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1、威海市立医院 李振光AUG-2016,缺血性卒中新视点:侧支循环评估,过去十年AIS的重大突破：rtPA时间窗扩大与机械性血管再通治疗,过去十年，急性缺血性卒中（AIS）治疗重大进展：（1）AIS静脉rtPA溶栓治疗及时间窗的扩大；（2）适宜患者、适宜装置、静脉溶栓基础上的血管内治疗；欧洲合作急性脑卒中研究III（ECASS III）评估发病34.5小时开始溶栓的疗效。发病4.5小时内溶栓治疗患者的预后均优于非溶栓患者。越早开始溶栓获益越明显。,2015：急性缺血性卒中血管内治疗新依据,MR CLEAN ESCAPE EXTEND-IA SWIFT PRIME REVASCAT,五项研究均提供
2、了特定卒中患者从血管内治疗中获益的有力证据。New England Journal of Medicine,血管内治疗：开启一个新时代,这些证据把急性缺血性卒中治疗推向一个新时代，即从标准静脉溶栓治疗转变成静脉溶栓基础上的血管内治疗（桥接治疗）。急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015。按照新指南，急性缺血性卒中患者在静脉tPA治疗的基础上，满足下面条件，应采用血管内取栓治疗：卒中前改良兰金量表(mRS)评分为01分；急性缺血性卒中发病4.5小时内的按指南接受静脉r-tPA治疗；颈内动脉或大脑中动脉近段(M1)闭塞（大血管）；年龄18岁；NIHSS评分6；ASPECTS评分6；能在发病6小时内
3、启动治疗。,Selection Based on Imaging,A pretreatment ASPECTS 7 is associated with a reduced risk of SICH in acute stroke treated with IV t-PA。Patients with an ASPECTS score of 8-10 were more likely to have good outcomes in the IMS III trial.Moreover ASPECTS score of 8-10 were more likely to have a recana
4、lization and more likely to have thrombolysis in cerebral ischemia(TICI)2b or 3 grade reperfusion.patients with large DWI lesions and no mismatch i.e.,a large ischemic core not only had poor clinical response despite recanalization,but also had higher risk of symptomatic intracerebral hemorrhage.Col
5、laterals play an important role in the outcome of a stroke patient.,ASPECTS（前循环-MCA）,阿尔伯塔脑卒中计划早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）：间接反映侧枝循环及缺血程度。主要针对CT平扫，初衷是对静脉溶栓患者疗效进行评估。评分方法是：选择两个CT层面，给不同供血区域赋予分值，每个区域为1分，总分10分，如该区域出现病灶，则减1分。其中，皮层下结构包括3分，包括尾状核、豆状核及内囊；MCA区皮质结构7分，包括岛叶、M1M6区域（见下图）。,AS
6、PECT,ASITN/SIR侧支循环分级与评分,目前国际上公认的基于多时相CTA的侧支循环评估方法为美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会(ASITN/SIR)的侧支循环评估系统；Collateral Scoring on mCTA；基于CTA的区域软脑膜评分（regional Leptomeningeal Score，rLMC）,多时相CTA：mCTA,传统CTA评价侧支循环主要缺陷在于其为瞬时影像，多时相CTA（mCTA）是一种时间分辨成像技术，能采集动脉相晚期、静脉相中期和晚期的影像，有望在近端大动脉闭塞AIS中广泛应用。灌注CT（CTP）：新的CT扫描仪能完成全脑CTP，而新的全
7、自动软件使处理过程和灌注图显影得到标准化，且后期的重建和处理包括分析可在5分钟内完成。另外，从CTP原始数据生成的动态血管成像是瞬时分辨率极好的侧支分级方法。多时相CTA+CTP连续扫描技术应用前景广泛。,良好,5分,4分,与正常侧比较供血区各期血流充盈无变化、无延迟,与正常侧比较某一期血流充盈延迟，但充盈程度无变化,与正常侧比较两相充盈延迟，但充盈程度相同。,3分,2分,一般,与正常侧比较两相充盈延迟，且充盈程度和强度下降。,与正常侧比较，仅见少数血管充盈,与正常侧比较，任何时相均未见血管充盈,1分,0分,不良（差）,ASITN/SIR侧支循环分级系统,为动脉溶栓设计，共分5级：0级：缺血侧
