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1、重症呼吸病人的营养评价和治疗,北京大学人民医院呼吸内科卢冰冰,概述,机体正常能量代谢 基础能量消耗（基础代谢率BMR）食物的生热作用 蒹性生热作用 运动生热作用,基础能量消耗（BEE）进食后12-18hs 清晨刚睡醒 情绪和心理平静 周围环境安静 室温：18-25,静息能量消耗（REE）禁食2hs以上 安静平卧或半卧30min 一定环境温度下,REE-BEE=部分食物生热作用+完全清醒的能量消耗量,机体能量代谢的测定,间接测热法（代谢仪）蛋白质/脂肪/碳水化合物+O2=CO2+Q 测定机体在单位时间内所消耗的O2和产生的CO2量，即可计算出机体在该时间内的产热（Q）即能量消耗,呼吸商（RQ）,
2、RQ=VCO2/VO2 VCO2：CO2的产生量(L/min)VO2：氧耗量(L/min)蛋白质RQ=0.8 脂肪RQ=0.7 碳水化合物RQ=1.0,机体能量消耗的估算,Harris-Benedict公式 男性BEE（kal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女性BEE（kal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A W：体重；H：身高；A：年龄,问题！,Harris-Benedict公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，它并不适用于临床上各种疾病状态下的病人一般说来，疾病状态下机体能量消耗要高于正常值，很难用某公式进行估
3、算。,对策！,应激系数：按照应激程度定位：轻1.3,中1.5,重1.75应激和疾病状态下的能量估算：应激系数 Harris-Benedict公式,问题！并非所有应激病人都处于高代谢状态,23%正常代谢,62%高代谢,15%低代谢,Harris-Benedict公式应激系数,32%能量足够,41%能量不足,27%能量过度,Makk，JPEN,Harris-Benedict公式的无奈,能量消耗估算公式中需要体重指标,而危重病人的体重身高通常并不知道。即使能够测量，所测的体重也会受疾病状态、并发症、输液的影响，因为水分的变化影响了真正的体重镇静剂、感染性休克、多器官功能衰竭,能量过度的危害,机体的氧
4、耗量及二氧化碳产生量明显增加，加重循环及呼吸系统负担机体利用脂肪能力下降，多余葡萄糖转化为脂肪，导致脂肪沉积、脂肪肝过高的入氮量并不能增加机体蛋白质合成，而仅增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担,能量摄入和消耗之间的基本知识,每克营养物质氧化代谢产生的能量碳水化合物：4.17kcal蛋白质：4.4kcal脂肪：9.3kcal,1、,Ex.,5%GS 500ml产生的能量 5005%4.17100kcal8.5%乐凡命(氨基酸)250ml产生的热量 250 8.5%4.490kcal复方氨基酸（6.9%）250ml所产生的热量 250 6.9%4.476kcal,2、热卡:氮,1959
5、年，Francis Morre提出，为保证输入的氮能被用以合成蛋白质，每输入1g氮（即6.25g蛋白质)，需要同时提供628kJ(150kcal)的热量，成为现时标准营养配方的热氮比非蛋白热、氮比：125150：1,节氮,为了更充分地利用氮，每克氮应供给至少150kcal的热量，热量来源于碳水化合物和脂肪非蛋白热卡提供了蛋白质再合成的能量，抑制糖原异生，有利于输入氨基酸的利用,ex.能全力（Nutrison）,500ml能全力 Q=500kcal 蛋白质=20g，即氮3g 蛋白质供能16%，即80kcal 非蛋白热氮比（Q:N）=（500-80）kcal:3g=140:1,ex.瑞素（Fres
6、ubin）,500ml瑞素：Q=500kcal 蛋白质=19g，即氮3g 蛋白质供能15%，即75kcal非蛋白热氮比（Q:N）=（500-75）kcal:3g=142:1,3、白蛋白是不是营养支持的适宜氮源？,不论食物还是输注的蛋白质，进入体内均分解为氨基酸吸收血清白蛋白降低是营养不良的迟钝指标，但是重症患者预后不佳的重要指标低白蛋白血症反映了系统性炎症反应的程度，血清白蛋白水平不能作为养分补给足量与否的指标,应激时机体能量代谢的物质来源,高代谢状态，机体REE增高，蛋白质分解加强应激性高血糖：葡萄糖产生增加，糖异生显著增强，糖原合成增加脂肪是重要能源，保存机体蛋白质骨骼肌分解增强，生成葡萄
