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1、常见肿瘤治疗药及肿瘤辅助药的应用,肿瘤治疗药的种类,细胞毒类药物（化疗药物）激素类药物靶向药物,肿瘤治疗药细胞毒药物,作用机制：通过抑制或阻止肿瘤细胞生长繁殖的不同环节，从而抑制或杀死肿瘤细胞,肿瘤治疗药细胞毒药物,起效原理：增殖旺盛的细胞对于化疗的敏感性高于增殖缓慢的细胞，幼稚细胞对化疗的敏感性高于成熟细胞。癌细胞是身体的增殖旺盛细胞，而且含有幼稚细胞很多，而身体的其他细胞则多数是成熟细胞。因此癌细胞是身体内的化疗敏感组织，易于被化疗药物杀死。,肿瘤治疗药细胞毒药物,副反应原理：人体细胞也存在代谢和更新，因而也会被化疗药物损伤而出现各种副反应，尤其骨髓细胞和胃肠道的上皮细胞等在正常人体内增殖
2、旺盛的细胞更易被损伤而成为最常见的副反应。,细胞毒药物的分类,一、根据药物的来源和化学结构分类：1、烷化剂：氮芥、环磷酰胺等2、抗代谢药：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、吉西他滨等3、抗肿瘤抗生素：阿霉素、博来霉素等4、植物类：长春碱、紫杉类、伊立替康等5、铂类：顺铂、奥沙利铂等6、杂类：左旋门冬酰胺酶等,细胞毒药物的分类,二、作用于细胞周期内时期的不同分类：1、细胞周期特异性药物：代谢类及植物类药物等2、细胞周期非特异性药物：烷化剂、铂类及抗肿瘤抗生素类等,细胞毒药物的用法,一、给药途径：1）口服2）静脉注射或静脉滴注3）肌肉注射4）腔内注射5）鞘内注射6）动脉注射,细胞毒药物的用法,二、用量 剂量应个
3、体化，应根据体表面积以及治疗规范决定具体用量。体表面积（m2）=0.0061身高（cm）+0.0128体重(kg)-0.1529 或体表面积（m2）=（身高cm+体重kg）/100-0.6,常用细胞毒药物的用法,一、烷化剂环磷酰胺：,常用于恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、乳腺癌、各种肉瘤等注意事项：用NS化，不能用注射用水化；其代谢产物对尿路有刺激性，应用时应鼓励患者多饮水，大剂量应用时应水化、利尿，同时给予尿路保护剂美司钠。,二、烷化剂异环磷酰胺：,常用于骨和软组织肿瘤、头颈部癌、子宫颈癌等注意事项：其代谢产物对尿路有刺激性，应用时应鼓励患者多饮水，大剂量应用时应水化、利尿，同时给予尿路保护剂美司
4、钠。其水溶液不稳定，须现配现用。,三、抗代谢类异环磷酰胺,常用于各种急性白血病、恶性淋巴瘤、乳腺癌、软组织肉瘤等注意事项：肝功能损害较常见，长期口服可致肝细胞坏死大剂量氨蝶呤疗法需住院监测血药浓度、充分水化并准备好解救药亚叶酸钙，禁用于肾病或肾功能异常患者,四、抗代谢类氟尿嘧啶,常用于消化道肿瘤、乳腺癌、胆道系统肿瘤、胰腺癌、卵巢癌等注意事项静脉滴注疗效较好，静脉持续滴注疗效更佳少部分二氢嘧啶还原酶先天性缺乏患者可出现粒缺、严重腹泻、黏膜炎等严重副反应。,五、抗代谢类培美曲塞,常用于非鳞癌非小细胞肺癌注意事项：服用前需先口服一周叶酸片400ug/日并持续服用至末次用药后21天需每三周补充维生素
