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1、广西医科大学附属口腔医院信息系统技术要求XX0508技术要求（一）项目背景推进公立医院改革，是深化医药卫生体制改革的一项重要内容。卫生部等五部委关于公立医院改革试点的指导意见要求公立医院在管理体制、运行机制与监管机制等方面进行变革，从而实现为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的战略目标。2010年，卫生部等五部委联合公布关于公立医院改革试点的指导意见，进一步要求以医院管理与电子病历为重点推进公立医院信息化建设,充分利用现有资源，逐步建立医院之间、上级医院与基层医疗卫生服务机构之间、医院与公共卫生机构、医保经办机构之间的互联互通机制，构建便利、高效的医院信息平台”。同年，卫生部、财政部
2、印发2010年公立医院改革国家联系试点城市医院管理信息系统建设项目管理方案，要求国家级公立医院试点城市应切实建好以电子病历与医院管理为核心的医院信息系统建设。南宁市作为国家公立医院改革试点城市，根据全市医疗机构信息化总体状况，制订了2012年南宁市卫生局已编制完成南宁市区域卫生规划，明确要求医疗机构应建立与完善基于医院信息平台的、以电子病历为核心的医院信息系统，实现医院之间信息系统通过南宁市民健康信息系统互联互通、信息共享与区域协作，与医院医疗行为的全过程、动态监管。广西医科大学口腔医学院附属口腔医院是广西目前口腔医学专业技术人员最多、专业最齐全、集医疗、教学、科研、预防保健为一体的三级甲等口
3、腔专科医院。首批获得全国百姓放心医院的称号。本院设有口腔内科学、口腔颌面外科学、口腔修复学与口腔正畸学、口腔解剖生理学、口腔组织病理学、口腔放射学、口腔预防保健及儿童病学、口腔科学等10个教学教研室与设有门诊部、住院部，开设有牙体牙髓病、牙周病、口腔粘膜病、口腔颌面部外科、口腔修复科、口腔正畸科、口腔预防科、儿童牙病科、干部保健科、综合门诊、口腔放射科、口腔病理科、检验科等15个临床医技科室。拥有先进的口腔综合治疗椅157张，开放病床72张。口腔基础实验室、口腔临床综合实验室与口腔规范化实践技能培训中心、口腔科学研究所。但是，相关于当前深化公立医院改革的信息化建设需求，医院原有的信息系统还存在
4、一些突出问题：Q)基础业务信息系统尚未按照基于电子病历的医院信息平台建设方案进行设计与实现。系统间的数据集成交换与共享相对较少，仅有HIS系统与医保的外部接口，自助服务系统与检验信息系统之间的数据交换。(2)基于基础业务系统的深层次应用建设相对较少，需要加强医护协同、质量监管、服务支撑、运营监控方面的信息系统建设。(3)在医院数据综合应用方面，非常薄弱，目前要紧使用各个基础业务信息系统中的综合查询与统计报表功能进行部分数据的汇总与统计展现。医院信息管理功能存在断面化、表面化、随意化的问题。因此，广西医科大学口腔医学院附属口腔医院新阶段的信息化建设内涵应强调以临床业务为主线,实现对医院各临床业务
5、环节的广泛覆盖,并以医院信息平台为依托，以结构化电子病历为核心，实现对医院业务系统与流程的整合，逐步建立以患者为中心”的先进医疗服务模式，并开展基于电子病历的医院管理与服务，不断提高医院的精细化运营与管理水平,同时实现与其他三个社区门诊医疗机构信息系统的互联互通、信息共享与区域协作。(二)建设目标与内容按照卫生部办公厅关于印发2010年公立医院改革国家联系试点城市医院管理信息系统建设项目技术方案的通知的要求，结合广西医科大学口腔医学院附属口腔医院的实际情况，本着先进、有用的原则，将医院信息化建设的总体目标确定为：利用各类先进的计算机技术、网络技术与医学信息处理技术，结合现代化的医疗服务与运营管
6、理模式，将广西医科大学口腔医学院附属口腔医院建设成国际先进的、国内一流的、大规模集成化的数智化专科医院。项目具体目标包含下列几个方面：Q)解决医院原有信息系统存在的种种问题，缓解医院各个方面，特别是临床一线积压已久，亟待解决的信息需求；(2)以临床业务为主线，以结构化电子病历为核心，实现医院临床业务信息化的广泛覆盖，准确、全面的收集临床信息与管理信息；(3)利用信息化技术优化、完善、重组医院业务流程，提高医院运营效率；(4)调整医院管理模式、优化医院业务流程、改善就医环境、方便病人、提升医院服务质量与效率、操纵医院运营成本、减轻病人负担、提升医院社会效益与管理效益。系统的要紧建设内容如下表所示