7、糖供给脑,营养评价指标,一、人体测量学指标（anthrometry）,1、体重（body weigh）,实际体重/理想体重（%）,1、体重,体重改变（%）=(通常体重实际体重)通常体重100%,1、体重,体重指数 BMI（body mass index）体重（kg）/身高2（m2）,2、皮褶厚度（skinfold thickness）,反映皮下脂肪含量三头肌皮褶厚度（TSF）triceps skinfold thickness测量方法：肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点以上2cm，以皮褶厚度计测量参考值：男性8.3mm，女性15.3mm 低于90%为异常,3、上臂围（AC）和上臂肌围（AMC）,反映
8、体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白相关上臂围：上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量上臂肌围（arm muscle circumference）AMC(cm)AC(cm)3.14TSF(cm)AMC参考值：男24.8cm,女21.0cm,90%为异常,二、生化和实验室检查,1、血浆蛋白,注意,在输注白蛋白的情况下，不宜用白蛋白进行营养评价，宜用前白蛋白新观点 血清蛋白下降往往由疾病应激状态引起，并不一定同营养不良有关。一旦应激因素改善，这些血清蛋白开始恢复正常。这些变化同营养支持无直接关系证据：进行性纯饥饿情况下，上述血清蛋白并不下降,3、肌酐身高指数（CHI）,Creatinine height
9、 index：衡量机体蛋白质水平测定方法：连续保留3天24小时尿液，取肌酐均值并与相同性别身高的标准肌酐值进行比较，所得百分比即为CHI例：175.3cm男性肌酐排出量为1555mg/24hs正常值：CHI90%,4、肌酐身高比（CHR）,Creatinine height rate：衡量机体蛋白质水平CHR=24h尿肌酐量（mg）/身高（cm）正常值：男性CHR6.2mg/cm 女性CHR4.0mg/cm,5、免疫功能评定,总淋巴细胞计数（TLC）皮肤迟发超敏反应（SDH）多项研究表明，上述免疫功能测定与营养状态相关性较差，目前临床已不多用,蛋白质热量营养不良的分类,1、干瘦型营养不良（ma
10、rasmus）,病因：热量摄入不足造成，同系统性炎症反应无关疾病：重度COPD免疫力：正常血清白蛋白水平正常或轻度下降,病因：蛋白质摄入不足或应激，伴有剧烈的系统性炎症反应疾病：重症肺炎、ARDS、AECOPD免疫力：严重受损，淋巴细胞计数下降血清白蛋白急速下降,2、低蛋白血症性营养不良（Kwashiorkor）,病因：蛋白质和热量的摄入均不足，全身炎症反应是轻度的疾病：晚期肿瘤恶病质免疫力：储备差，不能经受应激血清白蛋白轻度下降,3、混合型营养不良,慢性呼吸重症患者的能量代谢,急性呼吸衰竭：ARDS、重症肺炎,无慢性营养不良的急性高分解代谢状态急性应激反应状态蛋白质的分解代谢显著增强，血清蛋
11、白水平显著降低高代谢状态的终止取决于病程状况，并不代表营养状态，因此不能被强化营养支持治疗扭转,慢性呼吸衰竭：重度COPD,无高分解代谢的慢性营养不良，氧化供能的主要来源是脂肪血清蛋白水平正常或轻度降低患者体重显著降低COPD肌病,重度COPD患者的营养状况,Nutritional status of patients with COPD and acute respiratory failure.Chest 1993;103:1362-68,Rest energy expenditure in patients with COPD.Am J Clin Nutr,1991;54:983-7,*
12、与体重减轻组差异显著；与体重正常的COPD组差异显著,中重度COPD患者，静息能量消耗显著增高，处于高分解代谢状态（），所以体重减轻、营养不良普遍存在（60%）高分解代谢的原因：膈肌活动增强？NIPPV 慢性全身炎症反应？sTNF 药物（如糖皮质激素）？,重度COPD合并呼吸衰竭患者使用合成激素生长激素（GH）的问题,关于GH的随机对照研究结果（欧洲）,GH显著增加了危重病人发生脓毒败血症、感染性休克、多器官功能衰竭和严重感染的发生率，推测这是由于GH促进了全身炎症反应造成的,重组人生长激素（rhGH）,Dangers of growth hormone therapy in critical
