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1、颅脑损伤病人的护理,头皮损伤类型,（一）头皮血肿：多由钝器伤所致,头皮血肿类型 皮下血肿 体积较 小，张力高,压痛明显.帽状腱膜下血肿 可蔓延至全头部,广泛而有波动感,小儿和体弱者可导致休克 骨膜下血肿 局限在某一颅骨范围之内，以骨缝为界,头皮层次,头皮血肿的处理 一般无须特别治疗，多在12周内自行消肿，出血吸收而愈 血肿较大者可在严密消毒后，行穿刺抽血加压包扎治疗 处理头皮血肿时，要高度重视有无颅骨损伤甚至脑损伤的可能,（二）头皮裂伤,多由锐器或钝器伤所致。特点：出血较多，可引起出血性休克 处理：1.要按照压迫止血、清创缝合的原则进行处理 2.注意判断有无颅骨损伤和脑损伤 检查伤口深处有无骨
2、折或碎骨片，如果发现有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理；头皮供血丰富，清创缝合时限可放宽至24小时,(三)头皮撕脱伤 多因发辫受机械力牵拉,使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜被撕脱所致。特点:常常导致失血性休克或疼痛性休克 治疗:在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下，行植皮术，保护植皮片。有条件时，可利用显微外科技术行小血管吻合，头皮原位缝合，如果头皮存活，可望头发生长。,颅骨损伤,颅骨骨折指颅骨受暴力作用使颅骨结构改变。发生颅骨骨折提示伤者受暴力严重，合并脑损伤的机率较高。在颅脑损伤中，其发生率为15%20%，在重型颅脑损伤中可达70%。单纯颅骨骨折临床意义并不重要，但对于判断
3、有无脑损伤及其程度有重要参考价值。,分类：按骨折部位分为：颅盖与颅底骨折 按骨折形态分为：线形骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折和穿入性骨折 按骨折是否与外界相通分为：开放性与闭合性骨折。,（一（一）颅盖骨折）颅盖骨折,（一）颅盖骨折,线形骨折 骨折形状、范围、位置及宽窄不一。可波及颅底、视神经、乳突、鼻窦及蝶鞍，引起相应的症状和体征。骨折越过颅内静脉窦时，或位于颞骨，横跨脑膜中动脉或静脉，可使血管撕裂发生出血，有导致硬膜外血肿的危险。主要靠颅骨X线平片检查诊断,CT 骨窗显示凹陷骨折“乒乓”凹陷 X线平片显示额部凹陷 顶部凹陷,凹陷骨折 多为内外板同时凹入，内板骨折范围多大于外板，凹陷深度不等。凹陷
4、骨折范围大/深的可造成脑受压。大面积凹陷骨折可引起颅内压增高 婴幼儿颅骨有弹性，常出现乒乓球样凹陷骨折,诊断：颅骨X线可见陷入深度和范围。CT扫描可同时了解有无脑损伤 治疗：手术适应症 合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，引起颅压增高者 骨折片压迫重要部位引起神经功能障碍，应行复位或取出手术 在非重要功能区，凹陷深度超过1cm者，范围大于5cm.位于大静脉窦的凹陷骨折，若无颅压增高，不宜手术；必须手术时，应在术前作好处理大出血的准备 开放性凹陷骨折必须彻底清除所有碎骨片或异物，硬脑膜如有破裂应予缝合或修补,（二）颅底骨折 约占颅骨骨折的1/3，绝大部分为线形骨折。颅底与硬脑膜紧密粘连，并与鼻窦相
