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1、卵圆孔未闭与脑栓塞,新乡市中心医院神经内科二 韩玉华,1,我于2017.3.142017.9.14在华中科技大学附属同济医院神经内科进行为期6个月的进修学习。,2,华中科技大学附属同济医院本院区,3,华中科技大学附属同济医院光谷院区,4,华中科技大学附属同济医院神经内科,最初始于1947年，在上海开设，1952年由刘贻德、宰春和及刘锡民创立神经精神病学科，后于1955年内迁于武汉，是湖北省最早建立的神经内科中心，是全国最早的神经病学博士学位点之一。,5,华中科技大学附属同济医院神经内科,目前全科共有242人，医生62人，护士143人，技术员18人。本院区及2个分院区共有床位317张；病区拥有以
2、亚专科为特色的综合医疗服务体系。平均年门诊量约19万人/次，出院人数9千余人/年。已逐渐成为中部地区神经病学高水平临床技术创新基地、科研基地、高层次人才培养与教育基地。,6,卵圆孔未闭（PFO）,卵圆孔是房间隔中部的一个开放区，位于胚胎期原发间隔与继发间隔的交界处。卵圆孔通常由原发间隔的一个薄片所覆盖。出生前，血流从右到左使卵圆孔持续开放。,7,卵圆孔未闭（PFO）,出生后，建立了正常的肺循环，由于心房内压力的增加，迫使原发房间隔的薄片压在卵圆孔的表面，而使卵圆孔闭合。原发房间隔的薄片继而与继发房间隔融合，使此孔永久闭合（1.5-2岁）。,8,卵圆孔未闭（PFO）,3岁以上卵圆孔仍未关闭者称P
3、FO成年人中约有20%-25%存在PFO老人PFO比年轻者孔径增大，分流量较大,9,卵圆孔未闭,10,PFO与青年CS的关系,发病年龄在15-45岁脑卒中PFO检出率逐渐提高Homma等研究，无明确病因脑卒中PFO发生率为39.2%，有明确病因脑卒中PFO发生率为29.2%PFO相关性脑卒中在55岁以下人群中的发生率是55岁以上人群的6倍PFO是青年缺血性卒中的主要原因,11,PFO的诊断,经胸超声心动图（TTE）、经食道超声心电图(TEE)和经颅多普勒超声TCD发泡实验：有助于发现潜在的卵圆孔未闭TEE是诊断PFO的金标准,12,生理盐水发泡实验：基本原理,13,TCD发泡实验,目前最常用的
4、声学对比剂为生理盐水用注射器抽取生理盐水8-10ml加患者血液1-2ml通过三通开关将2支10ml注射器连接反复将生理盐水在2支注射器之间快速重复抽吸10次左右经上肢静脉快速推注，提高静脉推注速度可达到良好效果。,14,TCD发泡实验,15,TCD检查过程,固定头架探查双侧大脑中动脉血流信号同时嘱患者深吸气，憋住推注混匀液体(经上肢静脉快速推注，提高静脉推注速度可达到良好的效果)嘱患者连续咳嗽探查微栓子信号,16,17,TCD发泡实验,正常：气体微栓子经肺循环代谢，不进入体循环。异常：气体微栓子经分流通道进入脑血管，TCD探及微栓子信号。,18,TCD发泡实验适应症,常规检查找不到原因的缺血性
5、卒中/TIA 注意：应除外动脉粥样硬化，心源性栓塞高危因素、小动脉病变（腔梗）、血管炎（青年卒中）等少见原因,19,TCD发泡实验禁忌症,病人在检查过程中不能配合 呼吸困难及严重心肝肾功能不全 意识不清 感觉性失语 脑梗塞出血转化声窗不好、大脑中动脉重度狭窄或闭塞,20,PFO的鉴别诊断,卵圆孔未必应与小房间隔缺损相鉴别，主要通过心脏超声来实现。小房缺是在经胸超声或经食道超声下显示房间隔上有小的连续中断，房间隔上的连续中断多半4mm。,21,卵圆孔未闭导致缺血性卒中可能机制,反常栓塞原位血栓,22,卵圆孔未闭导致缺血性卒中可能机制反常栓塞,持续性右房压力升高（肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病、肺动
