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1、药敏试验结果解读及临床应用,交流内容,体外药敏试验和体内抗菌效果“目标菌”和“耐药性”是关注的重点常见细菌耐药趋势与抗菌药物选择,体外药敏试验与体内抗菌效应,体外药敏试验与体内抗菌效果,体外药敏试验：用体外方法检测某种药物抑制/杀死细菌的效率药敏试验评价参数：最低抑菌浓度(MIC)在体外能够抑制细菌生长的最低抗菌药物浓度体内药物浓度？,体内抗菌药物浓度变化的复杂性,给药方案（计量、方法、间隔时间）不同，药物浓度不同（药物的吸收）不同部位，药物浓度不同（药物的分布）不同时间，药物浓度不同（药物的清除）,体外试验与体内情况有什么不同？,体外：药物浓度固定不变,T1/2,Cmax,AUC,体内药物浓
2、度：不同部位、不同时间是不同的,关键：感染部位药物浓度超过MIC的时间和剂量？,部位1,部位2,部位3,部位4,给药剂量,剂型崩解，药物溶出,感染部位,药剂相,药代相,药效相,吸收,可供吸收药物,生物利用度,蛋白结合药物,游离药物,代谢,排泄,治疗效果,其他组织、器官,毒副反应,口服,静脉、肌肉注射,体外药敏试验与体内抗菌效果,体外药敏试验：检测的是细菌MIC体内抗菌效果取决于细菌：MIC患者：感染部位及全身状况医师：用药剂量、剂型和给药方案,近年来药敏试验变化趋势：1、关注MIC与临床疗效关系，判断折点实时调整2、根据感染部位、用药剂量调整药敏判断折点,大肠埃希菌血流感染，治疗？,大肠埃希菌
3、引起的单纯性膀胱炎，治疗？,阴沟肠杆菌引起的脑膜炎，治疗？,药敏试验的局限性,“敏感”或“耐药”折点的判断只是针对普通血流感染，不同的感染部位没有设置不同的判断折点。没有标明每一种抗菌药物应该使用何种剂量及何种给药方式针对不同类型感染，没有指明哪些是首选药物，哪些是备选药物,结合指南，抓住重点，化繁为简,交流内容,体外药敏试验和体内抗菌效果“目标菌”和“耐药性”是关注的重点常见细菌耐药趋势与抗菌药物选择,抗菌药物应用临床问题,经验用药？经验个人主观经验预防用药？抗菌药物能有效预防感染目标用药？敏感的药物有效治疗感染,抗菌药物的应用,经验性治疗：在未获得明确的感染病原菌情况下，医师根据患者临床资
4、料推测可能的致病菌，在依据该菌的耐药性特征，所进行的抗感染治疗预防性用药：围手术期预防：根据手术部位，考虑最可能的1-2种细菌感染，根据细菌耐药特征，选择抗菌药物非手术相关感染预防预防：特定情况下预防某种细菌感染，如预防新生儿B群链球菌感染，目标性治疗：明确病原菌后，依据细菌药敏试验进行治疗。,经验性治疗（如细菌性脑膜炎）,是不是细菌感染？,可能的病原菌？,病原菌的耐药特征,感染的性质、部位,指南推荐的方案,选择抗菌药物,预防性用药,手术类型,预防的病原菌？,病原菌的药敏特征,指南推荐的方案,选择抗菌药物,目标性治疗（如金黄色葡萄球菌）,是不是细菌感染？,病原菌？,感染的性质、部位,指南推荐的
5、方案,细菌药敏试验结果,选择抗菌药物,交流内容,体外药敏试验和体内抗菌效果“目标菌”和“耐药性”是关注的重点常见细菌耐药趋势与抗菌药物选择,葡萄球菌耐药特征,葡萄球菌,天然耐药,万古霉素耐药，非常罕见,获得性耐药,氨曲南，奈啶酸替莫西林，多粘菌素头孢他啶,青霉素耐药，约95,社区获得性感染：甲氧西林耐药10%医院获得性感染：甲氧西林耐药40%-80,国家抗微生物治疗指南葡萄球菌,苯唑西林,敏感,葡萄球菌关键药敏试验,耐药,耐酶青霉素一代头孢,万古霉素敏感,万古霉素耐药,清创/-复方磺胺大环内酯,利奈唑胺达托霉素替加环素,万古霉素去甲万古替考拉宁利奈唑胺,皮肤软组织感染,非皮肤软组织感染,链球菌