5、邻，骨折时易使硬脑膜撕裂或造成蛛网膜下腔与外界相通。诊断颅底骨折主要是靠临床症状和体征，颅骨X线平片能显示颅底骨折者不到50%。,结合膜内与结合 膜下出血的鉴别 可见血斑后界，呈孤立的不规则状 血斑与球后相 连，看不出后界，呈扇形,多系眼局部损伤所致,常常是颅前窝底骨折征象,颅底骨折的处理原则 1）颅底骨折多为内开放性脑损伤，对有出血或 脑脊液漏者严禁堵塞。2）保持耳、鼻孔之清洁，估计脑脊液量 3）避免擤鼻、打喷嚏、咳嗽、用力大便等动作。4）脑脊液漏期间给予抗生素预防感染。5）体位6）病情观察7）超过一月脑脊液漏仍无停止趋势，应考虑开颅修补硬脑膜。,根据伤后脑组织是否与外界相通，脑损伤可分为：
6、开放性脑损伤：多由锐器或火器直接造成，均拌有头皮裂伤、颅骨骨折和脑膜破裂，有脑脊液漏 闭合性脑损伤：头部接触较钝物体或间接暴力所致，拌有或不拌有头皮或颅骨损伤，脑膜完整，无脑脊液漏,（二）原发性脑损伤和继发性脑损伤,原发性脑损伤是指暴力着用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。临床上区别原发性和继发性脑损伤非常重要：前者一般无须开颅手术，其预后主要取决于伤势轻重；后者，尤其是颅内血肿往往需要及时开颅手术，其预后与临床判断和处理是否及时有密切关系。,原发性脑损伤,脑震荡临床特征1.轻度意识障碍，一
7、般在半小时以内，有逆行性健忘是最特殊的症状2.受伤当时出现苍白、冷汗、BP脉搏微弱、呼吸增快、体温等自主神经和脑干功能紊乱3.伤后有头痛、头晕、疲劳、乏力、恶心、呕吐、厌食、失眠、注意力不集中等症状4.神经系统体征阴性 5.脑脊液、头颅平片和 CT检查正常,脑挫裂伤 易发生在着力点部位和对冲部位，临床表现和预后差异很大。1.意识障碍 半小时以上,重者可长时间昏迷 2.局灶症状与体征 受伤当时立即出现相应的神经功能障碍和体征 3.头痛、头晕、恶心、呕吐等症状 4.颅内压增高和脑疝 5.CT检查 不同程度异常表现,脑干损伤的典型临床表现 去大脑强直发作,原发性脑干损伤1、伤后意识障碍深，时间长2、
8、严重的生命体征紊乱3、眼部体征4、四肢肌张力增高、去 大脑强直5、内脏症状：消化道出 血、顽固性呃逆,原发性脑损伤的处理原则,1、保持呼吸道通畅2、降低颅内压：脱水剂、减压术3、加强营养支持4、促进神经功能恢重5、对症处理：高热、癫痫,继发性脑损伤,颅内血肿分类1、急性血肿、亚急性血肿、慢性血肿2、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿,硬 膜 外 血 肿,出血来源：脑膜中动脉、板障静脉、静脉窦部位:最常见于颞部临床表现：1、意识障碍 中间清醒期 1）头伤后昏迷清醒昏迷 2）头伤后清醒昏迷 3）头伤后昏迷昏迷进行性加重2、颅内压增高：库欣反应、脑疝3、局部神经受损症状,硬 膜 下 血 肿,出血来源：
9、脑挫裂伤的皮层血管破 裂临床表现：1、并存原发脑挫裂伤重，意识障碍突 出。2、较早出现颅内高压和脑疝症状3、慢性硬膜下血肿：老年人、头伤轻 慢性颅内压增高 慢性脑受压症状,脑 内 血 肿,出血来源：脑深部小血管临床表现：1、伤后意识障碍进行性加重2、病情变化快，易导致脑疝3、局灶性症状,脑损伤的处理OF CEREBRAL INJURY,（一）现场急救,1、保持呼吸道通畅2、妥善处理伤口3、防止休克4、作好护理记录,（二）病情观察,1.意识 意识是最重要的观察项目，临床广泛应用的是 Glasgow昏迷评分法。最高为15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低为3分。,格拉斯哥昏迷评分法 Glasg
