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1、河北医科大学寒若,抗击心梗，筑起心的长城,前言,我恳请我们的医生护士时刻牢记：没有什么比时间更重要，没有什么比生命更宝贵。从病人入院那一时刻起，病人的命运就掌握在你的手里。急性心肌梗死死亡的高风险就意味着我们必须时刻警惕，随时做好战斗准备，把病人从死神手里夺回来。这根弦时刻要绷紧，稍有疏忽就可能意味着一个生命的终结。责任重于泰山！我希望大家牢记自己的职责，严格按照规范行事，做规范要求做的，说你必须说的，及时记录下你做过的。,急性心肌梗死的流行病学调查,急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是临床上常见的急危重症，随着社会老龄化，现代生活节奏的加快，饮食习
2、惯的改变以及社会、心理等因素的影响，我国AMI的发病率也呈现逐年升高的趋势。根据流行病学调查显示，我国急性心肌梗死的发病率约为45/10万55/10万。研究发现，抽烟、高血压、高血脂、糖代谢异常、肥胖、A型性格、生活压力、家族遗传等与急性心肌梗死的发生、发展有关。,首次发生心肌梗死，急性期(发病30天内)的病死率男性是16，女性是28。心肌梗死急性期存活的病人以后的死亡率是正常人的五倍。首次发生心肌梗死出院后，10的病人1年内死于心脏病或再次心梗。接受溶栓或冠脉成型术的病人预后明显改善，院内死亡率下降约为5%，出院后1年内死亡率小于3。首发心梗存活的病人，在随后的10年内每年有2的人发生心衰，
3、一旦出现心衰的症状和体征，预后很差，5年的存活率小于50。,AMI发病现况急性冠脉综合症的发病率大幅度上升，成为发展中国家第二位死亡原因，严重威胁着人们的健康。急性心肌梗死作为冠脉综合症其中的一种类型，发病迅猛，后果严重在过去10年中，我国该病的发病率呈明显的上升趋势，我国年发病率 0.20.6,在美国，每年约有120万人发生急性心肌梗死流行病学调查发现，AMI死亡的患者中约50在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常,让我们看一下从动脉粥样硬化到冠心病.心肌梗死的发生、发展过程：,泡沫细胞,脂质条纹,中间阶段损伤,动脉粥样硬化,纤维斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30
4、岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内皮功能不全,Modified from Pepine,CJ,Am J Card,1998,动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作,缺血性肾病缺血性肠病,促使斑块破裂及血栓形成的的诱因,6Am12Am 交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时
5、休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者,冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄的程度，在病理学上常依据狭窄最严重部位的横断面，分为四级，即：级：管腔狭窄面积在25%及以下；级：管腔狭窄面积在26%50%；级：管腔狭窄面积在51%75%；级：管腔狭窄面积在76%100%。,一般级粥样硬化并不引起明显的冠状动脉血流量的减少，除合并冠状动脉痉挛外，与冠心病发病并无直接影响。级以上的狭窄方与冠心病的发病有直接的关系。病理解剖检查显示，冠心病心绞痛的病人，至少有一支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横切面的75%以上，,急性心肌梗死发病机理,1.引起急性狭窄或闭塞的原因有：（1）不稳定粥样斑块破溃，出血和血
6、栓形成；（2）斑块内或其下出血；（3）冠脉持续痉挛。2.促成粥样斑块破裂的诱因包括：交感神经兴奋、饱餐后，血脂和血粘稠度升高、重体力劳动、用力大便、休克、脱水、出血等。,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛(UA),ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI),纤维帽,心 肌 梗 死（myocardial infarction，MI）,定义：冠状动脉血供急剧减少或中
7、断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。,心肌梗死的重新定义,心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为梗死。,现有的技术已能识别重量1克的心肌坏死灶。,ESC Committee for Scientific and Clinical Initiates 2000.4.15,先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2.全身症状:发热、心动过速 3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛,临床表现,4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧
8、下降所致 6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发生肺水肿,体征 心脏体征:心界 轻至中度增大、心率 多增快，少数可减慢；第一心音 减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血 压 一般都降低，且可能不再恢复其 他 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,急性心肌梗死及时诊断,心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断1）新出现的病理性Q波2）ST-T动态改变3）典型胸痛症状4）心脏冠脉介入治疗后,心电图检查,心电图常有进行性改变，对急性心肌梗死的诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后都有帮助。,特征性改变有Q波心肌梗死者 1.病理
9、性Q波 2.ST段抬高,呈弓背向上型 3.T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 相应导联ST段压低 0.1mV,心电图表现,心电图特征性改变,急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）：宽而深的Q波（病理性Q波）；ST段呈弓背向上型抬高；T波倒置，往往宽而深，两肢对称。急性肺ST段抬高性心肌梗死：无病理性Q波；相应导联ST段压低0.1mV；对称性T波倒置。,心电图动态性改变,ST段抬高心肌梗死者 超急性期：起病数小时内，高大T波或斜型抬高的ST段急性期：数小时后，ST段弓背抬高，与治理T波相连形成单相曲线；数小时到2天内，病理性Q波亚急性期：数日到2周左右，ST段逐渐回到基线，T波平坦或倒置慢
10、性期：数周至数月以后，ST段回到基线，“冠状T”形成（即T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐）,定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波,I、aVL高侧壁II、III、aVF下壁V1V3前间壁V3V5局限前壁,V1V6广泛前壁V5V6前侧壁V7V9正后壁V3RV5R右室,心电图定位,注：“+”表示典型ST段上抬、Q波及T波变化,的血清心肌标记物及其检测时间,项目 肌红蛋白 心脏肌钙蛋白 CK CK-MB CTnI CTnT 出现时间 1 2 2 4 2 4 6 3 4()100%4 8 8 12 8 12 8 12敏感时间峰值时间 4 8 10 24 10 24 24 10 24()持续时间 0.
11、5 1 5 10 5 14 3 4 2 4(),肌酸激酶,肌酸激酶同功酶,肌红蛋白出现最早，也十分敏感，但特异性不强,肌钙蛋白出现稍延迟，敏感性强，特异性高，症状出现6小时内测定为阴性者，6小时后再复查，缺点是持续时间长达1014天,CK-MB虽不如CTn敏感，但对急性心肌梗死早期（起病4小时）诊断有重要价值，其增高程度能较准确反映梗死范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功,AST、CK、CKMB为传统的诊断AMI的血清标志物，但应注意到一些疾病可能导致假阳性，如肝脏疾病（应同时测定丙氨酸转氨酶(ALT)，AST ALT方有意义）、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克
12、及糖尿病等疾病均可影响其特异性。,CKMB和总CK作为诊断依据时，其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍。确诊PCI相关的心肌标志物升高是以正常值的（99%的百分位值）3倍为标准，而确诊CABG相关的心肌梗死则以正常值的5倍为标准。心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100，同时其敏感性高。如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替代方法就是测定CK-MB。,心电图表现可诊断AMI，在血清标志物检测结果报告前即可开始紧急处理。如果心电图表现无决定性诊断意义，早期血液化验结果为阴性，但临床表现高度可疑，则应以血清心肌标志物监测AMI。,推荐于入院即刻24小时、69小时、1224小时采血。如临床疑有再发心肌梗死，
