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1、急性胰腺炎的内科治疗和护理,胰腺炎,胰腺的解剖,胰腺的生理作用,外分泌功能 腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 导管细胞-碳酸酐酶、Na-K ATP酶 内分泌功能 胰岛A细胞-胰高血糖素 胰岛B细胞-胰岛素 胰岛D细胞-生长激素 胰岛D1细胞-胰血管活性肠肽 胰岛G细胞-胃泌素全胰切除的影响 消化吸收不良-脂肪泻、纳差、消瘦 糖代谢紊乱-糖尿病,胰腺炎,概念：多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改变。临床分型：轻症急性胰腺炎（MAP）较多见、自限、预后良好。重症急性胰腺炎（SAP）少数、常继发感染、腹膜炎等并发症，病死率高。,胰腺炎的病因及发病机制,
2、国内以胆道疾病常见，国外以大量饮酒为主1.胆道疾病：胆石症多见2.胰管梗阻3.大量饮酒和暴饮暴食4.十二指肠乳头临近部位病变5.手术和外伤：胆总管探查、括约肌成形术、ERCP后,常见病因：,胰腺炎的病因及发病机制,胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管等 胰管阻塞，胰管内压过高 胰管小分支和胰腺腺泡破裂 胰液外溢到间质 急性胰腺炎,胰管阻塞,大量饮酒和暴饮暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，使胰管内压增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障碍。,酗酒和暴饮暴食,胰腺炎的病因及发病机制,酒精性胰腺炎发病机理,临床
3、表现及检查,(一)症状1腹痛：主要表现和首发症状。1）诱因：在饱餐或饮酒后，进食后可加剧 2）性质：突然，持续性钝痛、钻痛、刀割痛 或绞痛，一般胃肠解痉药无效。3）部位：中上腹，亦可偏左或偏右者，可向腰 背部呈带状放射，抱膝位减轻疼痛4）时间：轻者3日5日可缓解。,临床表现及检查,2.恶心呕吐、腹胀：发作频繁，吐后疼痛不缓解3.发热：多中等发热，持续35日。4.低血压或休克：常见于重症急性胰腺炎。突然烦躁不安，皮肤苍白，四肢湿冷，脉搏快细，血压下降坏死物激活血管活性物质血管扩张5.水电解质及酸碱平衡失调：血钾、血镁、血钙的降低,临床表现及检查,压痛和反跳痛：出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显
4、著压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失：可出现移动性浊音，腹水多呈血性。皮肤瘀斑、黄疸：少数病人由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征，或出现脐周围皮肤青紫，称Cullen征。胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸,(二)体征重症急性胰腺炎：,临床表现及检查,(三)并发症：局部：胰腺脓肿、假性囊肿；全身：心力衰竭与心律失常、急性肾衰竭、DIC、胰性脑部、消化道出血、休克、败血症等,临床表现及检查,1、白细胞计数：2、淀粉酶测定：1）血淀粉酶6-12h开始升高，持续3-5天；超出正常3-5倍可诊断（胆石症、肠梗阻等急腹症可升高不超过2倍）2）尿淀
5、粉酶12-14h开始升高，持续1-2周，受尿量影响；淀粉酶的高低与病情不成正比,(四）实验室及其他检查,3、血清脂肪酶：2472h升高，持续710天，对就诊晚的有诊断意义。4、生化检查：血糖升高较常见，空腹血糖持续高于10mmol/L 反映胰腺坏死。血钙降低，若低于1.5mmol/L则预后不良。5.影像学检查：X线腹部平片、腹部增强检查、腹部B超、MRI胆胰管造影（MRCP)。,(四）实验室及其他检查,临床表现及检查,内科治疗要点,（一）、一般治疗：严格禁食、胃肠减压、静脉营养支持、维持水、电解质、酸碱平衡。,内科治疗要点,（二）、药物治疗：解痉止痛：654-2/阿托品/杜冷丁减少胰腺分泌：制