6、耐药特征及抗菌药物选用,链球菌,天然耐药,青霉素很少耐药,氨曲南，奈啶酸替莫西林，多粘菌素低水平氨基糖苷类夫西地酸,一般感染：青霉素，阿莫西林严重感染：青霉素庆大霉素 或青霉素克林霉素 或万古霉素,青霉素过敏：根据药敏试验结果选择红霉素、克林霉素等,国家抗微生物治疗指南链球菌,肺炎链球菌耐药特征及抗菌药物选用,肺炎链球菌,青霉素敏感,青霉素耐药1040,首选：青霉素，氨苄青重症或脑膜炎：头孢曲松，美罗培南、万古霉素,氟喹诺酮类大剂量头孢曲松/头孢噻肟万古霉素利福平亚胺培南，美罗培南,指南肺炎链球菌,青霉素MIC,0.06,肺炎链球菌关键药敏试验,=2,2,脑膜炎,非脑膜炎,首选青霉素/氨苄青口
7、服青霉素类有效,青霉素需用最大剂量静脉给药有效,非脑膜炎,青霉素大剂量给药有效，肾功能正常成人每4h静脉给药至少200万单位，每天至少1200万单位,脑膜炎,耐药,万古霉素头孢曲松美罗培南,肠球菌耐药特征及抗菌药物应用,肠球菌,天然耐药,青霉素S,氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素头孢菌素，克林霉素，磺胺，低水平氨基苷，夫西地酸,青霉素或氨苄青霉素庆大霉素,万古霉素庆大霉素（根据药敏结果）,青霉素R粪肠约20，屎肠80-90%,万古R0%5%,试用利奈唑胺（氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素）,国家抗微生物治疗指南肠球菌,青霉素,敏感,肠球菌关键药敏试验,耐药,氨基糖苷耐药,氨基糖苷敏感,首选
8、青霉素/氨苄青+氨基糖苷类药物,青霉素氨苄青,万古霉素敏感,万古霉素耐药,呋喃妥因磷霉素,利奈唑胺达托霉素替加环素,万古霉素去甲万古替考拉宁利奈唑胺,泌尿道感染,非泌尿道感染,肠杆菌科细菌耐药特征及趋势,肠杆菌科细菌,天然耐药,获得性耐药,青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺,头孢类：三代头孢4070氨基糖苷类：阿米卡星1020，庆大霉素4070喹喏酮类：7080碳青霉烯类：罕见复方磺胺：5070,国家抗微生物治疗指南肠杆菌科,国家抗微生物治疗指南肠杆菌科,三代/四代头孢,ESBL-使用新折点（敏感）,肠杆菌科细菌药敏试验应用流程,ESBL+耐药,
9、大肠埃希菌克雷伯菌变形杆菌,碳青酶烯类敏感,碳青酶烯类耐药,呋喃妥因复方磺胺喹诺酮类一代头孢,多粘菌素替加环素,内酰胺类/酶抑制剂（舒普深）碳青酶烯类,泌尿道感染,非泌尿道感染,肠杆菌属枸橼酸杆菌属沙雷菌属,三代/四代头孢,四代头孢,安徽省立医院2013年796株大肠耐药率（70%产ESBL),安徽医科大学一附院大肠埃希菌的耐药率,安徽省立医院2013年390株肺克菌耐药率（37%产ESBL),安徽医科大学一附院肺炎克雷伯菌的耐药率,常见非发酵菌的耐药特征,非发酵菌,天然耐药（共同特征）,不动杆菌,一代、二代头孢（唑啉、孟多、呋辛）头孢西丁、氨基青霉素、青霉素、糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福
