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1、破伤风的诊断和防治,目录,疾病防治变迁,一战中，抗毒免疫血清治疗大幅降低破伤风发病率，得到广泛使用；战后发现效果并不显著，血清疗法逐渐走向衰败,HTIG问世，过敏反应低、半衰期长、效价高、使用方便逐渐取代TAT,3,Kitasatov and von Behring发现了破伤风梭菌,二战中，更多部队常规主动免疫TT，破伤风发病率进一步下降,3,付立君，吴殿春，刘有为，等 破伤风被动免疫应用的误区J创伤外科杂志，2008，10(6):572 573,TT:破伤风类毒素 HTIG:人破伤风免疫球蛋 TAT:破伤风抗毒素,发病率差异明显，发展中国家死亡率高居不下 各地区发病率差异明显，从00.65/
2、10万不等，绝大部分病例(99.2%)发生在发展中国家，发病率通常在自然灾害后升高，病死率8-50%，其中新生儿死亡率可达到88%。年龄越大，发病率与病死率越高 人群防护性破伤风抗体随着时间逐渐降低，效价可维持10年左右。其中服过兵役、教育水平高、收入高的人群具有更好的防护水平。2009年WHO数据 英国0.2/百万，美国0.2/百万，尼日利亚1.1/十万例,发展中国家破伤风仍是巨大威胁,目录,破伤风（tetanus）：是破伤风梭菌芽孢经皮肤或粘膜伤口侵入人体，在厌氧环境下增殖，产生破伤风痉挛毒素逆行轴突到达脊髓或脑干，与受体产生不可以结合，而导致肌力增强、痛性痉挛和广泛自主神经不稳定的一种急
3、性特异性感染。破伤风是一种革兰染色阳性的专性厌氧菌，芽孢广泛存在哺乳动物的肠道及外界土壤中。进入人体后产生两种外毒素，一种是痉挛毒素，另一种是溶血毒素。,1、发病机制,1、发病机制,破伤风梭菌产生外毒素,溶血毒素,2、临床表现,潜伏期,前驱期,发作期,并发症,潜伏期：短则1日，长则38日平均710天，与伤口距离CNS的物理距离存在一定相关性。越短，预后越差 新生儿破伤风常在断脐后7日右发病，故俗称“七日风”,前驱期：持续12-24小时牙关紧闭自主神经过度兴奋症状：易激惹、躁动、大汗、心动过速压舌板试验阳性,1.C Louise Thwaites,Nicholas J Beeching,Char
4、les R Newton.Maternal and neonatal tetanusJ.Lancet,2015,385:36270.2.吴孟超，吴孟德.黄家驷外科学（第7版）M.人民卫生出版社，2008:127-128.3.陈孝平，汪建平.外科学（第8版）M.北京，人民卫生出版社，2013:123-125.,发作期：典型症状-阵发性强烈痉挛,2、临床表现,苦笑面容,角弓反张,半握拳,并发症：除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症：a、窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致；b、肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因；c、酸
5、中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒；d、循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。,2、临床表现,破伤风严重度分级：,2、临床表现,Tetanus:information for health professionalsEB/OL.https:/www.gov.uk/government/publications/tetanus-advice-for-health-professionals(Effective da