7、:序号名称单位数量以电子病历系统为核心的临床业务系统1门(急)诊电子病历系统套12住院电子病历系统套13门诊、住院临床路径系统套14合理用药监测系统套15临床药学管理系统套16手术麻醉信息管理系统套17移动护理与移动查房临床信息系统套18重症监护信息管理系统(ICU)套1二医技信息管理系统1放射科医学影像信息系统(RisPACS)套12病理信息管理系统(PE)套13检验信息管理系统(LIS)套1三医院信息管理系统套1四区、市医保接口系统套1（三）设计根据及设计原则1）设计根据：本系统设计须严格执行国家有关软件工程的标准，保证系统质量，提供完整、准确、全面的开发文档资料，应用设计符合国家及医疗卫
8、生行业的有关标准、规范与医院自身的进展规划，遵循现行的或者马上公布的涉及电子病历系统的国家法律法规。医疗卫生行业及信息化政策法规1 .医院信息系统基本功能规范卫办发2002116号；2 .病历书写基本规范；3 .电子病历基本规范（试行）4 .电子病历系统功能规范5 .临床路径管理指导原则（试行）6 .卫生系统电子认证服务规范7 .临床检验结果共享系统互操作行规范8 .基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案中国卫生信息数据标准1 .国家卫生信息化标准基础框架2009;2 .中国卫生信息标准基础数据集；3 .中国医院信息基本数据集标准4 .卫生信息数据规范指南5 .电子病历基本架构与数据标准国
9、际医疗卫生数据标准1 .国际疾病分类ICD-9与ICD-IO,其中ICD-9-CM是ICD-9在美国的临床修订版，ICD-9-CM更适合于临床的需要,是DRG分组的基础。2 .医学数字化影像通讯标准DICOM33 .系统化医学名称一临床术语标准Snomedct4 .观测指标标识符逻辑命名与编码标准LOINC5 .医疗卫生领域信息交换标准HL7V36 .临床文档架构CDAR27 .医疗企业集成规范IHE2)设计原则(1)系统的先进性从广西医科大学口腔医学院附属口腔医院的实际需求出发对此次系统工程进行全面规划，使用现代化的理念与技术，对系统的设计做到合理化、科学化，达到低投资、高效益；建成系统先进
10、、习惯未来进展,并具有强大的进展潜力。(2)系统的可靠性此次系统是一个实际使用的工程，其技术是相对成熟的。应当充分利用现代最新技术、最可靠的成果，以便该系统在尽可能长的时间内与社会进展相习惯。(3)系统的可保护性系统建成后满足一是易于故障的排除，二是系统人性化管理，日常管理操作简便。(4)系统的安全性此次系统使用多种手段防止各类形式与途径的非法破坏，建立健全各类保证措施，使系统处于正常运行。系统需在应用层面提供对数据的保护，保护数据的完整性、保密性、抗抵赖性；需提供所见即所得的痕迹管理功能。(5)系统的整体性此次系统为综合系统。针对各子系统有着很好的兼容性，统筹各类因素，预留外接接口,构成一个
11、有机的安全管理系统。要求使用webSerViCe接口放。(6)系统的应用性此次系统的设计完全考虑到广西医科大学口腔医学院附属口腔医院的实际要求。建成后的系统会达到各类使用要求,并会为医院的管理带来便利，提高效率,带来明显的经济与社会效益。(7)系统的开放性为了保证此次系统中各供应商产品的协同运行，系统务必是开放系统，并结合有关的国际标准或者工业标准进行。(8)系统的可扩充性此次系统建成后具有在系统产品的系列、容量与处理能力等方面的扩充与换代的可能。需以医院现有的各类应用系统为基础，进行整合的原则，尽量保护现有投资，以完善与扩展现有系统为要紧任务；需考虑业务扩充带来的使用者与数据量的剧增；（9）