10、平林可酰胺、链阳、达托霉素，利奈唑胺,头孢噻肟，头孢曲松，厄他培南，磷霉素，甲氧苄啶耐药,同不动杆菌，对碳青霉烯、头孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐药，对甲氧苄啶耐药，但对复方磺胺类敏感,嗜麦芽窄食单胞菌,铜绿假单胞菌,同不动杆菌，对四环素/替加环素耐药,国家抗微生物治疗指南非发酵菌,常见非发酵菌感染与抗菌药物合理应用,非发酵菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌,青霉素类：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶亚胺培南、环丙沙星、氨曲南根据药敏，一般联合用药,亚胺培南头孢他啶或阿米卡星美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡星,TMPSMZ，环丙沙星，替卡西林克拉维酸，可联合使用,嗜麦
11、芽窄食单胞菌,铜绿假单胞菌不动杆菌,非发酵菌药敏试验应用流程,耐药嗜麦芽窄食单胞菌洋葱伯克霍尔德菌,（敏感）联合用药,哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦头孢他啶，头孢吡肟庆大霉素，阿米卡星环丙沙星，左氧氟沙星,（S）亚胺/美罗培南或联合用药,（R）选择多粘菌素或舒巴坦为基础的联合用药针对不动杆菌可选用替加环素/多西/米诺环素为基础的联合用药,（耐药）亚胺/美罗培南,甲氧苄啶-磺胺甲基异恶唑 替卡西林/克拉维酸氟喹诺酮类替加环素，米诺环素,联合用药：甲氧苄啶-磺胺甲基异恶唑+米诺环素；环丙沙星、替卡西林/克拉维酸与其他抗生素联合。,安徽省立医院2013年450株铜绿假单胞菌耐药率,安徽医科大学一
12、附院铜绿假单胞菌耐药率,安徽省立医院2013年478株鲍曼不动杆菌耐药率,安徽医科大学一附院鲍曼不动杆菌耐药率,非发酵菌感染重点知识,在住院患者体内有较高的定植率，可长期带菌。临床治疗前需区分是感染还是定植是医院感染最常见、最棘手的细菌。天然耐药谱广，治疗过程中易产生获得性耐药，需根据药敏试验选择药物，并且在治疗34天后需重新分离细菌做药敏试验泛耐药的铜绿假单胞菌/鲍曼不动杆菌日益增多，治疗泛耐药假单胞菌可能有效的药物：多粘菌素B（E）、米诺环素，多西环素、替加环素（铜绿假单胞菌天然耐药）、大剂量舒巴坦,大肠埃希菌血流感染，治疗？,大肠埃希菌引起的单纯性膀胱炎，治疗？,阴沟肠杆菌引起的脑膜炎，
13、治疗？,金黄色葡萄球菌血流感染，治疗？,金黄色葡萄球菌皮肤感染，治疗？,肠球菌 心内膜炎，治疗？,肠球菌 泌尿道感染，治疗？,国家抗微生物治疗指南特殊病原菌,病史摘要,患者，汪，男，68岁，农民。2013年10月13日以“肺部阴影待查”收住于我院呼吸科。住院号：02300926。患者10余天前无明显诱因下出现咳嗽咳痰症状，咳黄脓痰，伴有发热，最高体温39.0。至安庆市第一人民医院就诊，给予左氧氟沙星+头孢类，症状无明显缓解。胸部CT检查发现肺部有异常阴影，入住我院,病史摘要,2013.10.18 电子支气管镜所见:隆突：锐利，左、右主支气管及各亚段管腔可见大量脓性分泌物，吸尽后管腔通畅，未见新
14、生物。于左侧给予灌洗并收集灌洗液送检患者复查CT片提示病变进展迅速，结节病灶融合成片，可见空洞，伴有炎性渗出。结合气管镜所见，考虑真菌感染可能性较大，革兰阳性球菌感染不能排除，故予以替考拉宁、美罗培南、伏立康唑抗感染。病情评估：患者肺部重症感染，预后差。,肺胞灌洗液,肺泡盥洗液涂片,肺泡盥洗液涂片,弱抗酸染色（1硫酸酒精脱色）,病史摘要,2013-10-20 血常规：WBC 16.47*109/L，TP 54.5g/L，ALB 25.2g/L，GLU 17.87mmol/L。痰培养：未分离出致病菌。2013-10-20：气管镜灌洗液镜检见：大量革兰阳性分枝状长杆菌，弱抗酸染色（），需氧生长，考虑为奴卡菌。2013-10-22：停替考拉宁、头孢塞肟舒巴坦及头孢唑肟，换用奴卡菌敏感的SMZ，控制血糖、继观。愈后：患者好转出院,谢谢聆听！欢迎交流！,