6、酸剂、生长抑素（施他宁、善宁、奥曲肽、丽枝雪、益维宁等）抑制胰酶活性：抑肽酶、加贝酯等抗菌治疗,内科治疗要点,（三）、内镜介入治疗：内镜逆行胰胆管造影（ERCP）内镜下Oddis括约肌切开术（EST）适应症：胆源性胰腺炎伴黄疸、胆管炎，适于老年人不宜手术者。解除“共同通道”阻塞，迅速减低胰管内压。胰管括约肌切开（EPS)胰管支架植入术 胰管乳头切开取石 胰管下气囊扩张术,护理措施,一般护理病情观察用药护理维持有效的血容量内镜介入治疗的护理健康指导,一般护理,1.休息与体位:绝对卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位。保证休息可以减轻胰腺的负担、促进组织的修复。2.饮食：（1）禁食、禁饮、胃肠减压
7、：最基本治疗。:禁食13日。（2）恢复进食：腹痛和呕吐消失后可恢复饮食，从少量流质到半流质，逐渐过渡到普通饮食。（3)避免暴饮暴食，戒除烟酒。,胃肠减压的护理,保持胃管通畅。胃肠减压器的放置应低于胃，这样才有助于液体引流。观察引流液超过负压吸引器体积的2/3时应及时倾倒，每天更换负压球，以免影响引流效果。倾倒或更换负压球时应注意闭合胃管接口端，以免空气进入胃内导致腹胀。要随时注意观察引流液色、量的变化，做好记录，如有异常及时通知医生。妥善固定。当病人活动或出汗引起胶布固定不牢时应及时观察胃管是否向外滑出或自行脱出，并更换胶布。做好导管标识，每班观察胃管留置深度。做好基础护理。口腔护理，肺部叩打
8、 等。,病情观察,严密监测生命体征、注意有减少无脉搏细速、呼吸急促、尿量等低血容量的表现。注意观察呕吐物的量及性质；有胃肠减压的记录引流量及性质。记录24小时出入量、观察病人皮肤黏膜的色泽和弹性，判断失水程度。腹部体征（腹痛程度及范围、腹肌紧张、腹水）。遵医嘱及时留取标本，监测白细胞、血和尿淀粉酶、电解质、血糖、血气、胸腹部X线、CT或超声等检查结果。,轻症与重症急性胰腺炎的鉴别要点,药物护理,1）减少胰腺酶的分泌：禁食及胃肠减压：直接减少胃酸分泌：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂间接减少胃酸分泌：抗胆碱药：阿托品抑制胰液和胰酶分泌：生长抑素：能抑制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，减少并发症，松驰odd
9、i括约肌，缩短疗程，并明显降低死亡率,药物护理,（2)解痉止痛：阿托品、654-2、杜冷丁；诊断不明者禁用；禁用吗啡；监测用药前后疼痛的部位、性质、特点的变化。（3）抗生素：疑有感染、出血坏死型；庆大霉素、氨苄青霉素或先锋霉素等。（4）补充血容量、抗休克：禁食者每日补液3000ml以上。（5）纠正酸碱平衡（6）减低胰酶活性:适应于急性胰腺炎早期。抑肽酶、加贝酯（FOY）（7）营养支持：从肠外营养过渡到肠内营养,特殊药物的护理(生长抑素),药理作用（1）可以抑制生长激素、促甲状腺激素、胰岛素、胰高血糖素的分泌。（2）可以抑制由试验餐和5肽胃泌素刺激的胃酸分泌，可抑制胃蛋白酶、胃泌素的释放。（3）
10、可以显著减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧枝循环的血流和压力，减少肝脏血流量。（4）减少胰腺的内外分泌以及胃小肠和胆囊的分泌，降低酶活性，对胰腺细胞有保护作用。（5）可影响胃肠道吸收和营养功能。,特殊药物的护理(生长抑素),不良反应（1）少数患者产生眩晕、耳鸣、脸红。（2）注射本品的速度超过50g/分时，则会产生恶心、呕吐。注意事项（1）禁用于对本品过敏者，以及妊娠和哺乳期妇女。（2）给药开始时可引起暂时性血糖下降，对于胰岛素依赖性糖尿病患者应每34小时查血糖一次。（3）本品可以延长环己巴比妥的催眠作用时间，加剧戊烯四唑的作用，不宜同时使用。（4）应单独给药，本品不宜与其他药物配伍给药。（5
11、）动脉性出血不属生长抑素的适应证。（6）急性胰腺炎应尽早使用，连续72120小时；预防胰腺手术并发症连续用5天；对行ERCP检查者应于术前23小时就开始使用本品。,特殊药物的护理（加贝酯),药理作用：非肽类蛋白酶抑制剂，抑制胰蛋白酶、激肽酶、纤维蛋白酶、凝血酶等酶活性，减轻胰腺损伤，改善淀粉酶、脂肪酶、尿素氮升高 情况不良反应：1、局部血管疼痛，浅静脉炎 2、皮疹、面色潮红 3、个别过敏休克：胸闷、呼吸困难、血压下降,维持有效的血容量,维持有效血容量 迅速建立有效静脉通路输入液体及及电解质，禁食病人每天的液体入量常需在3000ml以上，以维持有效循环血容量。维持水、电解质平衡。如出现神志改变。