5、B12一次给药前后口服地塞米松减少皮疹发生率,五、抗代谢类吉西他滨：,常用于非小细胞肺癌、胰腺癌、胆管癌、卵巢癌、乳腺癌等注意事项：放疗的同时给予1000mg/m2的吉西他滨可导致严重的肺或食管病变，如果要与放射治疗连续给予，间隔至少4周。部分患者可出现严重血小板减少,六、抗肿瘤抗生素类多柔比星,常用于骨和软组织肉瘤、淋巴瘤、乳腺癌、胃癌等。注意事项：脱发和骨髓抑制副反应较常见主要不良反应为心脏毒性累积总剂量不宜超过550 mg/m2。,七、抗肿瘤植物药长春新碱：,常用于白血病、淋巴瘤、睾丸肿瘤、乳腺癌、卵巢癌等注意事项：最主要不良反应为神经毒性作用，以周围神经病变为多见，有时可见颅神经麻痹、
6、麻痹性肠梗阻甚至大小便失禁局部刺激较强，反复注药可致血栓性静脉炎,八、抗肿瘤植物药长春瑞滨,常用于非小细胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤等注意事项：骨髓抑制较明显神经系统毒性常见，易出现肠麻痹而致便秘少数患者注药后数分钟或数小时可引起呼吸困难或支气管痉挛,九、抗肿瘤植物药紫杉醇,抗瘤谱广，可用于乳腺癌、肺癌、食管癌、胃癌、肠癌、头颈部癌、鳞癌、宫颈癌、卵巢癌等多种肿瘤。注意事项：易发生过敏反应，治疗前应用地塞米松、苯海拉明和H2受体拮抗剂进行预处理；紫杉醇静滴3h以上。滴注时采用非聚氯乙烯的输液瓶和输液器；骨髓抑制常见，易脱发，部分有神经毒性。,十、抗肿瘤植物药依托泊苷：,常用于肺癌、生殖细胞肿
7、瘤、淋巴瘤、卵巢癌等；注意事项：用NS化，不能用GS化，浓度125mg/500ml，只能静滴，不能静推，滴注时间30分，否则易引起低血压，喉痉挛等过敏反应。骨髓抑制较常见,十一、抗肿瘤植物药伊立替康,常用于肠癌、胃癌、小细胞肺癌等注意事项：可有迟发型腹泻，使用前应予易蒙停备用；粒细胞减少常见；部分用药24h内发生急性胆碱能综合征，可予阿托品治疗和预防。,十二、铂类奥沙利铂,可用于胃肠癌、食管癌、肝癌、淋巴瘤、乳腺癌等；注意事项：只能用5%GS化，使用前后需用5%GS冲洗通道。不要使用含铝的材料（会降解），不要与盐溶液或任何含氯的盐溶液混合。周围神经毒性较常见，但一般可逆部分患者可出现过敏,十三
8、、铂类顺铂,抗瘤谱广，可于肺癌、消化道肿瘤、膀胱癌、卵巢癌、睾丸癌、宫颈癌、乳腺癌、头颈部癌、骨肉瘤等。注意事项：用NS300-500ml化，不能用5%GS、NaHCO3化。静滴时应避光。肾毒性较常见，大剂量时需水化；消化道反应常见，可有耳毒性，总剂量超过300mg/m2时，可出现神经毒性。,十四、铂类卡铂,可用于卵巢癌、肺癌、头颈部癌、子宫颈癌等多种肿瘤。注意事项：溶于等渗葡萄糖溶液中；应根据肌酐清除率计算用量；本品不能接触含铝的针头或其他器械，因为铝与本品会产生沉淀反应或/和降低效价。骨髓抑制常见，部分可出现严重血小板减少,胃癌姑息化疗方案,多选两药联合方案有时可选择单药三药联合一般少用常
9、用药物：氟尿嘧啶、替吉奥、卡培他滨、顺铂、奥沙利铂、紫杉醇、多西他赛、伊立替康、阿霉素或表阿霉素等,肠癌辅助化疗方案,FOLFOX6方案奥沙利铂+氟尿嘧啶维持两周方案或XELOX方案奥沙利铂+卡培他滨,肠癌姑息化疗方案,FOLFOX6方案奥沙利铂+氟尿嘧啶维持 两周方案XELOX方案奥沙利铂+卡培他滨 三周方案FOLFIRI方案伊立替康+氟尿嘧啶维持 两周方案,非小细胞肺癌(非鳞癌),首选化疗方案培美曲塞+顺铂或卡铂,非小细胞肺癌(鳞癌),吉西他滨+顺铂（或卡铂）紫杉醇+顺铂（或卡铂）长春瑞滨+顺铂（或卡铂）多西他赛+顺铂（或卡铂）依托泊苷+顺铂（或卡铂）,肿瘤治疗药激素类药物,激素是一类对机
