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社区卫生技术人员培训申请表拟培训科室姓名工作单位姓名性别出生年、月、日最高学历政治面貌专业职称从事本专业年限工作时间申请培训专业培训期限取得医师执业证书时间医师资格证书编号医师执业证书编号执业类别执业范围工作单位单位地址邮编联系电话主起止年月学校名称要学历起止年月工作单位名称职务主要经历本人专业水平与培训目的或要求申请者签名选送单位意见负责人签字（必需）：部门：（单位盖章）日期：年一月一日接收单位息见负责人签字（必需）：部门：（单位盖章）日期：年一月B填表说明为保证培训质量，根据本院要求，此表须由派送单位人事部门签署意见后加盖单位公章寄出。并附：申请人身份证、医师资格证书、医师执业证书、最高学历、职称证书复印件。收信地址：浦区中心医院医务部邮编：200090收信人：张峰电话：转500或243