12、脉搏细速、血压下降、尿量减少、皮肤黏膜苍白、冷汗等低血容量性休克的表现，应立即配合医生抢救：病人取平卧位，注意保暖，给于氧气吸入；按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。必要时测定中心静脉压；必要时给予升压药。注意病人血压、神志及尿量的变化。,内镜介入治疗的护理,(ERCP)经内镜逆行性胰胆管造影术是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。（EST/EPT）内镜下Oddis括约肌切开术/内镜下乳头切开术,内镜介入治疗的护理,术后护理1、心理护理：医护人员及家属更要热情细心体贴关怀患者，转移患者注意力，降低
13、患者紧张度。2、饮食护理：手术后常规禁食禁饮。术后两小时和次日复查血、尿淀粉酶，有胰腺炎基础疾病的患者应查血糖。如病人无特殊不适主诉，检查未见异常，可试进开水、米汤，如无腹痛、腹胀、呕吐岀现，可用半流质、软食过渡到正常饮食。注意给低脂、低胆固醇、少渣低糖、高维生素。少量多餐。,内镜介入治疗的护理,术后护理3、观察病情变化密切观察患者的面色、体温、脉搏、呼吸、血压的变化；密切观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀及压痛、反跳痛、皮肤黄染等症状体征，密切观察大便颜色、量、性状以及可能会排出的结石；及时检查血尿淀粉酶对患者的病情密切观察并及时记录、汇报。4、用药指导术后应常规用抗生素3天，注意观察有无体温上
14、升，须注意化脓性胆管炎的发生，若有异常，及时报告医生处理。,内镜介入治疗的护理,术后护理5、鼻胆引流管护理向患者及家属解释引流的重要性和必要性。妥善固定引流管，避免折曲，保持通畅，引流管在体外得到双固体，即固定在鼻翼侧、颊部和床旁，并连接负压球，连接处避免逆行感染。保持鼻胆管通畅和有效引流，做好床旁交接班，加强巡视，准确记录引流液的颜色、性状、量以助于判断病情。,内镜介入治疗的护理,6、并发症的观察及护理：急性胰腺炎、出血、穿孔。6.1 急性胰腺炎的观察及护理 术后3h及术后24h查淀粉酶。若血淀粉酶升高，上腹痛，半有恶心呕吐，应立报告医生。若诊为急性胰腺炎应严格控制禁食并遵医嘱补充能量，维持
15、水电解质平衡，重症给予吸氧、静脉高营养治疗、用抑酸剂、生长抑素及广谱抗生素等，定期复查血尿淀粉酶，对胆汁引流不畅可在行十二指肠镜鼻胆管引流术。6.2 出血的观察及护理 术前对慢性肝病有凝血缺陷的患者须纠正后再行手术。术后严密观察患者有无呕血、黑便，有无出冷汗、脉搏及血压下降等出血征象。如有出血及时报告医生，配合处理。6.3 穿孔的观察及护理 穿孔在临床表现早期可出现上腹痛；持续性加重，可向背部放射，X线透视可发现膈下游离气体。一旦出现穿孔，可先选择保守治疗，禁食、持续胃肠减压，应用抗生素，同时鼻胆管引流，防止胆汁流入腹腔加重腹膜炎，密切观察病情变化，若症状加重立即外科手术治疗。,健康教育,1.
16、饮食指导 发病时患者应禁食，待腹痛基本消失，肠鸣音恢复后，再进少量的流质饮食，从低脂、低糖、低蛋白流质开始，以后逐步增加饮食，但应禁忌高脂肪食物，食物以少量多餐为主。2.活动与休息 病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率，增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复。取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛。,健康教育,3.用药指导 胰腺炎病人主要应积极治疗胆囊炎、胆石症及胆道蛔虫等慢性胆道疾病。少用或不用引起急性胰腺炎的药物，如消炎痛、肾上腺皮质激素、降糖灵等。应用利胆片时，应饭后半小时服用。4.日常生活指导（1）避免暴饮暴食，选择易消化、低脂、无刺激性食物，如有类似病史，尤为注意。（2）避免喝酒，因为酒精有刺激胰腺分泌增多、引起胰管水肿导致梗阻，以及对胰腺的直接的毒性作用。,健康教育,(3)积极治疗胆道疾病，如胆道结石或狭窄、胆道寄生虫等。（4）胃胆道手术后、内窥镜行胆管造影后，按时测定血尿淀粉酶的变化，有异常时及时处理。（5）注意身体锻炼，增强体质。腮腺炎病毒、肝炎病毒感染时易累及胰腺，如未有抗体者，应及时接种疫苗。（6）避免使用一些药物，如口服避孕药，长期应用雌激素和维生素A、利尿剂、消炎痛、流唑嘌呤等，均可诱发本病。（7）保持心情舒畅：精神情绪激动时，可使Oddi括约肌功能失常，引发本病。,