6、te 30th June 2015),破伤风严重与否取决于到达CNS的破伤风毒素量，与潜伏期和症状与痉挛的间隔时间有关，越长越轻。,3、诊断,临床诊断,药物滥用注射外伤动物咬伤抓伤未完整免疫患者,肌紧张吞咽困难呼吸窘迫痉挛自主神经功能障碍,牙关紧闭症状,实验室诊断,伤口组织的破伤风梭菌培养或PCR检测阳性，可确诊破伤风,1.脑膜炎：有角弓反张、颈项强直等症状，但合并有剧烈头痛、高热、呕吐、意识障碍等症状，且脑脊液检验及头颅MRI检查异常。2.狂犬病：有被狗、猫咬伤或抓伤病史，以吞咽肌痉挛表现为主，“恐水”症状明显，喝水不能下咽。3.扁桃体周围炎或咽后脓肿：虽有牙关紧闭症状，但无明显肌肉痉挛，且
7、有局部感染表现及发热。4.颞颌关节炎：主要的临床表现有关节局部酸胀或疼痛、关节弹响和下颌运动障碍。疼痛部位可在关节区或关节周围；并可伴有轻重不等的压痛。关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显。弹响在张口活动时出现。但无明显肌肉痉挛。5.子痫：在子痫前期的基础上有抽搐发作，或伴有昏迷，称为子痫。典型发作过程首先表现为眼球固定，瞳孔散大，头偏向一侧，牙关紧闭，继而口角及面肌颤动，数秒后发展为全身及四肢肌强直，迅速发生强烈抽动，持续1分钟左右，抽搐发作前及抽搐期间，往往神志丧失。多无外伤史。6.癔病：癔病性牙关紧闭如和全身其他肌痉挛或抽搐症状伴发，则诊断比较容易。此病多发于女青年，既往有癔病史，有独特的
8、性格特征，一般在发病时有精神因素，然后突然发生开口困难或牙关紧闭。此病用语言暗示或间接暗示（用其他治疗法结合语言暗示）常能奏效。,鉴别诊断,目录,阻止产生毒素：彻底清创+抗菌药物。方案：甲硝唑500mg/68h，或青霉素G 200万400万/46h中和非结合毒素：人破伤风免疫球蛋白(HTIG)+主动免疫。方案：HTIG 3000-6000U肌注+3剂百白破疫苗控制痉挛：镇静+神经肌肉阻滞。方案：苯二氮卓+维库溴铵。治疗自主神经功能障碍：硫酸镁+受体阻滞剂气道管理：病程一般4-6周，气切准备。一般支持性治疗：相对高热卡供应。,治疗,破伤风是一种急性致命性的乙型传染病，病死率高达30%-50%,高
9、龄者病死率极高发展中国家未经治疗的新生儿破伤风病死率可高达88%，抢救治疗后的病死率仍可达70%左右由于破伤风痉挛毒素能迅速与神经组织发生不可逆的结合，故一旦发病，治疗相当困难，病死率极高，所以预防非常重要1：Centers for Disease Control and Prevention(CDC)Epidemiology and prevention of vaccine preventable diseasesM 10th edWashington，DC:Public Health Foundation，2008:273 2822：迮文远 计划免疫学M 2 版 上海:上海科学技术文献出
10、版社，2001:423 424,预防对于破伤风死亡率的降低至关重要,彻底清创及改善循环是预防破伤风的主要措施之一主动免疫：百白破疫苗，成分为破伤风类毒素。被动免疫：人破伤风免疫球蛋白(HTIG)破伤风抗毒素(TAT)马破伤风免疫球蛋白Ref：1：Centers for Disease Control and Prevention(CDC)Epidemiology and prevention of vaccine preventable diseasesM 10th edWashington，DC:Public Health Foundation，2008:273 282 2：迮文远 计划免疫
11、学M 2 版 上海:上海科学技术文献出版社，2001:423 424,预防的方法,国内疫苗接种谱,接受至少3针及以上的患者，破伤风抗体防护可维持10年。,美国野外医学会关于恶劣环境下伤口初步处理指南,注：*被有机泥土、粪便或唾液污染，包括刺伤、撕裂伤、火器伤、挤压伤、烧伤和冻伤 TT：破伤风类毒素 TIG:破伤风人免疫球蛋白,Quinn RH,et al.Wilderness Environ Med,2014,25(3):295-310,预防的方法被动免疫,彻底清创及改善循环是预防破伤风的主要措施之一主动免疫：百白破疫苗，成分为破伤风类毒素。被动免疫：人破伤风免疫球蛋白(HTIG)破伤风抗毒素