12、系统的规范性此次系统是一个规范综合性系统，遵从所涉及的业务的国际标准、国家标准及规范各项技术规定，做好系统的标准化设计与管理工作。（四）医院状况1手术室设备情况全院一共3个手术室，1个复苏室2个床位。设备类型设备名称型号数量麻醉机麻醉机（外资）麻醉机（外资）麻醉机迈瑞麻醉机WATOEX-55呼吸机有创呼吸机VELA3监护仪便携式多参数心电监护仪M3046A1多参数监护仪PM-9000增强1移动式监护仪（外资）M32床旁监护仪BSM-5105K1多参数监护仪PM-90003多功能监护仪DASH40001参数监护仪迈瑞T59输液泵输液泵TE-112型2微量注射泵TE-3321双道微量注射泵WZS-
13、50F617血气分析及其它自动凝血时间测量仪美敦力ACTPlUS1全自动血气分析仪GEM-3000(美国宝石)1脉搏血氧仪(S-52-7)NPB-401血氧饱与度测度仪NPB-4012放射科设备情况设备型号设备类型使用工作站软件DICOMStorageDICOMWorklist检查量西诺德-3DXCT15-35人/天西诺德曲面断层250-70人/天西诺德数字牙片6280-350人/天钠佥查人次：300/天*26*12=93,600年数据量：3TB注：本表仅供参考，联网设备由医院实际情况确定，原则不低于上述标准。对DICOM的支持程度以现场测试为准。无DICOM基本Q/R/Storage功能、W
14、orklist及MPPS的设备需由投标方提供相应解决方案工作站数量：名称tt放射科诊断工作站2临床并发浏览工作站180登记/技师工作站10病理登记/报告工作站1检验登记/报告工作站53病区情况全院一共三个病区，床位数105个,重症监护床位数9张移动终端数量：名称数量移动查房6移粉理5（五）软件系统技术要求1以电子病历系统为核心的临床业务系统电子病历系统是指以患者临床信息的采集、存储、展现、处理为中心，为临床医护人员与有关医技科室的医疗工作服务的信息系统。电子信息与数据随着患者在医院中每一步诊疗活动的进行而产生，电子病历系统管理处理与患者诊疗活动有关的各类诊疗数据与信息，系统为全院医护人员提供流
15、程化、信息化、结构化、智能化的临床业务综合处理平台，它务必能够满足全院各级用户多层次的应用需求,它不仅仅是面向广大医护人员的业务操作系统,解决患者诊疗信息的电子化记录问题；更是面向院内管理人员，用于解决规范医疗行为、提高工作效率、改善医疗服务质量的问题。同时，为广大医务人员的科研、教学提供准确、高效的基础数据。一医院信息管理系统1.预约系统1）预约系统：科室指定人员对医生出诊情况进行提早排班。2）对已办有就诊卡的患者可直接在预约网站网上或者12580进行预约挂号。3）初诊病人预约能够通过身份证号与手机号,进行登记预约。4）医院有专人操作预约管理平台，交换数据，查看预约系统协调预约病人与医生之间
16、的联系。根据病人预约情况（诊断、日期、医生）查询病人联系资料2.与交行合作建立银医就诊卡1 .建卡系统门诊建卡系统是用于初诊病人来到我院就诊时，记录病人完整信息。1.初诊病人携带身份证、户口本、出生证等有效证件到门诊大厅前台办理银医就诊卡。（能够要求病人下次补齐资料）2,填写初诊病人登记表，现居住地、电话、药物过敏史等。3.初诊病人登记完信息后，拍照。（证件也可留电子照片）（1）门急诊挂号系统（科室信息管理员负责科室人员排班、预约病人调配、医生调配等工作）（挂号最好实现电子化）门急诊挂号系统是用于医院门急诊挂号处工作的计算机应用程序,包含预约挂号、窗口挂号、处理号表、统计与门诊病历处理等基本功
17、能。门急诊挂号系统是直接为门急诊患者服务的，建立患者标识码，减少患者排队时间，提高挂号工作效率与服务质量是其要紧目标。挂号流程：1 .病人持就诊卡在门诊一楼挂号大厅，凭卡缴纳现金挂号。2 .一楼挂号大厅挂号员进行初次分诊。3 .病人到达初次分诊科室前台，接诊科室前台接待员对病人做再次分诊，分配好接诊医生；或者更换挂号,更换不一致级别医生（可在科室前台完成换号,补差）挂号处理功能描述： 可自定义挂号类型，支持各类类型挂号。 支持现金、刷卡、支票等各类收费方式。 支持银医卡、二代身份证挂号。 同意一个患者同时挂多个号，一次录入即可。 可输入并修改患者姓名（患者基本信息（要有权限限制），要统一在一楼