10、体起调节作用的内源性化学物质，其体内水平与许多肿瘤的发生和发展有密切的关系。,肿瘤治疗药激素类药物,作用机制：主要通过调节激素的平衡来抑制一些与激素水平相关的肿瘤的生长，是治疗部分肿瘤的一种重要方法，相对细胞毒药物副反应相对较小，但也有各种不良反应，需加以合理应用。,激素类药物,他莫西芬（三苯氧胺）：用于ER和（或）PR阳性的绝经前乳腺癌来曲唑、依西美坦、阿那曲唑用于ER和（或）PR阳性的绝经后乳腺癌,激素类药物,甲地孕酮、甲羟孕酮用于晚期乳腺癌或卵巢癌的内分泌治疗戈舍瑞林（诺雷德）用于绝经前乳腺癌患者的药物性卵巢去势治疗,激素类药物,氟他胺用于需要进行全雄激素阻断治疗的前列腺癌患者比卡鲁胺（
11、康士得）用于需要进行全雄激素阻断治疗的前列腺癌患者,肿瘤治疗药靶向治疗,靶向治疗，是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段）的进行干预的药物。,肿瘤治疗药靶向治疗,作用机制：药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞。,肿瘤治疗药靶向治疗,优点：作用于靶点，选择性高，副反应小；缺点 并非所有的肿瘤都能找到靶点，同一肿瘤也并非只有单一的靶点；且多数药物价格昂贵。,目前常用靶向治疗药物,利妥昔单抗（美罗华）：用于CD20阳性的B细胞淋巴瘤曲妥珠单抗（赫赛汀）用于HER-2阳
12、性的乳腺癌患者,目前常用靶向治疗药物,吉非替尼（易瑞沙）用于有EGFR突变的非小细肺癌厄洛替尼（特罗凯）用于有EGFR突变的非小细肺癌,目前常用靶向治疗药物,贝伐珠单抗（阿伐斯汀）可用于晚期肠癌、非小细胞肺癌非鳞癌、乳腺癌等西妥昔单抗（爱必妥）主要用于Kras基因野生型的晚期肠癌患者,目前常用靶向治疗药物,索拉菲尼用于原发性肝癌、部分肾癌患者伊马替尼（格列卫）用于胃肠间质瘤,胃癌辅助化疗方案,目前标准方案：XELOX 方案：奥沙利铂+希罗达亦可考虑：替吉奥单药,肿瘤辅助治疗药物,肿瘤辅助治疗药物,是在治疗肿瘤过程中为减轻放化疗所致各种副反应，提高患者耐受性应用的一类药物。,放化疗常见的不良反应
13、,胃肠道反应骨髓抑制心、肺毒性肝、肾功能损害神经毒性泌尿生殖系统毒性皮肤粘膜损害局部刺激、静脉炎过敏及其它的不良反应,不良反应的影响,长期或暂时影响病人的生活质量限制化疗的剂量和疗程影响疗效严重者可危及生命,合理地使用一些辅助用药，可以尽可能地提高放化疗安全性，减轻放化疗的不良反应，并提高肿瘤患者的生活质量。,一、止吐药物,预期性呕吐Anticipatory,急性呕吐Acute,迟发性呕吐 Delayed,具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天,CINV类型,化疗,24小时,突破性呕吐,难治性呕吐,解救性止吐,预防性止吐,治疗失败,治疗失败,阿霉素类,一 化疗后呕吐分型,止吐药
