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1、肿瘤病员血管选择 淋巴瘤 曹丹,静脉输液技术的发展经历近500年的曲折历程20世纪逐渐形成一套完整体系成为最常用最直接有效的临床治疗手段之一,知识点：,1、血管分类及静脉血管解剖结构（了解）2、输液治疗的静脉（熟悉）3、输液通路和工具的选择（熟悉）4、静脉输液的评估（掌握）5、头皮钢针、留置针的管理及维护（掌握）,血管的分类,组织学血管分为动脉、静脉、毛细血管管径大小：大静脉 中静脉 小静脉 微静脉,血管的分类,外膜为血管最外的一层弹性纤维及疏松组织构成包含血管，提供静脉自身营养穿透这一层时持针者的指端 会感觉到轻微的反弹,内膜最里层 光滑单层弹性内皮细胞组成 分泌肝素和前列腺素抗凝作用 光滑
2、内膜下层是粗糙表面，对这层 基底细胞的破坏易促使静脉血栓形成 或发生静脉炎 形成静脉瓣,中膜中层 由肌肉与弹性组织组成 神经纤维控制血管舒张、收缩 维持静脉张力，随血压增高和 降低而扩展和塌陷穿刺时感觉疼痛,输液治疗的静脉,上肢静脉指端静脉手背静脉前臂头静脉贵要静脉肘正中静脉,输液治疗的静脉,血管的选择-指端静脉在其它静脉无法穿刺的情况下，可选用此部位静脉 仅适用于短期治疗容易渗漏，故仅可输入等渗性无刺激性药液导管应被恰当支撑和固定（指托、手托）如果手背静脉近期被穿刺过，应放弃使用指端静脉建议使用规格：24G留置针或5-7号头皮针,输液治疗的静脉,血管的选择手背静脉可作为首选静脉进行穿刺应考虑
3、穿刺点的位置和导管长度，使导管尖端尽量避开 腕关节导管尖端如果接近腕关节应使用托手板年纪较大的病人，因皮肤的松弛和疏松的皮下组织不利 于导管的固定建议使用规格：22-24G,输液治疗的静脉,血管的选择前臂头静脉肘窝以下为最佳留置针输液通路，因为前臂骨骼如同天 然夹板,但穿刺时静脉易滚动建议使用规格：18-24G肘窝以上为PICC输液通路，此处的大静脉可稀释高渗和 刺激性药液，输液速度快,输液治疗的静脉,血管的选择贵要静脉自手背的尺侧，向上从手背转至前臂掌面的尺侧，与前 臂内侧皮神经伴行，至肘窝处接受肘正中静脉，沿肱二 头肌内侧向上，在上臂中下1/3处穿过固有筋膜汇入肱静 脉或与肱静脉伴行直接汇
4、入腋静脉多用于静脉取血用于置入PICC，首选静脉,输液治疗的静脉,血管的选择肘正中静脉头静脉与贵要静脉的交通支一般用于临时或短期输液多用于静脉取血用于置入PICC,临床常用留置针,中心静脉输液工具-1,中心静脉输液工具-2,几种静脉穿刺方法的适应症与禁忌症比较,静脉输液的评估,（一）治疗方案的评估 输液目的：补充水、电解质；输入药物、营养液、脱水剂 输液疗程：与病种有关 输液速度：与药物性质、年龄及心肺功能 状况有关 药液性质:pH值、渗透压,静脉输液的评估,PH值：血管内膜刺激小 pH4.1内膜改变明显 pH8.0内膜粗糙，血栓形成渗透压：240-340 mOsm/L，等渗为285 mOsm
5、/L；渗透压越高，静脉刺激越大，渗透压600mOsm/L的药物可在24h内造成化学性静脉炎,常见肿瘤化疗药物PH值,常见药物渗透压,静脉输液的评估,（二）病人情况的评估 年龄：小儿、年老者血管条件差 性别：男性血管较女性血管穿刺成功率高 病程：病程长者血管穿刺难度大 活动与配合：能控制活动和主动配合者，穿 刺成功率高,静脉输液的评估,（三)穿刺部位的评估皮肤状况：有完整、弹性的皮肤支持 静脉能见度：好 静脉弹性：好、易于触及、不易滑动、血管 充盈良好 静脉瓣：一般不选择下肢穿刺输液 静脉直径、长短：选择粗大、走向直、避开 关节的静脉穿刺输液 穿刺难易度：血管粗大、走向直、皮肤弹性 好、血管充盈