10、ow Coma Scale，GCS 8 分以下为昏迷，最低为 3 分,神经系统体征,瞳孔观察方法：意义：一侧小脑幕切迹疝引起的同侧瞳孔进行性散大，直接和间接对光反应消失，睑下垂是最重要的信号；但要注意在脑疝的早期，因动眼神经受刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝。应区别原发性动眼神经损伤引起的瞳孔散大，其特点是受伤当时就出现瞳孔散大，为单纯颅前窝骨折所致。视神经损伤引起的瞳孔散大，有间接对光反应存在。,生命体征 受伤早期出现呼吸、循环改变，多为原发性脑干损伤所致；伤后与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢，血压（收缩压）升高，为小脑幕切迹疝所致；枕骨大孔疝可无明显的意识障碍和瞳孔改变而突
11、然呼吸停止。,其他 观察期间出现剧烈头痛或烦躁不安，可能为颅内压增高或脑疝预兆；成人发生遗尿，应视为已有意识障碍；病人燥动时，脉率未见相应增快，可能已有脑疝存在。,（三）昏迷病人的护理,1.保证呼吸道通畅 对呼吸不畅、呼吸困难者，解开衣领，脱起下颌，调整头位至后仰或侧转。必要时置口咽通气管或作气管内插管 严重颅颅脑损伤，估计短时间不能清醒者，应及时行气管切开，清除呼吸道分泌物,解除呼吸道的梗阻,使颅内压降低。,2.头位与体位 头位升高15度，有利于脑部静脉回流，对脑水肿治疗有帮助。防止不合理体位对呼吸功能的影响。,3.营养 维持机体营养，防止降低机体免疫功能和修复功能。损伤早期一般禁食。意识障
12、碍者，肠鸣恢复后可经鼻饲管喂食。,4.预防并发症,压疮泌尿系感染肺部感染暴露性角膜炎关节挛缩、肌萎缩,5.促苏醒 常用的药物有：胞二磷胆碱 细胞色素C-氨酪酸 三磷酸腺苷 辅酶A 脑活素 神经节苷脂等 高压氧仓治疗。,（四）对抗脑水肿 脱水疗法 激素 过度换气,（五）躁动的护理,原因适当约束镇静,1.开放性脑损伤 应尽早（伤后6小时内）行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。在应用抗生素的前提下，72小时尚可行清创缝合。术中要彻底清除碎骨片、各种异物以及脑内的凝血块和碎裂的脑组织，严密止血。对位置较深或分散存在的金属异物可暂不取出。凡有可能应争取缝合或修复硬脑膜，以减少颅内感染和癫痫发生率。2.闭
13、合性脑损伤 由于CT检查的广泛应用，已改变了以往的“血肿即是手术指征”的观点。颅内血肿暂不手术的指征为：无意识障碍或颅内压增高症状，或虽有意识障碍或颅内压增高症状但已有明显减轻好转者；无局灶性脑损害体征；CT检查所见血肿不大（幕上者40ml，幕下者10ml），中线结构无明显移位（移位 0.5cm），也无脑室或脑池明显受压情况；颅内压监测压力2.6kPa（265mmH2O）,颅内血肿的手术指征为：意识障碍程度逐渐加深；颅内压的监测压力在2.7kPa（270mmH2O）以上，并呈进行性升高表现；有局灶性脑损害体征；尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大（幕上40ml，幕下10ml），