18、大厅建卡处更换就诊科室、挂号类别、医生，自动计算挂号金额及找零，自动生成ID号，打印挂号单。 退号（含金额调整）设置相应权限由一楼大厅挂号管理员具体负责，同时系统内有相应标记便于审核。权限设置需符合医院实际工作需要。 按科室、专家日科室管理员具体负责，同时系统内有相应标记便于审核。诊量数设置自动报警功能。 使用挂号单号与ID号双重管理挂号,收据号不可能重复或者跳号，收据存根应与计算机内资料对应。 支持收据重新打印同时在号票上有注释。查询统计功能： 能实时显示科室、医生挂号现状。 查询科室、医生信息。 按患者姓名模糊查找患者就诊科室。 按患者身份归类统计。 操作员按各条件查询自己的工作记录。 退
19、号查询。 按操作员、科室、医生、挂号时间（日报、月报、年报）统计工作量并能够与以往挂号情况上啜生成图表。 支持自定义查询。 各项查询均可生成报表并统计。财会监督功能： 操作员结算、收费情况查询，退号查询等。 挂号单领用、注销、作废功能。 挂号费用可保护（由物价部门负责工 挂号费用组长审核结算（并标记按科室费用项目汇总报表，所有报表均支持Excel格式导出。 挂号、收费功能在同一窗口实现，同时票据不断号。（1）门（急）诊电子病历系统1.1门（急）诊医生工作站门（急）诊医生工作站分系统是协助门（急）诊医生开展诊疗活动的计算机应用程序。要紧功能包含协助医生进行接诊、门（急）诊病历记录、诊断、电子处方
20、、检查、检验、治疗处置及手术等诊疗活动。功能要求概述如下:5）患者就诊管理模块a）整合预约系统，根据患者就诊状态分别对患者进行列表b）集成医院现有的排队叫号系统实现患者排队叫号功能c）可实现从列表直接跳转到患者电子病历记录界面，无需再次扫描条码d）提供患者沟通模块，支持医生知识库导入e）支持对患者星级打分（综合三门诊提出，目的积存优质客户）6）患者既往诊疗信息管理浏览患者既往的诊疗记录、收费明细、预约情况、欠费情况（可全院查看,并提醒,防止病人逃费）等7）11（急）诊电子病历功能，要求务必表达口腔特色，要紧功能包含：a）创建门诊电子病历与治疗计划b）录入编辑由于口腔存在多个疾病主体，应当为医生
21、提供最便利的其他疾病、其他专业的病历录入功能c）记录修改d）电子病历模板功能诊疗计划模板功能e）电子病历存储与归档功能f）电子病历展现g）检查、检验报告告知及展现8）图形化口腔诊疗标注a）快速记录检查患者口腔检查结果，图形方式对患者做治疗计划，与当日所作处置情况的图形化方式记录。数据务必采取格式化数据储存，不同意纯图形描记方式记录图片。标注的信息务必能够实现XML存储、查询、汇总、抽取等功能。b）关于单个牙齿的描记务必实现分牙齿的唇、颊，舌、腭，近中，远中分别记录的功能。c）图形化标注应当与电子病历内容联动，图形化工作标注的结果可实时表达在电子病历的文档中,包含检查与治疗项目。d）标记内容包含
22、牙齿的状态：踽损、畸形、缺失、牙折、松动等，工作内容视各科室的需要而定。9）牙周评I古表a）提供图形界面用于牙周炎的探查评估；b）能够分开舌向，唇向分别标注测量数值。c）记录内容很多于:牙周带深度，牙龈退缩，出血指数,溢脓指数，菌斑指数，根分歧病变等。d）能够根据输入数值自动显示柱状图及口腔牙周整体状况示意图e）能够实现数据抽取，满足医疗及科研需要10）11（急）诊医嘱管理（在电子病历中完成）（全程都可见病人照片等信息）a）医嘱录入功能（含诊断标准ICDlO码,对要上报的传染疾病等进行报警，并自动生成上报）b）药品医嘱，与门诊药房库（二级库）系统相连，可直接获取药品库存信息，尽量减少患者退费的
23、发生，同时患者缴费后，将处方信息传给门诊药房，供发药人员核实确认；与病人登记的过敏药物关联。c）检查、检验医嘱d）治疗医嘱e）费用管理f）医嘱模板功能11）打印功能。实现病历的套打、续打、重打等。（交清费用后，到科室前台接待处打印病历）12）检查、检验报告查询。13）知情同意书扫描归档功能。14）门诊电子病历质控。质量操纵系统按照卫生部关于质量操纵的要求，建立覆盖病历采集与流转全过程的病案质量操纵体系，科室质控、院级质控、病案质控、核心制度质控等对病历的形式与内容进行动态管控。15）查询与统计功能。16）预约系统：医生、护士预约情况一览图（可分别按照医生、时段、预约确认状态（未确认、事先确认、