6、脉狭窄、肺切除术后、充血性心力衰竭）或短暂性右房压力升高（呼气末正压机械通气、肺栓塞、Valsava动作、咳嗽、潜水）会造成右向左分流，静脉系统的栓子可以通过右向左分流进入体循环造成颅内动脉或其他动脉血栓反常栓塞,23,卵圆孔未闭导致缺血性卒中可能机制反常栓塞,来自右心或静脉系统的栓子脱落后通过右向左分流，经房室缺口或异常动静脉交通进入体循环系统造成大循环的动脉栓塞多发生于脑，称反常性脑栓塞 PFO是反常栓塞的最常见原因，95%反常栓塞由PFO所致,24,卵圆孔未闭导致缺血性卒中可能机制反常栓塞,反常栓塞：最主要机制PFO或ASA所致心律失常（尤其是房颤）发生率增高、左房附壁血栓形成解剖变异所
7、致的血栓形成或易栓状态 因此，合并卵圆孔未闭的隐源性卒中患者的治疗策略应当立足于 减少血栓形成 防止反常栓塞的发生,25,反常栓塞,26,诊断反常栓塞的必备条件,不明原因栓塞存在静脉血栓形成或肺栓塞的证据存在心脏右向左分流,27,PFO所致CS诊断步骤,明确诊断隐源性卒中（老年患者注意排除主动脉粥样硬化及隐匿性心律失常）特定病史：患者出现缺血性卒中之前或期间，是否进行了类似Vasalva动作，如排便、背负重物、咳嗽、打喷嚏等,28,PFO所致CS诊断步骤,TCD发泡实验：确认心脏是否存在右向左分流TTE或TEE检查：是否存在PFO一旦确诊PFO，一周内进行超声或MRV除外下肢或盆腔深静脉血栓,
8、29,PFO所致CS影像学线索,PFO相关CS更常见为孤立皮层梗死或多发散在小梗死基底动脉更易受累,30,PFO所致CS影像学线索,在血管成像上无血管闭塞表现房颤相关卒中梗死灶体积较大，相对更容易累及多个循环区域,31,伴有卵圆孔未闭CS患者的治疗,PFO：一级预防不是重点 有研究证实，因PFO导致卒中的年发生率大约为28/100000，基于如此低的终生风险，从一级预防的角度惊喜PFO的筛查和治疗通常不被推荐。临床上，主要关注那些存在PFO已经发生CS的患者的二级预防，即如何预防这类患者卒中复发。,32,伴有PFO的CS患者的二级预防选择,外科手术关闭PFO：因创伤大、并发症多，目前已被经皮封
9、堵所取代。经导管封堵PFO,33,2011年美国指南对药物治疗的推荐,推荐抗血小板治疗作为首选治疗对于抗血小板治疗中仍有脑卒中复发者或并发深静脉血栓形成及高凝状态者可改为华法林抗凝治疗无论是采取抗血小板治疗还是抗凝治疗，合并PFO的卒中患者平均每年复发卒中事件在6%以上,34,2014年二级预防指南,目前尚无充分证据证明在合并卵圆孔未闭的卒中患者的二级预防中，抗凝治疗优于阿司匹林（IIb推荐，B级证据）缺血性卒中/TIA伴卵圆孔未闭患者，如未接受抗凝治疗，推荐予以抗血小板治疗（I类推荐，B级证据）,35,2014年二级预防指南,缺血性卒中/TIA伴卵圆孔未闭患者，若参照卒中临床特点考虑为静脉来源的栓塞，则具备抗凝治疗指征（I类推荐，A级证据）；当存在抗凝治疗禁忌时，置入下腔静脉滤器是合理的（IIa，C级证据）,36,2014年二级预防指南,对于合并卵圆孔未闭的隐源性卒中/TIA患者，如无深静脉血栓证据，现有证据不支持卵圆孔未闭封堵术（III类推荐，A级证据）合并卵圆孔未闭和深静脉血栓患者，根据深静脉血栓复发风险，可考虑经导管卵圆孔未闭封堵术（IIb类推荐，C级证据）,37,38,谢谢！,39,
