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1、周围神经损伤的康复,新乡医学院第三临床学院康复医学教研室王宗亮,周围神经损伤的分类（一）,Seddon神经损伤类型：1.神经失用:神经传导功能障碍为暂时性生理性阻断,神经传导功能一般于数日至数周内自行恢复。2.轴突断裂:轴突在鞘内发生断裂,神经鞘膜完整,远段神经纤维发生退行性变,经过一段时间后神经功能可自行恢复。3.神经断裂:神经束或神经干完全断裂,或断裂间隙有瘢痕组织充填,需要通过手术缝接神经,缝接后神经可完全或部分恢复功能.,周围神经损伤的分类（二）,Sunderland分类:1.第一度损伤:主要表现在神经损伤处出现暂时性神经传导功能中断,而神经纤维在其胞体与末梢器官之间的连续性仍保持完整
2、,神经损伤的远段不出现Wallerian变性,对电刺激的反应正常或稍减慢。2.第二度损伤:主要表现为轴突中断,即轴突在损伤处坏死,但周围的结构仍保持完整,损伤的轴突远段出现Wallerian变性,但不损伤神经内膜管的完整性。,3.第三度损伤:病理特征包括轴突中断,损伤的轴突远段出现Wallerian变性,而且神经内膜 管遭到损伤、不完整；而神经束膜所受影 响很少，神经束的连续性仍保持完整。4.第四度损伤:神经术遭到严重破坏或发生广泛断裂,神经外膜也受到破坏,神经束与神经外膜相嵌在一起,两者无明显分界,但神经干的连续性保持完整。神经损伤处变成以结缔组织替代纤维化条索,雪旺细胞和再生轴突可以扩展,
3、与纤维组织交织在一起形成神经瘤.损伤神经远段仍发生 Wallerian变性。,5.第五度损伤:整个神经干完全断裂,断裂两端完全分离,或仅以细小的纤维化组织形成瘢痕条索相连。结果是损伤神经所支配的运动肌、感觉神经和交感神经功能完全丧失。优点：能够更客观的反映出神经损伤各种程度的变化特点，对临床实践有非常重要的指导作用。,切断神经纤维后，在与神经细胞失去联系的一侧（末梢侧）神经纤维，在几天内所发生的变性。是英国生理学家沃勒（AVWaller 18161870）所研究的现象，但细胞侧的纤维部分则没有多大变化，称此为沃勒（变性）定律。变性是互末梢侧纤维的全长而同时发生的，从神经纤维鞘的肥大和髓鞘的断离
4、开始，以至轴索的崩坏、消失。切断末梢神经时，变性常常是下行性（descending），与此相反，在脊髓神经节的近中位切断脊髓后根，变性则成为上行性（ascending）。由人为切断或病理变化所引起的沃勒变性的踪迹，作为中枢和末梢两种神经系统内传导通路的研究方法是有用的，这种方法称为变性法（de-generation method）。另一方面，在切断了纤维的神经细胞中，发现常伴随有尼氏（Nissl）小体的溶解和其它变性，此称为逆行性变性（retrogradedegeneration）。有时也引起神经细胞的萎缩、消失，以至纤维的消失，如果一旦神经细胞恢复，而消失部分的再生将从纤维切端开始，其功能可
5、在几个月内恢复。,小结,度损伤：髓鞘损伤，损伤部位沿轴突的神经传导生理性中段，轴突没有断裂。不发生Wallerian变性。神经无再生，无Tinnel征（运动前移）度损伤：轴突断裂，损伤远端发生Wallerian变性，近端一个或多个结间段发生变性，神经内膜管保持完整（Schwann细胞基地膜）为轴突再生提供了完好的解剖通道。神经功能可以完全恢复。度损伤：轴突和内膜管断裂，但神经束膜保持完整。由于神经内膜管的破坏，导致结构紊乱。神经恢复不完全。度损伤：神经束膜损伤，可保留部分神经外膜和神经束膜，为发生神经干离断。度损伤：神经干完全离断。,周围神经损伤的常见原因,原因有很多，1 开放性损伤 2 牵拉
6、损伤3 骨折脱位造成的损伤 仍然是临床上三种最常见的神经致伤原因其他：挤压伤、缺血性损伤、医源性损伤、产伤、化学性及物理性损伤等，都可以成为神经损伤的原因。,（一）开放性损伤,1 切割伤：利器直接切割神经造成的完全或部分性损伤。2 撕裂伤：直接撕裂完全性或不全性神经撕裂，造成神经某一段被撕断。间接撕裂轴突断裂或神经传导阻滞。3 火器伤：神经除直接被枪弹或弹片击断外，其间接损伤程度取决于神经与弹道间距离，神经距弹道越近损伤程度也越重。,（二）闭合性损伤,1 神经挤压伤：主要病理改变是由于神经干受压，导致神经缺血性损害，通常损害很快地经过传导阻滞期，从第一度损伤逐渐转化为第二度损伤，随着神经受压的