24、已确认、已到达、正在等待、正在治疗中、治疗结束1医生自行工作安排等浏览），可集成医院现有短信发送平台半自动发送短信告知复诊患者。根据病人预约情况（诊断、日期、医生）查询病人联系资料17）图片管理（院内、院外扫描图片或者其他数码照片等）可分次或者浏览全部图片图片下载应当按照医生权限进行操纵，根据个人、科室、医院实行三级权限分别操纵患者图像下载功能18）口腔技工室应当实现技工单的扫描、传输，或者者可通过手写板进行电子绘制，并可通过网络传送到技工室供技工浏览。如有需要，技工室可通过网络查看患者口腔电子病历包含文字、图像、技工单等信息1.2门诊电子病案系统门诊电子病案管理系统是用于病案管理工作的计算机
25、应用程序。要紧应用于门诊病案室，实现病案的首页管理、索引管理、病历借阅管理、病案的追踪、质量操纵与患者随诊管理等功能。在未获得可靠身份认证与数字签名的情况下，使用纸质病案与电子病案并行的方式,保留原有的纸质病案,并以纸质病案为主,电子病案作为补充；医院在使用上以电子病案临床利用，纸质病案门诊归档为原则。患者首次就诊时，由门诊病案室完成病案首页的初始化录入，科室医生完成门诊病案首页及副页的填写，患者完成诊疗后医生打印病案(要有水印)并签字，然后交给病人，同时封存该患者电子病历及病案，不同意随意查阅及修改。患者复诊时，在挂号时打开封存的电子病历及电子病案，医生能够查看原有的病案继续填写复诊诊疗情况
26、，患者完成诊疗后医生选择增加的病案内容打印并签字，然后交交给病人，同时再次封存该患者电子病历及病案。功能要求简述如下：1.门诊电子病案首页管理；2 .检索查询；3 .索引台账功能；4 .统计报表与分析功能提供病案管理所需的报表生成、打印与导出功能；5 .门诊纸质病案借阅，提供门诊纸质病案的借阅、归还的功能；6 .病案质量操纵；7 .患者随诊管理；8 .纸质病案数字化管理。(2)住院电子病历系统2.1住院医生站模块包含内容：按照卫生部及地方卫生主管部门病历书写规范的要求，提供完整及规范的电子病历系统，覆盖本院各类医学文档的内容。用于协助医务人员方便快速地处理在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表
27、、影像等资料。要紧包含：住院病案首页、首次病程、病程记录、出院小结、住院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告Y医学影像检查资料、麻醉记录单、手术与手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或者死亡记录病程记录(含抢救记录疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医生查房记录、死亡病例讨论记录等。医护工作平台具体技术要求：(1)以患者为中心，完成了患者病历文档的读写、传输、存储与调用，医院医护人员能够方便的查看与调阅这些文档，实现了全院业务流程的通畅与信息资源的共享。(2)具有临床科研一体化的操作方式，在医生填写科研资料后自动生成临床病历(3)关于符合科研条件，且已经通过审核的患者，提示医生填写科研
28、病历实现科研数据与临床病历同屏采集具有自定义科研ECRF功能(6)使用医、护同屏T本化操作界面，所有功能在同一界面下完成(7)须具有专用电子病历编辑器，编辑界面应达到所见即所得的效果。(8)结构化书写与自由语言描述在同一界面下完成(9)具备无资质医生病历书写权限设定(10)实现知识库、医学术语等内容自定义动态的插入病历文书中(11)能将检验、检查数据插入到病历当中的任意位置(12)多媒体病历展现形式,能任意位置插入图形图像，并对图形图像作标注(13)能在病历的任意位置制作表格，同时实现类似word处理表格的合并与拆分，表格的大小，宽窄要能够任意调整，不限制表格内字段的长度。(14)屏蔽外部文件
