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1、职业环境与健康主讲教师：瞿建华南通大学公共卫生学院职业医学与环境毒理学教研室2008.04,为什么要学？（本章内容与同学们将来临床实践有何关系？）,2007年3月12日7时许，一批工人在拆除位于上海浦东南码头路200号的上海溶剂厂时，废弃设备中的氯气残留物泄漏，导致59人中毒。事发后，上海消防、安监部门迅速赶往现场处置，控制住了气体泄漏源头。吸入氯气的工人均被送往附近的上海浦南医院。如果你是负责现场处置和医疗抢救的医生，你该怎样处理？,学什么？请随我走进课堂,劳动 健康 良好 促进 不良 损害 职业病 职业性有害因素 职业性损害 工作有关疾病 职业性外伤,第1节 职业性有害因素与职业性损害,一
2、、职业性有害因素（occupational hazard）1.概念：不良劳动条件下存在的可能危害劳动者健康，影响劳动能力的各种因素。,2.分类：获得具体的认识,生产工艺过程,劳动条件,劳动过程,生产环境,职业性有害因素的主要来源,作业场所的环境因素,生产技术、机器设备、使用材料、工艺流程,劳动组织、生产设备布局、操作体位和方式，智/体比例,生产工艺过程中 化学性因素 生产性毒物 铅、汞、苯、农药等 生产性粉尘 矽尘、石棉尘等 物理性因素 异常气象条件 高温、高湿作业等 异常气压 潜水潜函作业、高原作业等 电离辐射 X射线、射线等 非电离辐射 紫外辐射、射频辐射等 噪声、振动 生物性因素 炭疽/
3、布氏杆菌、森林脑炎病毒、血吸虫、临床采集生物材料及实验室病原检测等,劳动过程中 劳动组织不合理 轮班、倒班作息制度不合理 劳动强度过大 长时间强体力劳动后的极度疲劳 生产定额不当 安排作业与生理状况不相适应,生产环境中 自然有害环境 野外矿山作业 气候炎热、通风不良、太阳辐射 人为有害因素 建筑设计缺陷或生产工艺不合理所致车间内污染 实际生产场所常常是多因素同时存在，产生联合作用.,现在，你对职业性有害因素有具体的认识了吗？,下面请继续跟我学习职业性损害的相关知识。,二、职业性损害 Occupational adverse effect 1.概念：作业者由于接触职业性有害因素所致的健康损害 2
4、.分类：职业病 occupational disease 职业性损害 工作有关疾病 work-related disease 职业性外伤 occupational trauma,3.职业性有害因素的致病模式,职业性有害因素,？,职业性损害,致病模式：职业有害因素 接触因素 作用条件 个体因素 职业性损害,接触者个体特征,#作用条件（发病影响因素）接触因素 接触机会（工种不同，接触有害因素种类/性质不同，发病不同）接触方式（进入途径不同，损害特点不同，发病也不同）接触强度（浓度不同，机体单位时间内吸收量不同，发病不同）接触时间（接触时间不同，体内总吸收量不同，发病不同）强度和接触时间是决定机体接
5、触水平的主要因素,个体因素 年龄、性别、遗传、患病、生活方式与习惯、卫生服务等 既往肝炎+肝脏毒物 肝病发病的影响 吸烟+呼吸道毒物 呼吸系统疾病的影响 个体危险因素(host risk factors)：所有可以增加职业有害因素致病机会和易感程度的因素 易感者或高危人群（vulnerable group）：具有致病危险因素的个体 联合作用,4.职业病 Occupational Disease 概念：劳动者在职业活动中由于接触职业性有害因素所直接引起的疾病。即当职业性危害因素作用于人体的强度和时间超过一定限度，造成的损害超出了机体的代偿能力，从而导致一系列的功能性或器质性的病理变化，出现相应的