14、物类型,1.多巴胺受体阻滞剂：甲氧氯普胺，多潘立酮2.丁酰苯类：氟哌啶3.酚噻嗪类：异丙嗪、氯丙嗪、奋乃静4.苯二氮卓类：地西泮等,止吐药物类型,5.肾上腺皮质激素：地塞米松等 6.抗组胺药（苯海拉明）7.5HT3受体拮抗剂：恩丹西酮，格拉司琼，托烷司琼，帕洛诺司琼（化疗前用）8.NK-1受体拮抗剂：阿瑞吡坦,对肿瘤治疗药物呕吐风险分级,止吐治疗原则,对轻、中度致吐药和分段放疗，单药使用已足够对重度致吐或TBI，需联合使用止吐药物联合用药时考虑不同作用方式的药物选择止吐药物时应考虑病人的年龄及对此药物的接受能力止吐药物应在化、放疗前合适时间预防性使用5-HT3受体拮抗剂对迟发性呕吐(DV)也有
15、效，DV对病人影响较小，不需专门考虑,5-HT3 受体拮抗剂目前化疗止吐治疗 重要药物,化疗,肠细胞受损伤,5HT释放,肝门静脉,（5HT3受体）迷走神经,（5HT3受体）CTZ,呕吐中枢,呕吐,外周,中枢,X,X,5-HT3受体拮抗剂的作用位点,5-HT3受体拮抗剂,第一代：昂旦司琼 格拉司琼 托烷司琼 阿扎司琼第二代：帕洛诺司琼（目前最有效的治疗延迟性呕吐的药物）,5-HT3受体拮抗剂对急性呕吐和迟发性呕吐的疗效,急性呕吐 迟发性呕吐有效率(%)8090 50,第二代5-HT3受体拮抗剂由于作用持续时间长，对迟发性呕吐效果较好,二、缓解骨髓抑制药物,缓解骨髓抑制药物,一、升白细胞药物：粒细
16、胞集落刺激因子 G-CSF：如惠尔血、洁欣等 粒巨噬细胞集落刺激因子 GM-CSF：如特尔立等 由于更新周期不同，以前两种减轻骨髓抑制药物运用较多,G-CSF、GM-CSF作用,特异性的作用于粒细胞巨噬细胞的前驱细胞(CFU-GM)促进其增殖分化，增加中性粒细胞的数量作用于成熟的中性粒细胞，促进其从骨髓向外周释放增强中性粒细胞的游走、吞噬和杀菌功能GM-CSF还有增强嗜酸性粒细胞的吞噬能力,G-CSF、GM-CSF临床应用,预防常规剂量化疗所致的中性粒细胞减少为一级预防，对于初次化疗者不应作为常规给药。经历过化疗而致的发热中性粒细胞减少为了不减少化疗药物的剂量及延期化疗 预防性的应用为二级预防
17、。治疗常规剂量化疗所致的中性粒细胞减少，尤其合并发热者可减少严重感染、败血症、休克、多脏器功能衰竭的并发症,G-CSF、GM-CSF的临床应用,增加药物剂量和/或缩短化疗间隔时间提高剂量强度。骨髓(外周血细胞)移植，移植后骨髓造血功能的恢复，移植前的动员。髓性恶性肿瘤的辅助治疗，急性髓性白血病的诱导治疗后及MDS但不宜长期使用。,G-CSF、GM-CSF不良反应,骨痛 发生率1539%，与剂量相关。发热、乏力、头痛、肌肉痛、皮疹、注射局部疼痛。罕见副作用：低血压、恶心、腹泻、水肿、过敏、毛细血管渗漏综合症、呼吸困难。,G-CSF、GM-CSF的用法,推荐剂量：2.55g/kg/d 皮下或静脉注
18、射用药时间：化疗结束后2472小时开始应用，持续用致中性粒细胞最低点过后或白细胞计数10 x 109为止。G-CSF、GM-CSF不能与化放疗同时应用。,缓解骨髓抑制药物,二、升血小板药物促血小扳生长素(TPO)白细胞介素11（IL-11）GM-CSF,促血小板生长素(TPO),作用机制:影响巨核细胞的增殖和成熟并释放血小板进入血液，是循环中调节血小板水平的主要生理因子。刺激造血前体细胞，导致它们增殖和分化为巨核细胞集落。,促血小板生长素(TPO),不良反应：偶有发热、寒战、全身不适、肌肉关节酸痛、头痛头晕、血压升高等（均低于2%），一般不需处理，多可自行恢复。个别患者症状明显时可对症处理。,