29、复制，但同意同一患者资料的内部复制；(15)支持三级检诊，医生按照等级，具有不一致的修改权限，关于下级医生病历的修改，保留所见即所得的痕迹；(16)具有临床工作只能提醒功能a)时限类：如首次病程记录在8小时内完成、入院记录在24小时内完成、病程记录三天一记、上级医师查房5天一记、开药时间按处方管理办法限制等。b)流程操纵提醒，如手术前需要有患者谈话记录等。c)病历完整性提醒，如患者出院前所有病历资料都需要完成，常规检验单要有结果返回等。d)检验、检查特殊结果提示，如患者传回的医技报告中出现特殊结构，自动提醒医生。(17)医生能够对模板中的元素能够自行设定是否能够删除、必选(18)提供医疗文书书
30、写过程中常用的特殊符号集如：,%。，肝，mol等，提供上、下标功能：支持对文字的上下标功能(19)支持病历自动排版功能，提供打EL整洁打印、选择打印与续打功能。(20)通过系统中的消息平台，实现医护工作站之间的消息交互，医护工作站与质控科质控信息交互。1.1 )电子病案库满足病历30-50年的长期在线,同时存储与展示不需要依靠于任何数据库,具有可迁移性。(22)病程记录要连续书写、连续显示，保证病程分段质控。1.2 )待定项目或者内容标记功能。1.3 )网络或者服务器故障时，系统自动储存已写病历，并在网络服务器故障恢复后,自动上传已储存病历信息。2.2 护士工作站模块(1)提供住院护士书写结构
31、化电子护理文书,包含：体温单、产程图、血尿糖观察记录单、血压脉搏观察记录单、化疗观察表、基础代谢率检测表、出入液量单、危重护理记录单、通常护理记录单、入院两古表、健康宣教等。(2)提供动态调出医疗专用知识库(关键词)功能，在病历录入中，当护士选择阳性症状或者体征时，系统自动调出并展开关键词描述，为病历录入有效防止漏项；(3)提供部分病历内容自动校验功能，在病历文书书写时,当录入不符合信息系统自动弹出窗体提醒，校验项目分别为：必选项目、数值型错误信息(如体温1与性别不符合信息、非空项目；(4)提供检验、检查数据插入到病历文书的功能,在病历录入中，医生可根据病情描述需要，自主选择检查、检验报告数据
32、直接将准确的数据插入到病历中任意位置；提供医疗文书常用的特殊符号集写回病历文书的功能，如：,F,%。,mmol等；(6)提供上、下标功能，支持对文字的上下标功能；(7)提供诊断自动提取同步功能；(8)提供多媒体病历展现的功能，在病历录入中,能在任意位置插入图形图像，并对图形图像作标注，实现了病历内容图文混编的格式；(9)提供表格病历的功能，在病历录入中，能在任意位置制作表格,同时实现类似word处理表格的合并与拆分，表格的大小，宽窄要能够任意调整，不限制表格内字段的长度；(10)提供屏蔽外部文件复制功能，系统同意同一患者资料的内部复制；(11)提供护理记录分段书写、连续显示打印功能,保证护理记
33、录分段质控；(12)提供病历自动排版功能，提供打EL整洁打印、选择打印与续打功能；(13)提供产程图录入功能,系统自动生成产程图曲线;(14)提供自动生成体温曲线图的功能；(15)提供批量录入患者生命体征信息的功能；(16)提供按时间整体录入患者体温信息的功能；(17)提供诊断时间轴功能，以时间为横轴，以临床事件为纵轴，将患者每天重要临床信息以可视化的形式展示，并动态的显示原始报告，可显示的信息为：体温单信息、重要药品信息、检查检验信息、病历文书与要紧的处置。(18)提供会诊申请功能；(19)提供跨科处置申请的功能,如营养申请；(20)提供辅助功能,包含：临床在线知识库浏览2.3 质量操纵工作
34、平台模块(1) 支持多级医疗质量管理体系建立(2) 具备三级查房管理(3) 具备修改痕迹管理(4) 具备临床科室质控管理(5) 具备科室质控医生工作管理(6) 具备自动评分与手动评分相结合的评分方式(7) 具备医生自评分管理(8) 具备医生申请开放病历管理(9) 具备医生申请导出病历管理(10) 具备质控规则设置管理(11) 具有的时候限类质控规则管理(12) 具有频次类质控规则管理(13) 具备常规检查质控管理(14) 具备重要医嘱质控管理(15) 具备诊断与医嘱质控管理(16) 具备质控痕迹插入有缺陷病历功能2.4 电子病案管理模块(1)具备临床科室质控员完成病历终末质控功能(2)归档管理