13、则应连续测定存在时间短的血清心肌标志物，例如肌红蛋白、CKMB及其他心肌标志物，以确定再梗死的诊断和发生时间。,1、伴下列任一项者，如高龄（70岁）、既往有心肌梗死、心房颤动、前壁心肌梗死、心源性休克、急性肺水肿或持续低血压等可确定为高危病人。2、病死率随心电图ST段抬高的导联数的增加而增加。3、血清心肌标记物浓度与心肌损害范围成正相关，可助估计梗死面积和病人预后。,危险性评估,泵功能分级：Killip分级方法：临床上普通采用，简便易行。I级是指急性心肌梗塞患者无心力衰竭；级指有轻度至中度的心力衰竭，肺罗音听取范围小于两肺野之50%，出现第3心音，静脉压升高；,级指有重度心力衰竭、肺水肿，肺罗
14、音听取范围大于两肺野的50%；级为心源性休克的患者。级或级以上者属于心力衰竭。Killip IV级大约有80%患者死亡。,急性心肌梗死面积与心脏功能关系,心肌梗死面积 40%心源性休克,急性心肌梗死的两类可怕情况,电衰竭：严重过缓型心律失常、室速、室颤泵衰竭：急性左心衰、心源性休克、电机械分离、心脏破裂,急性心肌梗死的治疗,时间都去哪儿了？我都干了些什么？我做的对不对？没有误事吧？,急性心肌梗死的治疗原则,挽救濒死心肌、防止梗死扩大（到达医院后30分钟内开始溶拴或90分钟内开始介入治疗）；保护和维持心脏功能；及时发现和处理致命性心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死；,治 疗,一、病人入院后需
15、要做哪些基本处理医生方面：（）简明准确询问病史及体格检查（3-5分钟必须完成），做出初步诊断及鉴别诊断。同时心电图机、除颤仪、抢救药品车必须立即到位，把尽可能多的时间放在床前。（二）立刻描记18导联心电图并多次复查（三）立即开始心梗的常规治疗 1 抗血小板聚集药物使用（1）阿司匹林300mg立即嚼服，除非病人过敏或严重胃肠道反应或近期内出血史，否则必须使用。以后每天100-200mg/天长期口服。类证据（2）氯比格雷300mg立即嚼服。以后75-150mg/天长期口服。类证据要求二者联用（双抗）。类证据,（3）血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂替罗非班，适用于ACS风险程度高，介入治疗前后。类证据2
16、 抗凝（1）低分子肝素钠或低分子肝素钙皮下注射，5-7天。类证据3 防室速室颤美托洛尔 12.5-25mg 每日两次口服。除非心动过缓、低血压休克或严重心衰，否则必须立即使用。类证据4 防心衰、心室重构（1）卡托普利12.5-25mg 一日两次或一日三次口服，3小时以内无低血压休克或已知对其过敏或肾衰禁用，否则必须使用。类证据（2）ACEI不能耐受者给予ARB。a类证据,5 抗缺血治疗（1）硝酸盐制剂，口服或静脉输液，除非有低血压休克，否则建议使用。6 活血化瘀治疗7调脂治疗阿托伐他汀急性期40-80mg/晚口服，1月后20-40mg/晚口服。类证据他汀的使用与药物水平无关。8 其他处理（1）
17、镇静止痛（2）防应激性溃疡（3）其他。,（四）及时进行必要化验室检查急诊检查项目：心肌梗死标记物BNP血糖血常规凝血四项及D2聚体肾功能电解质需要检查项目肝功能血脂其他检查酌情安排,护理方面：（一）立即启动一级护理或特级护理（二）立即进行吸氧及重症监护（时间持续1周），要求这些设备在病人入院病房前准备到位（三）反复告知病人绝对卧床休息，床上大小便，上床挡，防掉床（四）立即建立静脉通路，必须保证入院3-5分钟药物入血（五）镇静止痛，做好心理疏导，安静休养（六）清淡饮食，七分饱，保持大小便通畅。,要求：病人病情不稳定时，医生或护士必须有一人在场，不允许有空档。先救治，后下医嘱（医嘱有记录），不能本
18、末倒置。各项医嘱必须得到快速执行，不得因各种原因导致延误。,住院治疗,1监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。2卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。,3建立静脉通道：保持给药途径畅通。4镇痛：应迅速给予有效镇痛剂(吗啡用法、副作用）,5吸氧：AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致的中度缺氧。在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发症的患者，多伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。,氧,建议I类严重肺充血。动脉氧饱和度低（SaO290%）IIa类在无并发症的AMI病人，入院后23h
19、常规应用。IIb类在无并发症的AMI病人，常规应用36小时以上。,注意,对于无并发症的患者，过度给氧可以导致体循环血管收缩高流量给氧对COPD患者有害,I类在AMI并且有CHF、大面积前壁梗死、持续性缺氧或高血压的病人发病后前2448小时。在有复发性心绞痛或持续性肺充血的病人连续使用48小时以上。,6硝酸甘油：,IIb类在AMI但无低血压、心动过缓或心动过速病人用于前2448小时。在大面积MI或有并发症的MI病人连续使用48小时以上（可口服替代）III类收缩压90mmHg，或严重心动过缓（50bpm）的病人。,有关是否使用静脉滴注硝酸甘油以及使用多大剂量的决策，不应妨碍其他公认能降低死亡率的干