19、促血小板生长素(TPO),用法：使用应于化疗给药结束后624小时皮下注射本品，剂量为300U/Kg，每日一次；用药过程中待血小板计数恢复至10010 9/L以上，或血小板计数绝对值升高超过50109/L时即应停用。,白介素-11,作用机制：刺激原始造血干细胞生长促进巨噬细胞前体细胞的分化成熟缓解骨髓抑制血小板减少，促进血小板计数恢复,白介素-11,不良反应：水钠潴留：周围水肿、严重可有胸水、腹水、心包积液，水钠潴留可致血红蛋白、血色素下降心血管：心率不齐、心动过速、房颤注射局部：红肿、疼痛其它：乏力、皮疹、厌食、过敏,白介素-11,用法：应于化疗24小时后，皮下注射、2550 g/kg/d，每
20、日1次，直到血小板最低点过后或达100*109/l,缓解骨髓抑制药物,三、升红细胞药物 促红细胞生成素（EPO）,促红细胞生成素（EPO）,由于红细胞更新周期较长，出现骨髓抑制反应较慢，且有研究显示EPO可能对肿瘤本身有一定刺激作用，故目前一般少用，仅在部分晚期肿瘤需要缓解症状减少输血次数时使用。,药物解毒剂,美 斯 钠(Mesna),环磷酰胺（CTX）、异环磷酰胺（IFO）对尿路、膀胱等有明显刺激作用，可予尿路保护剂美斯钠减轻毒性反应,美斯钠,药理作用：血浆中氧化 Mesna DimesnaMesna、Dimesna具有很强的亲水性，尿路中浓度高 游离 Mesna 磺酸基团 结合 结合丙烯醛
21、 4-羟基-Oxazaphophorine代谢物磷酸异恶唑代谢物的解毒剂,美斯钠,用法：与IFO联合应用：分别在IFO用药的0,4,8小时静脉推注IFO剂量的20%。若IFO持续输注，IFO前静推20%，余40%持续输注到IFO结束1224小时间与HD-CTX(1.03.0g/m2)联合应用：Mesna总剂量为CTX的40%，分别在CTX前、后3,6,9小时静脉推注既往有CTX出血性膀胱炎史或盆腔接受过放疗患者,亚 叶 酸 钙(CF),CF对氟尿嘧啶具有增效作用，对甲氨蝶呤有解毒作用,CF对5-FU的生化调节,DNA合成：在胸苷酸合成酶(TMPS)作用下 脱氧核苷酸 胸苷酸(duMP)接受四氢
22、叶酸甲基化5-FU细胞毒作用：体内 抑制 5-FU 氟脲嘧啶脱氧核苷酸 TMPS(5-FduMP)CF生化调节：CF+duMP+TMPS(三联复合物),CF对HD-MTX的解救作用,DNA合成：二氢叶酸还原酶 二氢叶酸 四氢叶酸 DNA合成MTX细胞毒作用：竞争结合 MTX 二氢叶酸还原酶CF解救作用：四氢叶酸还原酶 拮抗 CF 四氢叶酸 MTX,CF临床应用,与5-FU合用提高疗效：胃癌、结直肠癌RR可提高510%HD-MTX解救治疗：预防HD-MTX引起的严重不良反应(骨髓抑制、严重的粘膜炎、肾功能衰竭、消化道反应、肝功能损害。,CF 解救,HD-MTX：使MTX进入细胞浓度达10-5(正常100倍，一般为25g/m2)可到达血供差的实体瘤，并可通过血脑、血睾、血眼屏障。解救时间：MTX后218小时解救剂量和方法：CF 612mg/m2 im(iv,po)q36h 持续72h(或监测MTX血浓度10-7)，同时水化、碱化尿液。毒性大，血浓度高者可持续解救57天。,THANK YOU,
