来吉兰或金刚烷胺
14、，掌握正确服药时间减量或用短效镇静安眠停药,不宁腿综合征（RLS）周期性肢动症（PLMS）睡前2h内服用DR激动剂服用复方左旋多巴,睡眠障碍的治疗,适应征原发性PD经完整的药物治疗，症状无法控制或出现运动障碍合并症。没有严重的认知和精神 障碍。,疗 效 对震颤和/或肌强直有较好疗效，对姿势步态异常、平衡障碍无明显疗效。STN-DBS（丘脑底核）对震颤、强直、运动迟缓、异动症疗效最为显著（deep brain stimulation，DBS，脑深部刺激术）,手术治疗,神经核毁损术丘脑切开术苍白球切开术 丘脑底核毁损术,DBS:创伤小、安全、可调控性-主要选择丘脑腹中间核（VIM）特发性震颤丘脑底核(STN)帕金森病(所有症状)苍白球(GPi)帕金森病(异动症),选择不同靶点,康复与心理治疗,科普教育 心理疏导 营养支持 运动锻炼PD治疗中不容忽视的重要措施,小 结,综合治疗手段相结合：药物治疗为首选，手术治疗为其补充，康复与心理治疗不容忽视；坚持剂量滴定，近期疗效和远期疗效并重，疗效与潜在不良反应兼顾；基于患者具体病情和所处病程阶段，采取个体化治疗方案。,感谢您的聆听！,
