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1、第九章 药物利用研究,1.药物利用研究的定义及其意义,1.1药物利用研究的定义 药物利用研究：是对全社会的药物市场、供给、处方及其使用的研究，其研究重点是药物利用所引起的医药的、社会的和经济的后果以及各种药物和非药物的因素对药物利用的影响。具体地讲，药物利用研究就是对药物处方、调剂及其摄入的研究。,1.2药物利用研究的意义,从客观上保证合理的开写处方和随之而来的治疗质量的提高 使不必要的药物消费支出降到最小，即在保证治疗质量的前提下，用不太昂贵的药品，甚至不用药品的治疗来代替原先的治疗方法。或者用较好、较昂贵的药物缩短治疗疗程，从而降低医疗总费用,把研究对象从个别病人的合理用药扩展到一个医院、
2、一个地区、甚至全国，即从药物使用的宏观角度考察药物利用情况；根据经济学原理，把研究领域扩展到对整个社会药物资源的最佳利用上。不仅考虑个别病人用药是否合理，而且从药物资源的社会分布，处方用药的频度、数量等考察药物是否达到物尽其用，以避免出现滥用药物和用药过度或用药不足等问题。,1.3药物利用研究的作用,可以提示药物消耗的基本状况，了解哪些药物在临床上受到欢迎、哪些药物处于淘汰之中，哪些药物正在取代现有的常用药品等，因而可以为新药开发，新品种引进，老药的淘汰以及医疗费用管理提供决策依据可以提示药物应用的模式，如给药方式、药物使用频率、药物成本率等，观察药物治疗方式随时间的进展情况，确定对药物治疗安
3、全性和有效性的进一步研究领域。,药物利用评价研究可以提示药物的消耗分布与疾病谱的关系；了解药物消耗的客观规律，估计社会对药品的需要量和需求结构，并以此作为药品选择、供应和分配的基础，为国家的药品生产和进口计划提供依据,2.药物利用研究方法的产生和进展,目前的药物利用评价起源于美国1965年通过的关于“医疗照顾方案”和“医疗补助方案”的法令，这两个法令要求进行药物利用评价和医疗审计，以保证卫生资源的合理利用。1964年WHO在莫斯科药物毒理学会议上提出认真考虑开展大规模药物利用研究。,2.1药物利用研究方法的产生,应用药物流行病学方法，对药物利用进行客观评价。药物流行病学方法有助于说明一个医院或
4、一个地区的药物利用状况，也有助于理论和实践的结合上阐明药物利用状况的因果关系，对于医疗卫生决策具有实际意义。应用药学经济学方法对药物利用的经济性进行评价。如应用最小成本法、成本效益分析、成本效果分析、成本效用分析等方法比较和选择最好或较好的药物利用方案。,2.2药物利用研究的新进展,3.药物利用研究的分类,3.1定量研究定量研究是对某个国家、区域、地区或单位在不同水平上的药物利用的时态量化研究。定量研究主要是通过处方分析进行，通常它要计算每个病人的平均处方数，每张处方的平均成本，某种药物的处方频度等。,3.2定性研究,定性评价主要侧重于药物使用的质量，如安全性和有效性，一般是事先制定有权威的或
5、公认的药物使用标准等，如规定每种药物每日的剂量范围和处方量、药物使用的适应证。,药物利用评价标准可以分为三类：,结构性标准：它是观察单位的人口统计学和生态学特征，如一组与药物使用质量有关的准则，包括处方者的教育背景、专业训练、行医年数、对药物情报的了解等。过程性标准是指在什么时候，什么地方，如何给予药物治疗，给予什么药物。（例如一个医生在开写某上特定药物前做过什么重要事情，如开写抗生素药物之前，他是否做过细菌培养，是否恰当地监测药物效果，这类准则在评价中比结构性准则有更多的动态性。）,结果性准则主要是评价药物使用的最佳结果，即被评价的要素对病人整个健康和幸福有什么作用。结果性准则在药物利用评价