6、临床症状和体征，影响劳动或生活能力。明确的因果关系 超过阈值 失代偿 广义职业病,范围（职业病名单）法定职业病：在立法意义上，职业病是有一定范围的。国家以法规的形式对职业病的范围作出明确的规定，这种国家规定的职业病称为法定职业病。各国的社会制度、经济和科技水平不同，或一个国家的不同时期，所规定的法定职业病范围不尽相同。,我国现行法定职业病名单：卫法监发2002108号 有10大类115种（略）法定职业病患者享受国家规定的职业病待遇（compensable disease）,职业病的发病特点 发病与病因的关系 病因明确 职业性有害因素 发生职业病，一定有职业性有害因素接触史 不接触职业性有害因素
7、，不会发生职业病 控制职业性有害因素接触，职业病发病也能得到控制 接触职业性有害因素，不一定就会发生职业病,发病与病因的关系 大多数病因可以检测和识别的，并且存在接触水平效应关系、接触水平反应关系 病因是客观存在的，可以检测和识别出来 病因接触水平与有害生物学效应指标间存在依存关系 病因接触水平与疾病发生概率间存在依存关系,发病规律 接触同一种职业性有害因素的人群中，常常有一定数量的同一种职业病发病病例。不同时间、地点和不同人群，如接触同一种职业性有害因素，常出现相同种类的职业病的流行（发病集丛/病例聚集），很少只出现个别病人。,发病规律 如能早期发现，早期诊断，早期治疗，预后较好。早期损害，
8、病变可逆，易修复。“三早”(发病预防)是预防职业病的有效措施 除职业性传染病外，仅治疗个体，无助于控制仍在接触有害因素的人群中的继续发病。控制发病的关键是整治有害作业环境，针对病因预防。,大多数职业病目前尚缺乏特效治疗，只能以对症治疗为主。要保护职业人群健康，开展第一、第二级预防是最重要的措施。职业病是完全可以预防的。职业病是通过生产活动，人为地接触职业性有害因素所引起的。杜绝或减少职业性有害因素接触即可预防职业病发病。,职业病诊断 诊断原则：收集准确可靠的资料，依据国家颁布的职业病诊断标准及相关规定，由具有职业卫生服务资质的机构，综合分析，集体诊断。掌握政策性，注意科学性。政策性：体现国家对
9、职工的关心，关系到国家、集体和个人三者利益，应当防止误诊、漏诊和冒诊，既要避免国家和集体利益遭受损失，也要避免挫伤工人生产积极性。,科学性：必须严格执行国家颁布的职业病诊断标准，准确诊断。同时强调综合分析各种资料，由具有资质的诊断小组集体作出诊断，避免资料缺陷和个人偏差。诊断结果是临床医师处理职业病的依据。,诊断依据,职业史,现场劳动卫生学调查,临床资料,实验室 检查,诊断依据：职业史 是诊断职业病的前提条件。主要了解：工人所在车间/工种/岗位、接触有害因素种类、时间（包括每天实际接触时间和长期的接触工龄）/强度（浓度）/接触总量、接触方式、工程防护措施及其控制效果、个人防护用品及其使用情况等
10、。同工种其他人员患病情况。收集职业有害因素接触史，是为支持诊断而搜集证据。,现场劳动卫生学调查 进一步获得支持诊断的佐证。深入作业现场，了解生产工艺流程、操作方法、环境卫生条件、防护措施及其使用效果等。查阅既往有害因素监测资料 或现场采集/测定职业性有害因素水平,临床资料 从病史和临床表现方面寻找职业病发病规律 病史 了解接触和发病的时间先后关系 接触职业性有害因素，经过一定的潜伏期，导 致发病，并逐渐加重，这种时序规律是疾病 发生因果联系特征之一 接触在先，发病在后，间隔一定潜伏期 如果疾病表现与危害接触在同一时点上，则很难说明其间的因果关系,临床表现 病人所表现的症状和体征是否符合作业现场