20、预措施如受体阻滞剂或抑制剂的治疗。对AMI伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜。,静脉滴注硝酸甘油应从低剂量开始，即10 g/min，可酌情逐渐增加剂量，每510 min增加510 g，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10 mmHg或高血压患者动脉收缩压降低30 mmHg为有效治疗剂量。,硝酸甘油的副作用有头痛和反射性心动过速，严重时可产生低血压和心动过缓，加重心肌缺血硝酸甘油的禁忌证：低血压（收缩压低于 90 mm Hg）、严重心动过缓（少于 50次分钟）或心动过速（多于100次分钟）。下壁伴右室梗死时，因更易出现低血压，也应慎用硝酸甘油。,阿斯匹林：,I类AM
21、I第一天予阿斯匹林160325mg，如果没有禁忌证，则必须继续无限期使用IIb类如果阿斯匹林过敏，或如果病人对阿斯匹林无效，其他抗血小板药物如双嘧达莫、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。,7抗血小板治疗：,冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致AMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗，溶栓前即应使用。所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林,噻氯匹定：噻氯匹定作用机制不同于阿司匹林，主要抑制ADP诱导的血小板聚集。口服2448小时起作用，35天达高峰。开始服用的剂量为250 mg，每日2次，12周后改为250
22、mg，每日1次维持。该药起作用慢，不适合急需抗血小板治疗的临床情况（如AMI溶栓前），多用于对阿司匹林过敏或禁忌的患者或者与阿司匹林联合用于置入支架的AMI患者。,氯吡格雷：是新型ADP受体拮抗剂，其化学结构与噻氯匹定十分相似，与后者不同的是口服后起效快，不良反应明显低于噻氯匹定。现已成为噻氯匹定替代药物。初始剂量300 mg，以后剂量75 mg/d维持。,接受了诊断性心脏导管和计划行的病人，必须开始使用氯吡格雷治疗。在药物洗脱支架置入后，继续服药至少几个月（置入西罗莫司支架者个月，置入紫杉醇支架者个月）出血危险不高的病人应继续服药1个月。,8.抗凝治疗：凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终
23、形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。（1）普通肝素：肝素作为对抗凝血酶的药物在临床应用最普遍对于ST段抬高的AMI，肝素作为溶栓治疗的辅助用药；对于非ST段抬高的AMI，静脉滴注肝素为常规治疗。,（2）低分子量肝素：鉴于低分子量肝素有应用方便、不需监测凝血时间、出血并发症低等优点，建议可用低分子量肝素代替普通肝素。,9受体阻滞剂：受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。除了低危病人（心室功能正常或接近正常，再灌注成功，无明显室性心律失常）和有禁忌证的病人之外，所有病人都要接受受体阻
24、滞剂治疗。,有中度或重度左心功能衰竭的病人必须接受剂量逐渐增加的受体阻滞剂治疗。受体阻滞剂治疗的禁忌证：心率 0.24秒；严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循环灌注不良。,相对禁忌证为：哮喘病史；周围血管疾病；胰岛素依赖性糖尿病。常用的受体阻滞剂为美托洛尔，常用剂量为2550 mg，每日2次或3次；阿替洛尔，6.2525 mg，每日2次。用药需严密观察，使用剂量必须个体化。,10血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：ACEI主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。几项大规模临床随机试验如ISIS4、GISSI3、SMILE和CCS1研究己确定AMI早
25、期使用ACEI能降低病死率，尤其是前6周的病死率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。,对年龄100 mmHg的患者应长期服用ACEI。所有后病人，如果没有使用I抑制剂的禁忌证，则在出院时都要处方使用这类药物。,对于梗死面积小或下壁梗死，无明显左室功能障碍的患者不推荐长期应用。对于46周后无并发症和无左心室功能障碍的AMI患者，可停服ACEI制剂不能耐受抑制剂并且有心力衰竭的临床症状或放射学表现或左室射血分数的病人，必须在出院时处方使用。缬沙坦和坎地沙坦已经证实对该适应证有确切疗效,在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ACE1。AMI早期ACEI应从低剂量开