13、ly ill patients.Ann Med 2000;32:317-322rhGH supplementation cannot be recommended at present to any critically ill patient groups untill its safety and efficacy in that specific condition has been demonstrated,在没有明确的安全性和有效性之前，目前不推荐rhGH应用于任何危重病人！,常用的营养补充制剂,一、肠外营养制剂,1、葡萄糖,1g葡萄糖产生4kcal热量2800kcal需要700g糖
14、5%GS 500ml含25g糖，需要28瓶10%GS 500ml，需要14瓶高渗糖的危害：细胞内失水，高渗昏迷,2、脂肪乳,20%脂肪乳：250ml=500kcal30%脂肪乳：250ml=750kcal优点：热量密度高，等渗，含有必须脂肪酸,中链甘油三酯（MCT）的优点,中链甘油三酯（MCT）能够直接进入线粒体进行氧化，而长链甘油三酯（LCT）则需要逐步降解生成乙酰辅酶AMCT氧化供能迅速，更易从血流中廓清力能（20%）：500kcal/250ml,使用脂肪乳需注意的问题,一般不主张脂肪热量超过总热量的50%注意少数病人会产生乳糜血症 空腹血清若呈乳状应停用脂肪乳至少24h,3、氨基酸,节氮
15、、热氮比谷胺酰胺支链氨基酸,谷胺酰胺,体内最丰富的游离氨基酸、嘌呤、嘧啶合成的前体、胃肠道细胞代谢的重要原料、神经递质-氨基丁酸的合成前体谷胺酰胺缺乏将导致患者肠道屏障功能受损，导致胃肠道毒素和细菌移位肠外营养制剂：力肽（丙胺酰-谷胺酰胺）,二、肠内营养制剂,If the gut works,use it!当肠道有功能时，应采用肠内营养,肠内营养的优势,维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化液和消化道激素的分泌保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源性感染更符合人体生理，直接营养胃肠道,能全力&瑞代,二者都是添加了膳食纤维的肠内营养制剂膳食纤维（DF）：来源于植物不被小肠消化酶水解而直接进入肠道
16、的多糖和少量木质素的总和,膳食纤维肠内营养的临床应用,缓解便秘减少与肠内营养相关的腹泻的发生维持结肠功能正常维持肠道屏障,瑞素、瑞高：无渣,不含膳食纤维适用于术前肠道准备,能全力主要营养参数,能量密度（1kcal/ml）蛋白质含量 蛋白质产热占总热量的百分率。高氮制剂蛋白质热量大于20%。（16%）蛋白质来源 包括整蛋白、短肽、氨基酸（整蛋白）投给途径 管饲或口服，根据口味（管饲口服均可）,重症呼吸机械通气病人的营养支持,配方,总能量：25-30kcal/kgd。体重是指理想体重和实际体重的均值，对于肥胖病人则是指理想体重的1.2倍脂肪含量高，产热比例达到41-55%糖类含量低，产热比例降至2
17、7-39%蛋白质含量满足代谢需要：1.21.8g/kgd（热：非蛋白氮）比例合理：120150:1,举例,男性COPD患者，68岁，身高174cm，实际体重57kg，因型呼衰给予机械通气治疗Q=30kcal/kg(17410557)/2=1900kcal 脂肪(55%Q)=1040kcal 糖类(28%Q)=530kcal 蛋白(17%Q)=320kcal=80gPRO=13gN非蛋白热卡/氮=(1040+530)/13=120:1,临床实际问题：高血糖,能全力1000ml（糖490kal，脂肪350kal，蛋白160kal，氮6g）30%脂肪乳250ml（750cal）20%脂肪乳250ml
18、（500cal）10%GS 500ml（200kal）6.9%氨基酸500ml（5.5g氮，138kal）总能量2588kal（糖690kal，脂肪1600kal，蛋白300kal）蛋白：74.5g热氮比：11.5：2290=200：1,合理的配方,能全力1000ml（糖490kal，脂肪350kal，蛋白160kal，蛋白40g，氮6g）30%脂肪乳250ml（750cal）6.9%氨基酸500ml（34.5g蛋白，5.5g氮，138kal）10%GS500ml（糖200kal）总能量2090kal（糖690kal，脂肪1100kal，蛋白300kal）热氮比：11.5：1790=155：1蛋白：74.5g,输入方法：全合一（all in one）即：三升袋,谢谢大家,