11、存在的职业性有害因素所引起的特定职业病的特征两者相符，支持诊断但要注意早期病例和不典型病例,实验室检查 进一步收集证据#生物材料(血、尿、呼出气等)检查 寻找接触证据毒物、代谢产物含量检查 寻找引起的有害效应证据 生理指标测定（白细胞、血小板等变化）生化测定（酶活性改变/加合物形成等）#特定损害的器械检查 神经传导速度、肺活量、X线胸片、听力测定等 白指实验,寻找的证据越多，特异度越高（针对性越强），越能支持职业病的诊断 鉴别诊断 与具有相同疾病表现的非职业性疾病相鉴别,诊断的其它要求 1)诊断机构 由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担 2)集体诊断 三人以上职业卫生医师集体诊
12、断 3)推定诊断 没有证据否定职业危害因素与病人临床表现之间的必然因果关系的，在排除其它致病因素并进行综合分析后，应当诊断为职业病,4)诊断举证 用人单位和有关机构应当按照诊断机构的要求，如 实提供必要的资料 5)诊断复查 确诊的职业病患者，用人单位应当按照职业病诊断书上注明的复查时间安排复查 6)诊断证明书 由参加诊断的医师共同签署，并经职业病诊断机构 审查盖章 7)诊断要求 科学、公正、公平、公开、及时、便民,职业病处理原则 治疗确诊者 随访可疑者（观察对象）报告*急性职业病由最初接诊的医疗卫生机构在24小 时内向患者单位所在地卫生监督机构报告。凡有1例死亡或同时发生3名以上急性中毒以及
13、发生1名职业性炭疽时，接诊医疗机构应立即 电话报告患者单位所在地的卫生监督机构并及 时发出报告卡。*慢性职业病由各级职业病诊断机构在15天内报 告患者单位所在地卫生监督机构。,鉴定职业病鉴定、职业病致残程度鉴定(GB/T16180)安置根据有害因素性质和危害特点决定 边工作边治疗（暂不调离）治愈后即重返岗位 治愈后短期内不接触，再接触 永久调离，力所能及工作、全休等 职业病待遇,5.工作有关疾病 Work-related Disease 概念：工作有关疾病也叫职业性多发病。包含3层意思：职业性有害因素是工作有关疾病发生发展的诸多因素之一，且不是其唯一的和直接的病因。不良生活习惯 工作 既往疾病
14、 有关 遗传因素 疾病 职业性有害因素 病因 精神压力,职业性有害因素影响了健康，使潜在的疾病显露或加重已患疾病的病情，表现为接触人群中某些常见病的发病率增高或病情加重。由职业有害因素 所增加的发病率,停止接触职业性有害因素或改善作业条件，可使工作有关疾病得到控制或缓解，但不能全部消除 工作有关疾病不属于法定职业病范围,举例：矿工消化性溃疡 建筑工腰背痛 高温消化道疾病 接尘作业呼吸道疾病 歌唱家声带结节 高温作业、噪声作业高血压 教师、交通警察静脉曲张等 疾病谱不同 职业病（特定疾病）工作有关疾病（常见病）,6.职业性外伤 Occupational injuries 概念：作业者在生产劳动过
15、程中因操作失误、违反操作规程、或防护措施不当而发生的突发性意外伤害事件 常见原因：意外停电停水；防护设备缺乏或不全；劳动组织不合理或生产管理不善；操作不当；个人患病或精神因素，文化程度不能适合工作需要等,后果：危害严重 巨大财产损失火灾、爆炸、工程垮塌等 严重健康损害群体性伤残、死亡、缺勤 环境污染,采取综合预防措施，防治职业危害 法律措施 综合措施 组织措施（系统工程）技术措施 卫生保健措施 其它,三、职业危害的防制,一、法律措施,1.立法,职业病防治法律体系,中华人民共和国职业病防治法,使用有毒物品作业场所劳动保护条例,放射性同位素与射线装置放射防护条例,职业卫生配套规章：职业病分类目录职
16、业病诊断与鉴定管理建设项目职业病危害分类管理职业卫生技术服务机构管理职业病危害事故调查处理职业卫生监督程序,尘肺病防治条例,放射卫生配套规章：放射工作卫生防护管理防护器材、含放射性产品管理放射事故管理放射工作人员健康管理核设施放射卫生防护管理,规范用人单位,规范执法行为,规范技术服务,标准与技术规范,职业病防治法配套规章,职业病危害分类危害项目申报职业病危害因素职业病目录作业场所管理作业管理,健康监护职业病诊断鉴定技术服务机构职业危害评价职业卫生监测,职业卫生标准工业企业设计接触限值诊断标准检验方法放射卫生防护听力保护规范,事故处理监督程序处罚办法,职业病防治法配套规章框架,现已发布的配套规章