26、始逐渐增加剂量到临床试验推荐的靶剂量（如卡托普利150 mgd、依那普利40 mgd、雷米普利10 mg/d、福辛普利10 mg/d）或最大耐受量。若AMI特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全，ACEI治疗期应延长。,ACEI的禁忌证：AMI急性期动脉收缩压 265 mol/L）；有双侧肾动脉狭窄病史者；对ACEI制剂过敏者；妊娠、哺乳妇女等。,11钙拮抗剂：钙拮抗剂在AMI治疗中不作为一线用药。临床试验研究显示，速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率，对部分患者甚至有害。因此，在AMI常规治疗中钙拮抗剂被视为不宜使用的药物。,12洋地黄制剂：AMI 24小时之内一般不使用洋地黄制剂。对于AMI
27、合并左心衰竭的患者24小时后常规服用洋地黄制剂是否有益也一直存在争议。目前一般认为，AMI恢复期在ACEI和利尿剂治疗下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛。对于AMI左心衰竭并发快速心房颤动的患者，使用洋地黄制剂较为适合,13抗心律失常药物：在抗心律失常药物中，2项临床试验EMIAT和CAMIAT结果表明，胺碘酮似可减少梗死后室性心律失常伴或不伴左室功能障碍患者的心律失常死亡及心脏骤停，但对总死亡率无明显影响。为抑制梗死后严重的、有症状的心律失常，可使用胺碘酮。治疗过程中宜低剂量维持，以减少不良反应的发生。,阿托品：主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦性心动过缓心室停搏和房、室传导阻滞患
28、者可给阿托品0.51.0 mg静脉注射，必要时每35分钟可重复使用，总量应 2.5 mg。阿托品非静脉注射和用量太小（0.5 mg）可产生矛盾性心动过缓。,对致命性室性心律失常的生存者可考虑置入埋藏式体内除颤器。14补镁治疗：AMI早期补镁治疗是否有益，目前仍无定论，因此目前不主张常规补镁治疗。,以下临床情况补镁治疗可能有效：1.AMI发生前使用利尿剂，有低镁、低钾的患者。2.AMI早期出现与QT间期延长有关的尖端扭转性室性心动过速的患者。,15.治疗基础疾病：血压控制必须使用药物治疗高血压，将目标水平维持在 以下，在有糖尿病或慢性肾脏疾病的病人中维持在以下。（证据级别：）所有血压 的病人都要
29、开始进行生活方式调整（体重控制，饮食改变，体育活动和限制钠摄入）。（证据级别：）3不应采用短效双氢吡啶类钙通道阻滞剂来治疗高血压。,糖尿病治疗必须降血糖治疗，使。（证据级别：）2如果有纽约心脏学会分级为级或级的心力衰竭，则不能使用噻唑烷二酮类（文迪雅、罗格列酮和吡格列酮）,16.纠正水、电解质及酸碱平衡失调 17饮食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。所有AMI患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。18.戒烟：3项一级预防的临床试验证明，戒烟使心脏事件发生率下降747。,再灌注治疗,再灌注治疗,溶栓治疗,介入
30、治疗,再灌注治疗目标,(1)尽早,充分,持续地开放梗塞相关动脉(IRA);(2)挽救濒死心肌;(3)防止远期的左室重构;(4)降低死亡率;(5)改善左心功能。这些目标中,最重要之关键在于尽早,持续,充分的IRA开放,时间就是心肌,时间就是生命,大量证据表明,不管何种方法,越早越有效，36小时内,疗效最佳。方法：溶栓治疗(thrombolysis therapy)和介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI),溶栓治疗时间窗,起病时间12小时，最佳时间6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高,R.B.Jennings et al.,Circulation 6
31、8-1(1983)25-36,40 minutes,3 hours,96 hours,正常缺血坏死,AP=anterior papillary musclePP=posterior papillary muscle,AP,AP,AP,PP,PP,PP,时间就是心肌，时间就是生命,如何实现治疗目标,尽早完全持续,?,STEMI 患者治疗现状,CREATE 中国研究,2001年7月-2004年7月,症状12小时内STEMI,我国溶栓治疗的患者中绝大多数（90%）应用非选择性溶栓药物,应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7%。,再灌注治疗的变化趋势,Heart 2005;91;882-88