6、中往往难以制定和运用。定性评价有时要采用相对性标准，即由不同层次、不同专业的卫生人员进行评价。（例如先由药师作初步评价，挑出不合格的处方，然后由有经验的医生继续评价，并进行筛选，最后由药学与治疗学委员会进行最终评价。）,4.药物利用研究的方法和应用,药物利用研究通常采用药物利用评价的方式进行。药物利用评价是按照预定的标准，评价、分析和解释一个给定的医疗卫生制度下药物利用的模式；特别着重于研究药物的市场、分布处方和应用情况，以及由此引起的医疗、社会和经济的决策分析。,4.1药物的临床评价,疗效评价安全性评价经济性评价,4.2处方用药剂量的衡量方法,4.2.1限定日剂量方法限定日剂量（DDD）：是
7、某一特定药物为治疗主要适应症而设定的用于成人的平均日剂量。DDDs：以药品的消耗量除以DDD值即得该药的DDD数(DDDs)，其含义为“限定日剂量”为单位的某药品的消耗量，以此来衡量药物用药频度，DDDs越大，用药频度就越高,4.2.2药物利用指数方法药物利用指数（DUI）DUI处方用药总量(限定日剂量总用药天数)；DUI1，说明医生处方日剂量大于DDD；DUI1，说明医生处方日剂量小于DDD。DUI1.0表明用药合理,13种精神药物的DDD和DUI值,4.3医药市场信息分析,金额排序分析：资料来源于医药单位购药金额、药品消耗金额、医药商业部门销售金额等。购药数量分析：更能直接反映市场用药情况
8、和基本趋势，排除单价昂贵的药品在金额排序分析中以销售金额为标准得出的偏性结论。,处方频数分析：以医院处方作为信息资料，将认定的处方药物按处方数多少进行排序，做处方频数研究。用药频度分析：(1)确定每日规定剂量(DDD值）(2)以药品的总用量除以相应的DDD值，求得该药的DDDs；(3)用总用药金额除以相应的DDDs数，求得该药的每日治疗费用；(4)对总用药金额、总用药量、DDDs值进行数据处理，求得用药金额排序与用药人次排序；(5)对用药总金额和DDDs值排序，并求其比值，此比值反映购药与用药人数是否同步，比值接近1.0时，表明同步性良好。,第十一章 药物相互作用及注射剂配伍变化,1.药物相互
9、作用,指某一种药物的作用由于其他化学物质的存在而受到干扰，改变了药物原来的体内过程、组织对药物的感受性或药物的理化性质，而产生单种药物所没有的药理作用或不良反应。,“化学物质”包括 治疗药物、诊断药物、或者摄入的食物、饮料(烟、酒、毒品)由于药物与化学物质之间或它们与机体之间的作用，改变了药物原有的理化性质、体内过程和组织对药物的敏感性，从而改变了药物药理效应或毒性效应,1.1药动学方面的相互作用,吸收,代谢,分布,排泄,药物相互作用,1.1.1影响药物吸收的相互作用,胃肠道pH值的影响改变胃肠道pH，影响药物的解离度如：应用抗酸药后，影响弱酸性药物的吸收,抗酸药、H2受体阻断药、质子泵抑制剂
10、 减少酮唑康、伊曲康唑的溶解 进而影响这些药物在小肠的吸收,螯和作用的影响药物互相结合后形成络合物和复合物，妨碍吸收,钙盐与四环素类形成难吸收的络合物抗酸药可减少阿奇霉素、喹诺酮类、利福平的吸收硫糖铝减少苯妥英钠、喹诺酮类、甲状腺素的吸收,吸附作用的影响活性炭、矽碳银有较强的吸附作用，能吸附很多有机化合物，如抗生素、维生素、激素和生物碱等。白陶土也能吸附药物而减少药物的吸收。,胃肠运动的影响改变胃排空或肠蠕动速度胃排空的速度决定药物抵达小肠的速度、影响肠道的药物吸收:胃排空慢，吸收亦慢；胃排空快，吸收亦快 胃肠蠕动减慢，内容物停留时间延长，就会增加药物的吸收；反之，则能减少药物的吸收,影响胃肠
11、蠕动和排空的药物,延缓阿托品及其它抗胆碱药(普鲁本辛)三环类抗抑郁药吩噻嗪类抗精神病药抗组胺药,促进胃动力药：胃复安(甲氧氯普胺)、吗丁林泻药：大黄、番泻叶,削弱肠吸收功能的影响肠壁生理特性的改变：细胞毒药物(环磷酰胺)破坏肠黏膜，减少合用药物的吸收,食物的影响食物可延迟或减少许多药物的吸收豆奶-复方丹参片：复方丹参片主要成分是丹参酮。丹参酮与牛奶、黄豆易形成不溶物，可降低丹参的生物利用度。某些脂溶性药物与高脂肪的食物同服，可增加吸收量。,1.1.2影响药物分布的相互作用,药物吸收后随血液循环被转运到各组织器官的过程称为分布药物的分布受血浆蛋白结合的影响,竞争蛋白结合部位,血浆蛋白结合是决定药