35、要求归档后病历不能再修改，保证电子病历与纸质病历的一致性2.5 病案借阅管理模块(1)借阅病案查询(3)已借阅病案超时管理2.6 核心管理模块(1) 死亡病历管理(2) 危重症病历管理(3) 手术病历管理(4) 输血病历管理(5) 特殊报告病历管理(6) 使用抗生素病历重点监控；(7) 单病种疾病重点监控要包含每个单病种的每一项质量操纵指标的解释与计算公式、疗效评估、质量信息输入、评价分析流程等,可集成与门诊及住院临床路径系统管理中进行,也可集成在质控系统中进行；2.7 随访系统模块(1) 随访计划(2) 随访安排(3) 随访记录(4) 随访患者就诊周期表2.8 院感与传染上报模块(1)院内感
36、染，传染病上报(2)上报卡审批(3)上报信息统计2.9 院内会诊管理模块(1)会诊申请，医生下达会诊通知单同时，自动传递会诊通知至相应科室(2)会诊申请被批准后，应邀科室医生具备查看需会诊患者病历信息，实现多个医生能够同时对患者进行临床信息查阅。会诊结束后，查阅功能自动取消2.10结构化病历查询系统要紧应用于对电子病历系统中存储的各类医疗数据进行自定义条件检索及输出。检索内容包含：患者基本信息检索、医嘱及用药检索、病历内容检索、检验检查结果检索，除电子病历信息以外，用药医嘱、检验检查信息均需要集成入科研数据集成分析系统。系统中应提供简单有用的ECRF表的设计工具，并提供数据统计工具,能够完成用
37、户所需要的科研所有统计需求，提供多种统计图形的形式供用户查看。能够根据用户的需求，定义多种统计的模型，然后根据模型在数据库中对数据进行统计,最后得出用户所需要的统计结果。统计出的结构能够导出用户所需的任何格式。数据直接导入到专业的统计分析软件如SAS、SPSS中进行分析。系统应包含下列功能：(2)统计配置管理(3)科研病历取样管理(4)输出管理(3)门诊、住院临床路径系统临床路径是医院为使服务对象(包含患者及家属)能减少费用的同时.有效地保证高质量服务而实施的一种科学的服务与管理方法。它的共同内涵包含多专业协调工作、预期结果的制定、服务的时限、服务的连续性、持续的服务品质改进等特殊内涵.是设计
38、精密的临床服务计划。为保证并持续改进医疗质量,提高临床效益,同时操纵医疗成本，降低医疗费。卫生部于2009年10月出台了临床路径管理指导原则(试行)，建立电子病历等有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量与紧急医疗救治能力，以满足区域范围医疗卫生机构之间的临床信息交换与共享临床路径是对电子病历质量全程实时监控模块的细化与补充，对流程与操纵，包含标准的诊疗规范、用药指导等的引入，使得监控更能落到实处。3.1门诊临床路径1 .与门诊医生站紧密集成，独立部署。2 .要求符合卫生部临床路径指导原则，具有制定临床路径、路径执行、路径质控、路径统计等功能。3 .具有口腔专科门诊临床路径的
39、特点。3.2住院临床路径1. 制定临床路径。有专门的临床路径制定工具，可显示路径基本信息，路径纳入条件、路径变异原因、路径排除条件、诊断根据、治疗方案、路径执行制定、路径变异申请与审批、预防性抗菌素药物选择与使用时机、出院标准、变异分析；2. 路径执行。假如符合纳入条件之患者，系统自动提醒医师进入路径，形成路径执行单，关于每日需要执行事件提供手动确认，确认后的工作在电子执行单中自动显示。在路径退出时，能够填写变异单，并实现变异统计。3. 路径质控。执行路径之患者，能够实现路径执行的实时监控，监控中与质控工作站融合，保证路径执行质量。4. 路径统计。路径使用统计、路径执行统计、路径变异统计、路径
40、治愈率统计、路径实施效果评价。（4）合理用药监测系统5.1 处方（医嘱）用药监测功能系统应能对处方（医嘱）用药进行下列监测。1 .药物相互作用监测：监测在同一处方（医嘱）中药品之间可能存在的药物相互作用。系统”应提供药物相互作用的全面内容，包含结果、严重程度、机理、处理等信息。同时对每一类药物相互作用均提供全面的综述性专论，内容包含该药物相互作用的严重程度、作用机理、病人处理、讨论与参考文献等。2 .药物过敏监测：在获取患者既往药物过敏史的基础上，监测处方（医嘱）中是否含有可能引起病人过敏的药物。系统应提供药物成分及交叉过敏的监测。3 .注射剂配伍监测：监测注射剂在同一容器中配制可能发生的理化