17、和文件,国家职业卫生标准管理办法（卫生部令20号）职业病危害项目申报管理办法（卫生部令21号）建设项目职业病危害分类管理办法（卫生部令22号）职业健康监护管理办法（卫生部令23号）职业病诊断与鉴定管理办法（卫生部令24号）职业病危害事故调查处理办法（卫生部令25号）职业卫生技术服务机构管理办法（卫生部31号令）职业病危害因素分类目录（卫法监发2002 63号文）建设项目职业病危害评价规范（2002 63号文）职业病目录（卫生部、劳动保障部 卫法监发2002 108号文）高毒物品目录（卫法监发2003 142号）,2.执法 预防性卫生监督 以职业卫生法规为依据，运用预防医学和相关学科技术，对厂矿
18、企业新建、改建、扩建和续建的建设项目中劳动卫生防护设施是否与主体工程同时设计、同时施工、同时投产所进行的卫生监督，保证投产后的劳动环境符合工业企业设计卫生标准的要求，保护劳动者的身心健康,内容 审核职业病危害预评价报告 对职业病危害严重的建设项目的防护设施进行审查 监督建设项目的防护设施与主体工程同时设计、同时 施工、同时投入生产和使用 监督建设单位进行防护设施职业病危害控制效果评价,经常性卫生监督 卫生行政部门依据职业卫生法规，运用现代预防医学和相关学科的知识和技术，对现有用人单位生产过程、劳动过程、生产环境的卫生条件实施监督检查，并对查出的劳动卫生问题作出相应的处理 定期或不定期地对现有企
19、业生产环境中有毒物质浓度进行监测，测定结果与相应卫生标准比较，做出合理评价，提出整改和处理意见 监测结果反馈给企业，企业应及时发现和查明造成污染的原因、程度和变化规律，采取有效措施降低毒物浓度，使其控制在职业卫生标准值以下（预防性/经常性）卫生监督的依据都是职业卫生标准,3.职业卫生标准/职业接触限值 概念：以保护劳动者健康为目的，对劳动条件各个方面的卫生要求作出技术规定 是劳动者职业活动过程中长期反复接触对机体不引起急性或慢性有害影响的职业性有害因素的容许接触水平 种类：工作场所有害因素职业接触限值（GBZ2-2002）体力劳动负荷限量，生产环境气象条件，工业噪声、振动，高频电磁场与微波，作
20、业场所空气中的毒物、粉尘容许浓度等,标准体系(以作业场所空气中化学物为例)美国AGCIH：阈限值（threshold limit value，TLV）时间加权平均阈限值(threshold limit value-time weighted average,TLV-TWA)指每日工作8小时或每周工作40小时，时间加权平均后不得超过的接触浓度限值 在此情况下工作几乎全部作业者不至产生有害效应 TWA=CiTi/Ti,短时间接触阈限值(threshold limit value-short time exposure limit，TLV-STEL)指在一个工作日内的任何时间均不得超过的15分钟时间
21、加权平均接触阈限值。这样的接触每天不得超过4次，且前后两次接触之间至少要间隔60分钟。同时，当日的时间加权平均接触阈限值也不得超过 上限值(threshold limit value-ceiling，TLV-C)指任何瞬时都不得超过的最高浓度,我国：最高容许浓度(maximum allowable concentration,MAC)指作业场所空气中任何一次有代表性的采样均不得超过的浓度限值 时间加权平均容许浓度(permissible exposure concentration-time-weighted average，PEC-TWA)=TLV-TWA 短时间接触容许浓度(permiss