14、或血肿虽不大但中线结构移位明显（移位1cm）、脑室或脑池受压明显者；在非手术治疗过程中病情恶化者。,重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征为：意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现；CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压；在脱水、激素等治疗过程中病情恶化者。凡有手术指征者皆应及时手术，以便尽早去除颅内压增高的病因和解除脑受压。已发生小脑幕切迹疝征象时，应力争在30分钟或最迟1小时以内将血肿清除或去骨瓣减压；超过3小时者，将产生严重后果。,颅 内 肿 瘤,肿瘤在颅内的分布,1.大脑半球,2.鞍区及鞍周,3.桥小脑角,4.小脑,5.脑室及脑干,1,2,4,3,5,颅内肿瘤的临床表现,颅内压增
15、高症状(同颅内压增高一节)局灶性症状:1.癫痫发作 2.不同程度的意识障碍 3.进行性运动功能障碍 4.进行性感觉障碍 5.颅神经功能障碍 6.小脑功能障碍,脑肿瘤常见部位的临床表现（一）,大脑半球：精神症状 癫痫发作 感觉障碍 运动障碍 失语症 视野缺损,脑肿瘤常见部位的临床表现（二）,松果体区肿瘤：,由于肿瘤位于中脑导水管附近，易引起脑脊液循环障碍，早期出现颅内压增高症状。肿瘤向周围扩张压迫四叠体、中脑、小脑及丘脑，从而出现相应局灶体征，如眼球上视困难。发生在儿童期可出现性早熟现象。,颅内肿瘤的诊断方法,1.病史、神经系统检查 2.各种辅助检查:1.X线检查 2.腰椎穿刺及脑脊液检查 3.
16、头颅超声波检查 4.脑电图检查 5.脑电诱发电位记录 6.CT扫描 7.MRI检查,颅内肿瘤的治疗,颅内肿瘤的治疗降低颅内压,1.脱水治疗 2.脑脊液体外引流 脑室穿刺 脑脊液持续外引流 3.综合防治措施 低温冬眠或亚低温 激素治疗 限制水钠摄入 保持呼吸道通畅 合理的体位,颅内疾病的护理,神经外科病人的护理评估 1.术前评估：健康史评估 全身状况评估 神经系统评估 心理社会状况评估 2.术后评估：手术方式及术中情况：麻醉状况，术后神经系统状况，有无并 发症迹象，引流管的位置及 引流情况,术 前 护 理,1.心理护理:2.加强生活护理，防止意外发生：瘫痪病人，视力下降者，癫痫，后组颅神经 麻痹
17、者，3.对症治疗，提高手术耐受力：4.术前练习：matas训练。5.术前常规准备：剃头，输液，口鼻腔准备,术后护理,体位：1.全麻未清醒：平卧位头偏向一侧；2.清醒者:头高1530度；3.体积较大的肿瘤术后：瘤腔保持高位.4.脊柱手术者：头部和脊柱应保持一致。营养和补液：清醒病人术后1天流质；昏迷病人：鼻饲管喂；脑水肿颅内压高者补液速度不能过快，补液量不可过多,15002000ml.,术后护理,呼吸道护理：保持气道通畅；止痛和镇静：不能使用吗啡 度冷丁；病情观察 1.生命体征，2.意识状态，3.瞳孔，4.神经系统体征，5.切口及伤口观察，6.引流管观察：通畅性及引流物的性 状 和颜色，,术后护
18、理,术后并发症的观察和护理 1.出血：多发生于术后2448小时内；2.感染：切口感染：35天以后 颅内感染：术后34天以后 颅外感染：肺部感染最常见。3.中枢性高热：体温高达40度，物理降温效 果差，应采取亚低温治疗。4.应激型溃疡：5.顽固性呃逆：6.癫痫发作：,各种引流管的护理,脑室引流管：高度：1015cm,引流速度不能过快 引流量小于500ml 引流时间：34天 拔管:,各种引流管的护理,创腔引流管：1.位置：高度与头部创腔一致；2.2448小时后根据引流性质,决定高度，若量较多、色浅，应抬高引流瓶。引流物血 性色深,引流瓶低于创腔。3.拔管时间：术后34天。硬膜外引流管：可适当给与负压引流，术后12天拔除。硬膜下引流管:引流瓶低于创腔30厘米。,再见 END,