6、的血管容易穿刺,静脉输液的评估,（四）穿刺工具的评估穿刺工具类型：普通钢针、浅静脉留置针、中心静脉导管 穿刺导管材料：对机体刺激性小、导管柔软 方便使用和固定 穿刺导管型号：18G、20G、22G、24G,静脉输液的评估,（五）操作者（护士）的评估 知识水平 操作能力 后续管理（告知、封管、拔针）,静脉输液的评估,(六）输液安全的评估对接受治疗者：无害保护静脉、减少感染、有效留置、减少院内交叉感染 不使医务人员的意外事故增加：减少针刺伤、减少血液 污染不使废弃物对他人：有害规范善后处理的程序、使用合 理的收集工具,治疗方案的评估,成果1、程序化操作2、减少穿刺次数3、减少并发症4、减少病人费用
7、5、减少劳动强度6、提高病人满意 度7、减少针刺伤8、安全,执行穿刺者,穿刺部位的评估,操作要点,病人情况的评估,皮肤准备,穿刺工具的选择,护理与维护,静脉输液治疗评估分析图,输液目的 输液疗程 输液速 度 药液性质 PH值渗透压,静脉弹性 静脉直径、长短 静脉能见度 静脉瓣 穿刺难易度,普通医护人员 专业静脉输液护士,止血带的应用 持针方法 穿刺角度 穿刺 绷皮 送套管,无菌术 敷料的应用 正确的固定方法 记录 冲管、封管技术 留置时间,年龄性别 穿刺部位 病人活动状况 皮肤状况 病人的 配合程度 病程,无菌意识 正确消毒方法 消毒剂的特性 局部麻醉,穿刺导管材料 穿刺导管的型号 穿刺并发症
8、,头皮钢针、留置针的管理及维护,头皮钢针检查头皮钢针包装完整性及有效期身份识别（两种）消毒范围直径不小于5cm5 cm常规首选前臂及手背静脉，再次穿刺点应位于上次穿刺 点的近心端，穿刺部位要求避开关节部位将针翼固定牢固，使头皮针不易脱出,头皮钢针、留置针的管理及维护,头皮钢针穿刺部位的肢体应保持稳定、勿用力牵拉观察穿刺部位有无肿胀，针头有无移动、移位、脱出遇到穿刺部位肿胀、疼痛，输液速度自行变快、变慢甚 至不滴，及时进行处理拔针时，对病人说：“请把棉签竖着按、不要揉、得多 按一会儿”，有效避免了穿刺并发症静脉炎的处理：硫酸镁湿敷料，涂抹喜疗妥软膏，TDP灯 照射,头皮钢针、留置针的管理及维护,
9、留置针检查头包装完整性及有效期身份识别（两种）常规选择上肢的背面和桡侧面的静脉，穿刺部位要求避 开静脉瓣，关节部位，弹性差，有静脉炎感染及血肿的部 位，手术同侧和患侧肢体，反复穿刺的部位消毒范围直径不小于8cm8 cm穿刺成功后用敷贴固定留置针座，延长管U形固定，注意 记录穿刺时间,头皮钢针、留置针的管理及维护-1,日常护理：严格无菌技术操作，保持穿刺点无菌，保持敷料清洁干 燥，黏性丧失或被污染时及时更换严密观察穿刺部位的情况发现血管红、肿、热、痛、或 沿走向出现条索状发红，提示静脉炎发生，应拔出留置 针进行处理（同钢针）输液完毕后正压封管，以免堵管或有血栓形成,头皮钢针、留置针的管理及维护-2,日常护理：输液过程中注意保护输液侧的肢体，避免肢体下垂，造 成回血堵塞导管如发生堵管，应重新穿刺，切忌用力推注，以免将管内 的血凝块推进血管内引起栓塞静脉留置时间为72-96小时,思考,1、患者老年男性，70岁，系肺癌晚期，一般情况差，消瘦，感明显心累、气紧，痰液量多为黄色，持续吸氧4升/分，现根据医嘱需要输注抗炎，解痉，营养支持治疗。试问如何为该患者选择合理的静脉通路进行治疗？2、患者女性，48岁，系非霍奇金氏淋巴瘤，一般情况好，能耐受化疗，根据医嘱需要进行6个周期的化疗，试问如何为该患者选择合理的静脉通路进行治疗？,？,Thank,