12、(TAT)马破伤风免疫球蛋白Ref：1：Centers for Disease Control and Prevention(CDC)Epidemiology and prevention of vaccine preventable diseasesM 10th edWashington，DC:Public Health Foundation，2008:273 282 2：迮文远 计划免疫学M 2 版 上海:上海科学技术文献出版社，2001:423 424,预防的方法,人破伤风免疫球蛋白（Human Tetanus Immunoglobulin）系用乙型肝炎疫苗免疫后再经吸附破伤风疫苗免疫的
13、健康人血浆，经提取、灭活病毒制成。人破伤风免疫球蛋白属于人工被动免疫，注射后即刻产生免疫效果，免疫时间为2周，一般不超过3周。注射后一般无不良反应。极少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。,人破伤风免疫球蛋白(HTIG)是什么,预防-被动免疫,人破伤风免疫球蛋白(HTIG)的用法,预防-被动免疫,适应症：主要用于预防和治疗破伤风，尤其适用于对破伤风抗毒素(TAT)有过敏反应者。用法：供臀部肌内注射，不需作皮试，不得用作静脉注射。用量：1.预防剂量：儿童、成人一次用量250IU。创面严重或创面污染严重者可加倍。2.参考治疗剂量：30006000IU，尽快用完，可多点注射。不良反应：一般
14、无不良反应,破伤风抗毒素：取自破伤风类毒素免疫的马血浆适应症：用于预防和治疗破伤风用法：皮下注射应在上臂三角肌附着处。同时注射类毒素时，注射部位须分开。肌内注射应在上臂三角肌中部或臀大肌外上部。只有经过皮下或肌内注射未发生反应者方可作静脉注射。用量：1次皮下或肌内注射15003000IU，儿童与成人用量相同；伤势严重者可增加用量12倍。经56日，如破伤风感染危险未消除，应重复注射。,破伤风抗毒素(TAT),预防-被动免疫,不良反应：过敏休克：可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。患者突然表现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者神志昏迷虚脱
15、，如不及时抢救可以迅速死亡。血清病：主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。禁忌：过敏试验为阳性反应者慎用,破伤风抗毒素(TAT)的不良反应,预防-被动免疫,预防-被动免疫,马破伤风免疫球蛋白F(ab)2马破伤风免疫球蛋白F(ab)2：在使用马血清生产 TAT 工艺的基础上，经加用柱色谱法纯化工序降低 IgG 等大分子蛋白的含量、提高有效成分抗体片段 F(ab)2 的相对含量，使之安全性有所提高适应症：用于预防和治疗破伤风用法：同TAT用量：1次皮下或肌内注射15003000IU，儿童与成人用量相同；伤势严重者可增加用量12倍。经
16、56日，如破伤风感染危险未消除，应重复注射不良反应：马破伤风免疫球蛋白 F(ab)2 仍含有异源蛋白，只是含量较TAT有所降低，故其不良反应与 TAT 完全相同，只是敏性休克和血清病的发生率有所降低。,三种破伤风被动免疫药物对比,预防-被动免疫,罗时定.中华急诊医学杂志.2002,11(4):285-286,2018年3月，中华外科杂志发布了由中国创伤救治联盟、北京大学创伤医学中心组织制定的中国破伤风免疫预防专家共识。,Q:,1.外伤有创口，常规都应该注射破伤风抗毒素（TAT）或破伤风免疫球蛋白（TIG）。2.外伤后必须 24 小时内注射，超过 24 小时无效。3.只要及时注射 TAT 或 T