12、物血药浓度和作用强度的重要因素 多数药物可不同程度地与血浆蛋白(主要为白蛋白)呈可逆结合，被结合的药物不能分布，无药理活性血浆蛋白结合率较高的药物：华法林、地西泮、甲苯磺丁脲、保泰松等,血浆,游离药物,A B,白蛋白,药物竞争蛋白结合部位A 单独给甲药 B 甲药+乙药,游离药物,磺胺类、水杨酸类药物保泰松、可以置换甲苯磺丁脲等口服降血糖药，引起低血糖反应 保泰松、乙酰水杨酸、苯妥英钠等都是强力置换剂，与双香豆素合用时，可将双香豆素从蛋 白结合部位置换出来，引起药理作用的加强,改变组织分布量一些作用于心血管系统的药物能改变组织的血流量，如肝脏的血流量，影响同服药物在肝脏的分布量，影响其代谢，势必
13、引起血药浓度的变化,利多卡因血浓度,g/ml,利多卡因血浓度,g/ml,利多卡因滴注 100 g/min,去甲肾上腺素,利多卡因滴注 100 g/min,异丙肾上腺素,静滴NA和异丙肾上腺素对利多卡因血浓度的影响,100 200 300 min,100 200 300 min,2.01.51.00.50.0,4.03.02.01.00.0,1.1.3影响药物代谢的相互作用,药物代谢(生物转化)机体对药物的化学处理过程，主要在肝脏进行药物在肝细胞微粒体药物代谢酶影响下，通过一系列代谢途径，常转变为无活性的代谢产物，排泄至尿或胆汁中一些药物即通过改变酶活性而增加或降低另一些药物的药效和毒性,诱导肝
14、微粒体酶的活性增加药酶诱导剂：使药酶活性增强，使其他药物代谢加速、导致药效减弱 诱导的程度取决于：诱导剂的剂量、t1/2 诱导的结果：酶的底物浓度降低 代谢产物浓度增高,酶诱导作用引起的相互作用 诱导剂 目标药物 结果拉莫三嗪 卡马西平 代谢产物毒性增强利福平 口服避孕药 避孕失败 苯妥英钠 环孢素 作用减弱酗酒 对乙酰氨基酚 代谢产物毒性增强苯妥英钠 利福平 糖皮质激素 治疗失败,基本规律,药代动力学,抑制肝微粒体酶的活性药酶抑制剂：使药酶活性减弱，使其他药物代谢减慢、导致药效增强,氯丙嗪抑制其他药物代谢酶活性,使其他药物代谢减慢“酶抑作用”，从而提高血药浓度，增强药物的疗效，甚至引起中毒氯
15、丙嗪与普萘洛尔合用时，由于前者抑制了后者药物代谢酶的活性，使普萘洛尔血药浓度上升，引起心率缓慢，血压降低，甚至休克,1.1.4影响药物排泄的相互作用,排泄是指血液循环内的药物及其代谢产物被转运到体外的过程药物及其代谢产物主要经肾脏排出体外，包括肾小球滤过、肾小管重吸收和肾小管分泌等过程,改变尿液的酸碱度,非解离型药物脂溶性高，易被肾小管重吸 收，故排泄较慢；解离型药物则相反肾小管中尿液的酸碱度对药物的解离度有 很大影响，影响药物的重吸收,如：奎尼丁与氢氯噻嗪合用氢氯噻嗪使尿液碱化，奎尼丁大部分不解离，脂溶性强，易被肾小管重吸收，使血浓度升高，引起心脏毒性反应,干扰药物肾小管分泌,一种有机酸将减
16、慢同时给于的另一种有机酸的肾小管分泌；一种碱性药物将减慢另一种碱性药物的肾小管分泌,1.2药效学方面的相互作用,当一种药物改变组织对另一药物的敏感性或反应性时即可引起药效动力学的药物-药物相互作用,这些药物可能出现相反的(拮抗)或相加（协同）的药理效应.,1.2.1相加或协同药物作用,相加：两药合用所产生的效应等于或接近两药之和。协同：两药合用所产生的效应明显超过两药之和。如磺胺甲恶唑与甲氧苄啶的合用，磺胺甲恶唑属磺胺类药物，甲氧苄啶为甲氧苄啶类药物，这两类药物的抗菌谱相近，因此联合使用，可增强其抗菌作用。,1.2.2拮抗作用,拮抗作用：两药联合应用时产生的效应小于单独应用其中一种药物。如甲氧氯普胺（胃复安）与阿托品合用，甲氧氯普胺具有止吐作用，而阿托品为解痉药，这两个药物作用相互拮抗，同时服用减弱药效。,2.注射剂配伍变化,