7、时间延长，或压力加大，神经束的内部结构遭到进一步破坏，并被纤维化组织所代替。最后被压迫的神经可以整段坏死，变成纤维化索条或缺血性致密纤维化组织即瘢痕。此时神经内膜管已完全消失，再生轴突将不能通过神经内膜管到达末梢器官，神经损伤将从二度转化为三度甚至四度损伤。,（二）闭合性损伤,2 神经牵拉伤3 神经摩擦伤 例如：尺神经在肘部滑脱，在肘关节屈、伸运动时，尺神经反复摩擦于尺神经沟内外，导致创伤性神经炎的发生。,三 医源性损伤,医源性损伤最常见的是在对骨折行切开复位内固定时，由于技术操作有误，造成骨折部位邻近的神经损伤或使神经结构的连续性中断。,四 产伤,在新生儿娩出时，常由于难产，新生儿在产道中滞
8、留时间过长，肢体受压；或在助产时强力牵拉肢体造成神经牵拉损伤。上肢常发生臂丛神经、桡神经及前臂背侧骨间神经的损伤。下肢常发生坐骨神经损伤、腓总神经及闭孔神经损伤。,五 电烧伤及放射烧伤,电烧伤的主要特点是电流的贯通性损害和广泛的破坏，其中包括损伤区域内的神经。其损伤的严重程度取决于电流电压的大小，以及神经周围软组织基床的破坏程度。放射烧伤常见于肿瘤晚期，用放射线照射颈部或腋部转移的淋巴结病灶，或用放射线照射治疗腋臭。放射烧伤造成的神经损害程度，不但取决于放射线的照射量、照射时间和次数。还取决于局部组织瘢痕化的程度。,六 缺血性神经损伤,任何原因引起神经血管的供给障碍，导致的神经血液灌注减少发生
9、的损伤。,周围神经损伤的诊断,早期诊断是及其重要的。早期诊断是制定正确有效治疗方案的前提，及早明确诊断，适宜的治疗并配合早期康复，才可以使肢体及早获得功能上的恢复。了解受伤部位对于预测可能出现的周围神经损伤也是很重要的。肩关节脱位腋神经损伤，肱骨干中段骨折桡神经损伤，肱骨髁上骨折正中神经损伤，肱骨内上髁骨折尺神经损伤，桡骨头脱位桡神经深支损伤。髋关节后脱位坐骨神经损伤，腓骨颈骨折腓总神经损伤。,周围神经损伤的诊断,临床检查：Tinel征即神经干扣击试验，是在神经损伤和神经再生的判断方面有一定的临床价值，且简单易行。在神经断裂后，其近侧断端出现再生的神经纤维，开始时无髓鞘，如神经未经修复，即使近
10、端已形成假性神经瘤，叩击神经近侧断端，可出现其分布区域放射性疼痛，即为Tinel征阳性。通过此试验可以判定断裂神经近端所处的位置。断裂的神经在经过手术修复以后，神经的纤维生长会沿着神经内膜管向远端延伸，沿着神经干缝合处向远端叩击，到达神经轴突再生的前沿时，即出现放射性疼痛，通过这一试验，可以判定神经再生的进度。,神经修复的时机,1 闭合性神经损伤 一般不宜作一期手术修复。2 开放性神经损伤 均应手术探查，特别是损伤时间短，创口清洁无污染，创口整齐的病例，在彻底清创的基础上争取一期修复神经。,神经修复的方法,1 神经外膜缝合：简单易行，神经内在结构破坏小。适用于早期神经修复。2 神经束膜缝合：适
11、用于神经干内神经束粗、间质多、神经束多且运动与感觉神经束易分辨的部位。3 神经干移植：神经损伤修复时，如不能达到在无张力下缝合，应行神经移植修复缺损。4 神经束间移植：神经缺损进行神经移植时，采用神经束间移植，神经束的对合较神经干移植更为精确。,神经修复的方法,5 神经松解术：在神经遭受外来压迫、牵拉、缺血或注射药物等所致的损伤，神经干虽然没有断裂，外观上保持连续性完整，但此类神经损伤的病理变化差异很大，常需要进行神经松解术，目的是切除神经损伤外的瘢痕组织，将神经置于血循环良好的软组织基床上，改善神经的血液循环，促进其功能恢复。6 神经移位缝接术：多用于中、晚期神经损伤的修复，如臂丛神经撕脱伤
12、，采用膈神经或肋间神经移位修复肌皮神经或正中神经内侧头。,并发症防治,主要并发症：1 单纯运动功能丧失导致肌肉萎缩、肌力降低、关节挛缩 2 单纯感觉功能障碍导致感觉丧失、麻木、神经痛，还易导致骨性突起部位的压疮 3 自主神经的受损导致无汗、肢端皲裂、神经性疼痛。完全性周围神经损伤是周围神经损伤的最严重的程度，三方面的并发症都可能出现，同时，肢体活动的准确性降低，一旦皮肤破损愈合能力下降，会导致伤口长期不愈合。,周围神经损伤的康复,康复评定：1 特殊畸形观察2 运动评定3 感觉评定4 自主神经功能评定5 神经干叩击试验6 周围神经电生理学评定,常见的上肢周围神经卡压综合征,1 胸廓出口综合征2 肘管综合征3 腕管综合征4 腕尺管综合征,康复治疗,1 保持肢体的功能位2 被动运动3 温热疗法4 低频电疗5 增强肌力训练6 ADL训练7 按摩、推拿8 作业疗法,康复护理,1 护理目标2 常见护理问题及其措施,无风铃不响.,