32、8,360,D-B时间分布（分钟）,35302520151050,中位数139 分钟,19%,北京地区STEMI直接PCI的延迟仅19%达到指南要求,百分比,VIENNA STEMI登记研究:治疗延误,PCI治疗 溶栓治疗,溶栓是否已经过时？,近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用减少，但溶栓具有快速、简便、经济、易操作的特点，在最短的时间内溶解血栓开通血管，仍然具有不可替代的价值。即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗。,急性ST段抬高
33、心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年修订版).,溶栓是否已经过时？,我国经济和医疗资源分布不均衡，溶栓治疗具有重要地位，尤其是经济不发达地区。由于各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的获益。对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择！新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年修订版).,溶栓 vs 直接 PCI,溶栓血流TIMI 3 比例60%再梗死发生率 4%卒中总发生率 2%ICH发生率 1%任何地点(院
34、前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实,直接PCI血流TIMI 3 比例80-90%再梗死发生率 1h),不具备24h急诊PCI治疗条件的医院。不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院。具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续3h）；具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续大于3小时，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min（新指南的建议为：FMC（首次医疗接触）到球囊扩张的时间）。,溶栓治疗首选条件,总之,无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗
35、的时间。,时间就是心肌！,一、溶栓治疗,I类ST抬高（两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上），时间75岁。,IIb类ST抬高，时间1224小时。就诊时收缩压180mmHg和舒张压110mmHg伴高危MI。III类ST抬高，时间24小时，缺血性胸痛消失。仅有ST压低。,溶栓治疗的适应证（中华医学会）,两个或以上相邻导联ST段抬高(胸导联0.2mV，肢体导联0.1mV)，或提示AMI史伴LBBB(影响ST段分析)，起病时间100次/min)患者治疗意义更大；,2.ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。尽管研究表明,对年龄75岁的患者溶栓治疗降低死亡率的程度
36、低于 75岁以下患者，治疗相对益处降低，但对年龄75岁的AMI患者溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA IIa类）；,溶栓治疗的适应证（中华医学会）,ST段抬高，发病时间1224h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHA指IIb类),溶栓治疗的适应证（中华医学会）,高危MI，就诊时SBP180mmHg和(或)DBP110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、受体
37、阻滞剂等)，将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PCI(ACC/AHA IIb类)。起病时间24，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。,溶栓治疗的适应证（中华医学会）,MI溶栓治疗的禁忌证,既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件已知的颅内肿瘤近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）可疑的主动脉夹层,相对禁忌证:入院时严重并且不能控制的高血压（180/110mmHg）既往脑血管意外病史或已知脑内疾病。目前在使用治疗剂量的抗凝药（INR23）；已知的出血倾向。近期创伤（24周），包括头外