41、反应。系统”应能对药品一药品、药品一溶媒在大输液容器或者针管内发生的理化反应进行监测。由于注射剂配伍的国内外差异,系统应分别给出国内及国外的文献参考来源。4 .药物剂量监测：监测处方（医嘱）中的药物剂量是否超过药品说明书推荐的剂量范围。系统”应能对超过药物最大、最小推荐量（每次剂量、每日剂量极量（每次极量、每日极量）、用药频次、持续用药时间等用药情况进行监测。5 .药物禁忌症监测：在获取患者病理生理情况的基础上，监测处方（医嘱）中是否含有该患者禁忌使用的药物。系统应能对临床常见病理生理情况存在的药物禁忌进行监测。6 .药物副作用监测：监测处方（医嘱）中有无可能引起或者加重患者当前病理状况的药物
42、。7 .重复用药监测：监测处方（医嘱）中是否存在重复用药的情况。系统应提供重复成分、重复治疗与抗菌药物重复使用的监测。8 .给药途径监测：监测处方（医嘱）中是否存在不合理的给药途径。9 .特殊人群及特殊病理生理情况的用药监测：监测处方（医嘱）中是否存在老年人、儿童、妊娠期、哺乳期等特殊人群或者者肝、肾功能不全等病生状态应禁忌或者慎用的药品。注：以上监测功能的信息均要求提供详尽的参考文献来源。5.2 药物临床信息咨询功能1 .药品简要信息提示功能：系统”应即时提供处方（医嘱）药物的重要信息，如禁忌症、妊娠/哺乳、皮试、特别警示等。2 .药品说明书查询：系统应提供国家食品药品监督管理局颁布的具有法
43、律效力的药品说明书与厂家标准说明书。3 .药物信息参考：系统应提供全面的临床用药信息,内容应包含药物的各类名称、构成成分、药理、药代、临床应用、注意事项、不良反应、相互作用、给药说明、用法与用量、制剂与规格等信息。4 .中华人民共与国药典2010版：系统应提供中华人民共与国药典电子版（2010年版工5 .病人用药辅导：系统应为专业人员提供便于辅导病人用药的信息，包含药物的习惯症、可能发生的不良反应、用药方法、药物相互作用、用药过量、漏服时的处理办法、药品储藏方法、药物是否变质的辨识方法等信息。6 .药物专项信息查询：系统应提供某个药物多方面的信息查询。比如，系统可查询与某药物可能存在相互作用、
44、注射剂配伍问题的药物清单及全面信息。5.3 统计分析功能1 .系统应能查看经监测后存在潜在用药问题的处方（医嘱）及监测结果的全面信息。2 .系统”应能对存在潜在用药问题的处方（医嘱）及监测结果进行统计，生成统计报表，并提供报表的打印与导出功能。（5）临床药学管理系统2.1 读取与查看病人信息通过“系统”的工作平台能够按照病人类型、病人ID/姓名、科室、医生、诊断等筛选条件，从医院各信息系统读取与查看病人的有关管理信息。这些有关信息要紧包含：1 .病历：及时熟悉病人的基本信息、诊断等基本情况；2 .医嘱：迅速掌握病人用药情况与治疗措施等；3 .检验检查结果：包含病人实验室检查结果与影像学检查结果
45、等；4 .手术信息：包含手术名称、切口类型等信息。2.2 处方评价及评价工作表应严格按照医院处方点评管理规范（试行）中规定的28项评价点进行标准化及量化管理，并提供自动预判功能。同时系统”还应将这些评价结果进行计算机化存储，以便对处方评价结果进行统计与分析。当点评完成一张处方（医嘱）后，系统能够根据点评内容，按照国家政策要求对被评价的处方进行问题严重性的评级，分为为合理处方与不合理处方，不合理处方还包含不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。系统能够根据用户在“处方评价功能中对问题处方的评价，将评价点进行标准化与量化储存,并按照医院处方点评管理规范（试行）的格式自动生成点评工作表与其他处方点评有关的报表，并能够按照科室/医生分别进行统计。2.3 书写药历系统能够直接通过从HIS系统提取所需的病人信息，按一定的格式实现电子药历的快速生成。2.4 抗菌药物临床应用调查1 .要求系统根据卫生部抗菌药物临床应用监测方案中的有关规定为根据，通过从His系统提取的病人信息，智能推断病人的类型（手术病人、非手术病人等等）并自动生成手术/非手术病人抗菌药物使用情况调查表及用药合理性意见表。2 .要求系统按照卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知中的有关