8、没有侧支血管；1级：缺血侧周围有缓慢侧支血流，但部分区域持续无血流；2级：缺血灶周围快速侧支血流，有部分持续无侧支血流，缺血灶仅有部分血流；3级：在静脉期晚期阶段缺血灶有缓慢但完全的血流；4级：通过侧支血流逆向灌注完全且迅速地供应整个血管区；,Selection Based on Imaging,功能MRI：DWI（+）/FLAIR（-）；ASL：（arterial spin labeling,ASL）动脉自旋标记磁共振灌注成像；,图1：机械血管再通试验的再通时间和临床结果之间的关联。,Faster Reperfusion,90%Reperfusion,The adequacy of repe
9、rfusion is measured by using TICI score on an angiography or a CT angiography.There is a graded relationship between the degree of reperfusion and outcome.it is now clear that a TICI score of 2b or 3 is required for a good angiographic outcome;TICI 2a is not enough.,急性缺血性卒中处置流程（2016：2.0）,AIS干预策略：1.0
10、 vs 2.0,什么样的病人优先考虑心源性卒中？,STAF评分：鉴别心源性卒中,STAF评分有四个评分项目总分为8分。如果患者得分超过5分，90%的可能是心脏来源而不是血管来源；如果低于5分，那么90%的可能是来自血管来源。但是心脏的原因并不一定都是房颤，也可能是其他心脏原因。,不明原因栓塞性卒中概念：ESUS,ESUS：Embolic strokes of undetermined source;大多数隐源性卒中为栓塞性（心源性、动脉源性、反常栓塞）；ESUS较“隐源性卒中”更有临床意义；对于ESUS的二级预防抗凝可能比抗血小板更有效；,ESUS潜在病因研究进展,动脉源性栓塞1、主动脉弓斑块
11、；2、非狭窄性易损斑块；反常栓塞PFO、房间隔缺损、肺动静脉瘘；肿瘤相关栓塞；,隐源性卒中病因,隐源性卒中病因,隐源性卒中病因,AIS预后评估,区分哪些AIS能从动脉内治疗中获益，对于临床决策的优化具有重要意义。预测卒中预后的临床因素包括：年龄、基线NIHSS评分、收缩压、血糖水平。放射学指标有：ASPECTS评分、血栓负荷评分、阻塞部位、灌注参数等；此外，侧枝循环已成为筛选AIS采用何种治疗手段的一个重要指标。,血管再通de 困惑,出血转化问题；桥接静脉-动脉溶、取栓技术问题(后循环效果差，目前仅推荐前循环大动脉闭塞）；年龄、血压、血糖、持续房颤、长期双抗、血管基础、再闭塞、栓子崩解等因素影
12、响；,脑缺血的表现形式,1、缺血梗死灶(最常见)；2、血管狭窄及侧枝循环障碍；3、脑血流低灌注状态；三种形式可以是单一的表现，也可以同时发生,影响局部脑血流量的因素,1、供血动脉是否狭窄；2、侧枝循环是否开放；3、脑血流速度与脑灌注压；,影响脑细胞功能的因素,1、局部脑血流量是否下降；2、脑细胞对缺血的耐受程度；3、血液中氧浓度的含量；,有血管狭窄、易损斑块不一定发生卒中！流体动力学、血小板活性、侧枝循环等都有影响！,血流储备分数：FFR简介,血流储备分数(Fractional Flow reserve,FFR)是指在冠状动脉存在狭窄情况下，该血管所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域理论上正
13、常情况下所能获得的最大血流之比。反映病灶远端灌注情况。FFR主要通过计算冠状动脉狭窄远端压力与主动脉根部压力之比来获得FFR=Pd/Pa（Pd为指引导管测量的主动脉压，Pa为压力导丝测量的冠脉狭窄远端压力）。,血管内超声(intravenous ultrasound，IVUS),侧枝循环,CT-derived fractional flow reserve FFR-CT,大数据：用CTA方式基于计算流体动力学（CFD）计算FFR。2014年12月美国FDA正式批准在医院可以常规使用该技术，今天在美国医院心脏科医生会拿到这样一张图，首先评价FFR，再看斑块在哪，斑块的性质是什么，之后再给出一个易
14、损分数。A noninvasive method to determine FFRCT by combining computed tomography angiographic(CTA)images and computational fluid dynamics(CFD)technique.,FFRCT result based on coronary angio-CT images obtained by means of computational methods.For the circumflex artery the measured FFRCT is lower than 0.