17、IG，就不会患破伤风。4.TAT 与破伤风类毒素（tetanus toxoid,TT）一样，都有主动免疫、一级预防的作用。5.肛周脓肿、结肠穿孔、体内异物等非外伤性损伤不需要注射。,误区与概念,清洁伤口位于身体细菌定植较少的区域，并且在伤后立即得到处理的简单伤口（如刀片割伤）。不洁伤口位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等），或超过 6 小时未处理的简单伤口（感染机会增加）。污染伤口被黏土或粪便污染，或者已经感染的伤口，包括被污物、有机泥土（沼泽或丛林的土壤）、粪便或唾液污染（如动物或人咬伤）的伤口，含有坏死组织的伤口（如坏死或坏疽）、火器伤、冻伤、烧伤等。（责任编辑：shamou
18、er）,误区与概念,外伤有创口，常规都应该注射破伤风抗毒素（TAT）或破伤风免疫球蛋白（TIG）？分两种情况：1、接受过百白破全程免疫者 完成全程免疫（3+1针破伤风类毒素注射，最后一针为加强针），抗体滴度可维持5-10年。全程免疫完成后，5年内，体内的抗体滴度足够高，即使感染破伤风，也足以产生有效的免疫抑制。所以不需要额外的被动免疫，也就是说不需要采用被动免疫（打TAT或TIG）。,2、接种史不详的伤口 免疫接种史不详或不足连续3次接种的患者，其伤口可分两种情况对待：清洁伤口仅需注射TT，1个月注射1针破伤风类毒素，共3针；不洁伤口和污染伤口在接种TT的同时，需注射TAT或TIG。,误区与概
19、念,因为破伤风杆菌是一种厌氧菌，临床上较深的污染的伤口特别是泥土污染的伤口或被铁锈类铁器扎伤时应考虑打破伤风针。一般来说，只是划伤表皮，或者伤口不深，较干净，只要做好清创，一般可以不打破伤风针,误区与概念,误区与概念,外伤后必须 24 小时内注射，超过 24 小时无效？破伤风针应当在受伤后越早注射越好，一般不超过24小时，但超过后仍有注射价值（因为虽然破伤风24小时内即可发病，但潜伏期可为一周或更久）。其实破伤风感染后发病的潜伏期为612d，根据其发病机制，伤后24小时之内甚至稍晚应用破伤风抗毒素，都能起到预防作用；即使发病，症状也应该较轻。因此我们不能把24小时作为一个教条的界限，临床上应强
20、调尽早应用，但只要未发病2周内应用破伤风抗毒素都应视为有预防作用。,误区与概念,只要及时注射 TAT 或 TIG，就不会患破伤风？被动免疫二级预防主要指将 TAT 或 TIG 输入体内，使机体立即获得免疫力，用于破伤风的治疗和短期的应急预防。其特点是输入后立即发生作用；但免疫作用维持时间较短，一般只有 2-4 天（TAT）或 2-3 周（TIG，半衰期 25 天）。破伤风菌潜伏期最多可达38天，所以仍需类毒素针加强免疫。只有保持体内较高的破伤风外毒素抗体滴度水平，才是预防破伤风杆菌感染最有效的措施。,误区与概念,肛周脓肿、结肠穿孔、体内异物等非外伤性损伤不需要注射？对于某些非外伤性的损伤，例如
21、肛周脓肿、结肠穿孔等，临床医生很少考虑到其有破伤风杆菌感染的可能。其实，破伤风杆菌大量存在于人的肠道内，并随粪便排出体外。肠道破裂造成的腹腔及手术切口污染，若病史较长，污染重，就可能发生破伤风杆菌感染。这些患者应该应用破伤风抗毒素或免疫球蛋白，同时要接种破伤风类毒素疫苗，促使其产生长期抗体。,总结：,1.目前对破伤风的诊疗及防治存在着误解及误区，在当前医疗环境下只能应注意个体评估，尽可能把握被动免疫指征减少医疗资源浪费，同时，还需对特殊情况引起警惕：如肛周脓肿，结肠穿孔等2.强调了破伤风类毒素（TT）的重要性，不仅在婴幼儿时期需常规注射，往往在多数现实急诊外伤患者中，更多的是需要类毒素（TT）的使用而非抗毒素针(TAT)或免疫球蛋白（HTIG）3.对如若存在被动免疫指征，考虑其几乎无过敏反应及较长半衰期，尽可能选用人破伤风免疫球蛋白（HTIG）,Thanks!,