38、伤，或创伤性CPR或较长时间（10min）的CPR或外科大手术（3周）。,近期（24周）脏器出血。不能压迫的血管穿刺（2周）。曾使用（尤其在5天2年）链激酶/阿可尼普酶或曾对其过敏。妊娠活动性消化性溃疡慢性严重高血压病史。,溶栓剂的使用方法（中华医学会）,尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，150万U于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射750010000U，每12一次，或低分子量肝素皮下注射,每日 2次。,链激酶或重组链激酶：150万U于1内静脉滴注，配合肝素皮下注射750010000U，每12一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：首先静脉注射15mg，
39、继之在30min内静脉滴注0.75mg/kg(不超过50mg)，再在60min内静脉滴注0.5mg/kg(不超过35mg)GUSTO方案；或8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注TUCC方案。给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注。,“时间就是心肌”-溶栓治疗相比直接PCI治疗更简便、快速,DANAMI-2 研究：溶栓治疗比介入治疗争取了近1小时的时间,当时间延误（转运）时间超过60分钟时，临床溶栓治疗优于PCI治疗,溶栓治疗制约因素,在全部AMI患者中大约仅有l3适宜并接受溶栓治疗，而不适宜溶栓治疗的患者其病死率大大高于适于溶栓的患者；不论应用何种溶栓剂、采
40、用何种给药方法，其用药后90分钟通畅率最多达到85%，达到TIMI 3级血流者至多50-55；另外，溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约15-30缺血复发；且0.3-1发生颅内出血。,疗效评估：,溶栓开始后60180 min内应监测临床症状、心电图ST段抬高和心律变化。血管再通的间接判定指标包括：(1)6090 min内抬高的ST段至少回落50。(2)TnT(I)峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内。(3)2 h内胸痛症状明显缓解。(4)治疗后的23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(AVB)或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过
41、性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。,疗效评估：,冠状动脉造影判断标准：TIMI 2或3级血流表示再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 0-l级)。,溶栓治疗总结,（一）指征：1、胸闷、胸痛30分钟以上持续不缓解，心电图示ST段抬高或完全性左束支传导阻滞。2、心源性休克如无条件急诊PCI或CABG者 3、右室心肌梗死合并低血压，如不能急诊PCI者,（二）无禁忌症。溶栓治疗绝对禁忌症：1、出血性卒中或原因不明卒中；2、6个月内缺血性卒中；3、中枢神经系统创伤或肿瘤；4、近期（3周）严重创伤、手术、
42、头部损伤；5、近期（1个月）胃肠道出血；6、主动脉夹层；7、出血性疾病；8、难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）溶栓治疗相对禁忌症：1、6个月内的TIA发作；2、口服抗凝药物；3、血压控制不良（收缩压180mmHg或者舒张压110mmHg）4、感染性心内膜炎；5、活动性肝肾疾病；6、心肺复苏无效,（三）准备工作：1、溶栓前有心电图证据支持；2、凝血四项检查；3、及时签订溶栓治疗同意书（切记时间就是心肌，时间就是生命，提高沟通技巧，减少时间延误）；（四）溶栓治疗开始时间越早，效果越好。鉴于目前院外溶栓、急诊溶栓治疗已广泛开展，并取得良好效果，急诊血常规及凝血四项结果出来后，要求立即溶栓治疗。（五
43、）溶栓治疗方案尿激酶、链激酶、r-TPA,心肌梗死并发症的处理（见有关内容）,（一）心律失常：（二）心源性休克：（三）心衰：,心脏骤停及心肺复苏（见有关内容）,做好CAB，再次强调1、立即开通气道，紧急气管插管，辅助呼吸；2、如有室速、室颤，立即复律（药物复律：利多卡因、胺碘酮、电复律/电除颤）；3、改善循环，控制血压药物（肾上腺素、间羟胺、阿托品）4、碳酸氢钠5、高级生命支持强调医生是指挥员，复苏的成败与你的措施是否及时、有效有很大关系！担负起你的责任！,介入治疗,介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的。经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous t