15、8.It may be assumed that this stenosis is hemodynamically significant,脑侧支循环,Collateral Circulation,近年来，在国际或国内卒中研究领域侧枝循环越来越引起重视，原因是它对整个临床决策和预后具有非常重要的影响。,颈内、颈外动脉之间的侧枝,原始三叉动脉,原始耳动脉,原始舌下动脉,侧支循环的构成,1、Willis环：两侧颈内动脉系统之间的侧支血流是由开放的前交通动脉提供的，颈内动脉系统与椎基底动脉系统之间的侧支血流是由后交通动脉提供的。2、眼动脉：是颈内、外动脉之间侧支循环的重要通道。属于次级侧支途径。另外
16、，颈动脉通过眼动脉还可以与面、颌、颞浅等动脉发生吻合。3、软脑膜吻合支：是一种次级侧支途径，是大脑前、中、后动脉皮质支末梢之间丰富的侧支吻合。,脑颅外侧支循环,Figure 1.Extracranial arterial collateral circulation.颈外动脉-面动脉、上颌动脉-眼动脉-颈内动脉颈外动脉-脑膜中动脉-硬脑膜动脉吻合-颈内动脉系统颈外动脉-枕动脉-椎动脉经乳突孔(e)、顶孔(f)-颅内血管吻合,颈外动脉,面动脉,枕动脉,脑膜中动脉,上颌动脉,脑颅内侧支循环,A，F:前、后交通动脉,B:大脑前、中动脉软脑膜吻合,C:大脑后、中动脉软脑膜吻合,D,E:大脑后、小脑上动
17、脉吻合丛及小脑远端动脉吻合,缺血性卒中建立侧枝循环的临床价值,侧枝循环与血管再通后出血转化有关,侧枝循环与血管再通疗效有关,侧枝循环是血管再通治疗后梗死体积的独立预测因子,不将侧枝循环做为变量的模型1分析结果显示：不匹配区体积和血管再通程度是治疗后梗死体积增长的影响因素；在加入侧枝循环变量后的模型2分析结果显示：不匹配区体积和血管再通程度对治疗后梗死体积增长的影响不显著，侧枝循环是唯一的影响因素。,预后评估,华法林和阿司匹林治疗症状性颅内狭窄疾病（Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease，WASID）研究资料发现，侧支循环的程度是症状性
18、颅内动脉狭窄供血区内发生卒中事件的独立预测因素。在急性前循环闭塞的患者中，侧支循环应用CTA评价的区域软脑膜评分（regional Leptomeningeal Score，rLMC）与90 d功能预后密切相关，侧支循环越好，临床结局越好。,疗效评估,在评估血管内治疗的疗效方面，Bang等发现DSA显示的侧支循环的程度可帮助进行血管内治疗决策。而且，血管再通后，侧支循环较差的患者更容易发生梗死体积的扩大。Marc等运用基于CTA的软脑膜侧支评分对61例接受血管内治疗的患者进行评估，发现具有较好的软脑膜侧支循环的患者接受动脉内治疗的时间窗可适当延长。,Take home message,侧支循环
19、是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标，是影响治疗决策的重要因素之一；推荐尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面的侧支循环评估。,侧支循环评估方法,目前普遍使用的评估方法包括：TCD、CTA、MRA和DSA，各有优势和不足。国际上多数临床研究仍使用DSA作为判断侧枝循环的金标准。然而，DSA为有创性检查，费用较高，临床使用率较低，而且注射对比剂的剂量和压力的差异可影响远端血管显示。此外，结合无创的影像技术可以形成互补。,DSA,基于DSA或CTA,CTA,CTA是脑血管病无创诊断的一种新型技术手段，近年来发展迅速。CTA具有方便易行、耗时较少的优点。Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECT
20、)是用于评价急性缺血性卒中患者大脑中动脉供血区早期缺血改变的一种简单可靠的方法，最初用于筛选符合急性期溶栓条件的患者。随着多模式CT（多时相）和MRI的发展，ASPECT在临床上的应用越来越广泛。评分越低侧枝循环越差。,多时相CTA,在一项CTA评价侧支循环的研究中，采用多时相CTA（mCTA)诊断技术评估区域软脑膜侧支评分(rLMC)是目前最常采用的前循环侧支循环评估方法。,看到血管的形态又可以看到灌注的情况,MRA及相关技术,MRA是评价Willis环解剖结构敏感性较高的一项技术，该项检查优点是方便易得且无需注射血管造影剂。磁共振成像中液体衰减反转恢复序列(FLAIR)血管高信号提示侧枝循
21、环建立；T2*序列上的异常血管影可能提示侧支去氧血，与梗死体积缩小有关。动脉自旋标记（ASL）也可用于评估脑侧支血管，并有相应的侧支分级评分。,MRA,FLAIR上血管高信号提示侧支血流的间接征象。T2*序列上的异常血管影可能提示侧支去氧血，与梗死体积缩小有关。,动脉自旋标记（Arterial spin labeling,ASL）磁共振灌注成像,ASL能选择地显示主要血管供血区的灌注情况(早期），包括侧支循环血管供血区，在时间和空间分辨率方面均优于现有的其他无创检查。确定半暗带及侧枝循环。研究表明，ASL与MRA联合应用判断侧支循环与DSA的符合率较高，可作为替代DSA的无创性手段。,3D-A
22、SL,TCD,TCD具有便捷、无创且可床边随时进行的优点。TCD评价前循环的敏感性为95，特异性为100；评价后循环的敏感性为87，特异性为95。眼动脉。经颅彩色双功能超声（TCCD）是一种相对较新的显示脑实质和颅内血管结构实时情况的无创性检查技术，因其可显示颅内小动脉及静脉结构，故较TCD敏感性更高。对比增强TCCD可增加检查的敏感性。TCD的缺点为对患者及操作者的要求较高，且不同操作者对结果的解释差异较大。,PET,增加缺血性卒中侧支循环干预措施,1、直接干预性措施：颅外-颅内动脉搭桥术：早期的随机临床试验未能显示搭桥手术优于药物治疗，失败原因之一被认为是缺少血流动力学和侧支循环的评估。计
23、划入组372例患者的COSS实验在入组195例后提前结束，原因是手术组两年的同侧卒中复发率无异于药物对照组。如何选择合适的患者可能是获得显著疗效的关键。,体外反搏术,大型的多中心随机对照试验NeuroFlo技术对缺血性卒中安全性和有效性研究（Safety and Efficacy of NeuroFlo Technology in Ischemic Stroke，SENTIS）表明NeuroFlo治疗在缺血性卒中急性期是安全的，亚组分析提示尤其在发病后6 h内，中等程度神经系统功能损伤（NIHSS为814分），年龄高于70岁的人群临床效果较显著。SENTIS研究主要终点事件在两组中没有显著差异
24、，同时在操作上对NeuroFlo技术有一定要求，所以在临床选择上需要谨慎。,升高系统血压,血管升压剂的临床效果在具有颅内或颅外血管狭窄患者更加明显。一般应用的血管升压剂包括脱氧肾上腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等。其中脱氧肾上腺素是临床证据最多的升压药，它选择性作用于1受体，脑血管收缩和快速性心律失常等副作用较少。升高系统血压治疗临床应用仍在研究中，很多问题仍不清楚。,药物治疗,他汀类：SPARCL研究证实他汀可显著降低卒中复发率、改善患者预后。卒中发作前使用他汀患者血管侧支开放程度较非他汀治疗组高。尤瑞克林（激肽原酶）；丁苯酞；扩容剂；etc.,FOR YOUR ATTENTION!,