22、ible exposure concentration-short-time exposure limit，PEC-STEL)=TLV-STEL,其它：(略)容许接触水平(permissible exposure level，PEL)OSHA 容许浓度 日本 技术参考浓度 德国 保证健康的职业接触限值 WHO,二、组织措施,组织机构 领导牵头 制定规划 人员/经费/设备等落实 建立规章 行政监督管理 安全操作规程 卫生制度 宣传教育 领导 经济效益与职工安全卫生协同发展 职工 知情权（职业危害、健康影响、防护对策）职业危害防治成为工人的自觉行动和责任行为 培训 普及急救知识，加强自救/互救和防
23、毒面具使用培训,三、技术措施,四、卫生保健措施,1.健康监护(health surveillance)概念 以预防为目的，通过开展各种检查，获得职业人群的健康状况资料，并通过对该资料的分析评价，来发现接触职业性有害因素所致的早期健康损害及其程度，以指导针对重点人群，采取有效措施，控制职业危害的发生和发展,内容 职业健康检查 上岗前健康检查(pre-placement medical examination)定期健康检查(periodical medical examination)其它检查 换岗/特殊作业/事故后/长病休复工前/退休前/脱尘检查/入暑前体检 职业健康监护档案的建立与管理 档案建
24、立 健康状况分析等,职业健康检查 上岗前健康检查 概念 对即将从事某种职业的人员进行劳动前健康检查 目的 掌握其就业前的基础健康状况 发现并剔除职业禁忌证 内容 全面体检或针对性,职业禁忌证（occupational contraindication）指致人不适合从事某种作业的疾病或解剖、生理状态，即在此种状态下如接触某种职业性有害因素，可导致原有病情加重，或诱发某些疾病，或增加对某些职业性有害因素的易感性，甚至有时还可以影响子代健康,定期健康检查 概念 按一定时间间隔对已接触某种职业性危害因素的职业人群进行常规及某些特殊项目的健康检查 目的 及时发现职业性有害因素的早期征象尽早处理 筛检出高
25、危人群重点监护 时间间隔 根据有害因素性质和危害程度、工人接触水平及生产环境是否存在其它有害因素而定 1年/24年/半年等,内容 针对有害因素可能损害的器官或系统进行重点检查 临床体检+实验室检查指标 铅作业 FEP/ZPP/ALA/ALAD/UCP/Hb/NCV/苯作业 WBC/PLT/RBC 苯胺作业 MetHb/Heinz body/溶血 有机磷作业 ChE/毒蕈碱样症状/烟碱样症状/矽尘作业 X线胸片、肺活量 噪声 高频听力检查 振动 白指试验,职业健康监护档案 内容：职业史(危害接触史)/相应作业场所危害因素监测结果 历年职业健康检查结果及处理情况/职业病诊疗情况等 就业前健康基础资
26、料、既往病史、家族史(遗传病史)个人嗜好及卫生习惯等,目的：健康状况分析 通过分析，可以发现整个人群中突出的健康危害问题及其分布特点；或连续、动态观察个体的健康状况变化推断(识别)相应的作业现场中存在特定职业有害因素进而指导重点预防 发病率(检出率、受检率)患病率 疾病构成比 平均发病工龄 病死率 病伤缺勤率,2.个体防护 尘毒个体防护 在设备防护和通风措施不够完善，特别是在事故抢修或进入设备内检修时尤为重要 个体防护用具主要有防毒面具、防护服装及防护油膏等 防尘口罩、防尘安全帽、送风头盔、送风口罩等,高温作业个体防护 白帆布工作服 耐热、导热系数小而透气性能好 喷金(铜)隔热面罩、铝膜布隔热冷风衣等 隔热防辐射 工作帽、防护眼镜、面罩、手套、鞋盖、护腿等 噪声危害个体防护 佩戴耳塞、耳罩（佩戴不舒服和工作中带来不便）,职业危害预防与控制工作是一项系统工程，只有抓住重点，多方努力，密切配合，共同协作，才能有效保护职工健康,