44、ransluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术。,直接PCI指征,原则上所有患有AMI的病人,且其症状出现小于12小时者都是。,补救性PCI,溶栓治疗后闭塞冠状动脉为在同，再补行PCI治疗。,经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)采用股动脉穿刺将球囊导管送至冠状动脉狭窄病变处，加压扩张以增大血管内径，改善心肌血供。,支架植入术（STENT）,直接PCI的适应证（中华医学会）,在ST段抬高和新出现或怀疑新出现LBBB的AMI患者，直接PCI作为溶栓治疗的替代治疗，但直接PCI必须由有经验的术者和相关医务人员在有适宜条件的导管室于发病12内或虽超
45、过 12但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行PCI(ACC/AHA指南类)。,实施标准：能在入院90min内进行球囊扩张。人员标准：独立进行PCI 30例/年。导管室标准：PCI 100例/年，有心外科条件。操作标准：AMI直接PCI成功率在 90%以上；无急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)、脑卒中或死亡；在所有送到导管室的患者中，实际完成PCI者达 85%以上。,急性ST段抬高/波MI或新出现LBBB的AMI并发心原性休克患者，年龄75岁，AMI发病在36内，并且血管重建术可在休克发生18内完成者，应首选直接PCI治疗(ACC/AHA指南类)适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者,直接PCI可
46、作为一种再灌注治疗手段(ACC/AHA指南II类)。AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(TIMI2级)，如可在发病12内完成可考虑进行PCI(ACC/AHA指南II类)。,直接PCI的适应证（中华医学会）,直接PCI注意事项,在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PCI；发病12以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PCI。直接PCI必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶栓。,静脉溶栓的优缺点迅速、简便再通率5085残余狭窄明显再堵塞率1525颅内出血发生率12部分病人不宜溶栓 出血史 过敏,介入治疗的优缺
47、点开通率95以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低（7）需要技术、人员、设备开通时间延迟,静脉溶栓与介入治疗的比较,如果开始PCI治疗的时间要比开始溶栓的时间延迟60分钟以上，那么PCI治疗可能并不能降低死亡率,直接PTCA改善AMI预后的机制是多方面的。己知TIMI 3级血流是决定存活和左室功能恢复的最重要决定因素。溶栓治疗后达到TIMI 3级者血流者可达35-55，而直接PTCA达到TIMI 3级者可达90以上。另外，再闭塞率也显著影响预后，晚期造影显示，成功的溶栓治疗后3-6个月60-70的血管保持通畅，而直接PTCA后则87-91仍保持通畅。急诊造影还可早期明确冠状动脉解剖情况，从
48、而有利于治疗个体化，采取更为有效治疗措施，也有助于降低病死率。,补救性PTCA,对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心肌，从而改善生存率和心功能。,建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠状动脉造影，若TIMI血流0-2级应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12h内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。,补救性PTCA,溶栓治疗再通者PTCA的选择,试验结果均表明溶栓治疗成功后即刻对梗死相关动脉的残余狭窄行PTCA并无益处。
49、这一治疗方案并不能完全挽救心肌，预防再梗死或死亡，且接受PTCA者不良事件发生率可能增加。因此，建议对溶栓治疗成功的患者，若无缺血复发，应在7-10d后进行择期冠状动脉造影，若病变适宜可行PTCA。,三、冠状动脉搭桥术(CABG),CABG,3.不稳定型心绞痛或有非Q波心梗者患者内科治疗无效；或冠状动脉造影显示有明显的左主干病变；或左前降支和回旋支近端狭窄大于等于70 4.左心功能低下的冠心病患者，冠状动脉造影显示有明显得左主干病变或左前降支和回旋支近端狭窄大于等于70；或伴有左前降支近端病变的二支或三支血管病变者 5.有严重室性心律紊乱伴左主干病变或三支血管病变的患者 6.经皮冠状动脉腔内成型术（PTCA）失败后仍有进行性心绞痛或伴有血液动力学异常者,冠状动脉搭桥术的手术适应症：,书山有路勤为径，学海无涯苦作舟！,谢谢！,
