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1、2023产后出血与失血性休克加拿大指南指导建议产后出血一直是孕产妇发病和死亡的重要原因，即使在发达国家也是如此。2022年12月，加拿大妇产科学会（SOGC）发表了第431号临床实践指南，重点关注产后出血风险评估、失血量的准确测量以及复苏相关内容，强调团队协作在改善产妇结局中的重要作用，为预防、识别和治疗产后出血提供了新的参考。一.产后出血定义传统的产后出血定义是阴道分娩时出血500ml或剖宫产时出血1000mlo但在临床实践中，即使经验丰富的医生目测的预估失血量也并不准确。此外，许多育龄女性尽管失血量较多，但是仍能保持正常的生命体征。这些因素可能导致治疗延误。实际上，60%的产后出血产妇有至
2、少一个可识别的产前或产时危险因素。对这些因素的评估和早期干预是减少潜在不良结局的重要措施。二、评估风险1 .产后出血的原因和危险因素宫缩乏力、组织残留、产道损伤、凝血异常（tone,tissue,trauma,thrombin,4T）是常见的危险因素（表1）。产妇进入产房后应记录危险因素，填写产后出血风险评估表，并在整个分娩过程中持续更新。产后出血高风险患者应在易于获得大量出血方案（MHP）治疗资源的产房内分娩。表L产后出血的危险因素和原因原因危险因素子宫张力过大羊水过多、多胎妊娠、巨大宫缩乏力子宫过度疲劳翩急产或泡呈延长、催产素使用时间过长、多产史、全麻、贫血破膜时间过长、绒毛膜羊膜炎子宫哪
3、不协调子宫肌瘤、前置胎盘组织残留胎盘残留胎盘娩出不全（副胎盘、胎盘病理粘连）宫颈、阴道或会阴裂伤急产或阴道手术产、会阴侧切延伸、胎位异常tfc三三剖宫产切口延伸/裂伤子宫破裂胎头深入骨盆、第二延长、胎位异常既往子宫史子宫内翻初产妇胎盘位于宫底、过度牵拉脐带崎甥断遗传性易栓症（血管性血友病）、特发性血栓性紫痛凝血异常妊娠螭得性疾病子痫前期、DIC胎死宫内、严重感染、胎盘早剥、羊水栓塞医源性疾病治疗做血功能颗2 .贫血应识别并积极治疗产前和产后贫血。贫血和缺铁应在妊娠28周或之前进行评估和治疗。每天或隔天空腹服用亚铁盐是理想的铁补充剂。如果在2周内无明显反应（血红蛋白增加小于10gL）,应静脉补铁
4、。产后贫血会导致乏力、产后抑郁、母婴互动减少以及乳汁分泌不足等情况。无论症状如何，都应在产后持续口服补充铁剂至少3个月；如果血红蛋白80g/L,应考虑静脉补铁。三、降低风险1准确测量失血量定量失血量测量应尽可能取代预估失血量，产后出血的分期和处理应以定量失血量为准。2、产后出血的分期和管理基于定量失血量的产后出血分期管理系统，无论生命体征如何，每个分期都应有详细的管理方案（表2）。表2.产后出血分期和管理失血量（ml）ItIUI(mmHg)心率(bpm)症状及体征治疗0级剖宫产100。阴道分娩500正常100状积极处理第三产程1级（轻度）阴道分娩5001000,剖宫产100o正常110可能无症
5、状或可能有严重的产后出血症状二线宫缩剂，并寻找其他出血原因3级（严重）1500收缩压80120出汗，毛细血管充盈时间延迟，呼吸急促，苍白，少尿或无尿，意识淡漠，焦躁，四肢厥冷全面复苏3、剖宫产前催产素无使用间隔。4、应向所有产妇提供第三产程的积极管理。5、预防性使用宫缩剂（表3）。表3.预防性或一线治疗性宫缩剂缩宫素卡贝缩宫素（长效）预防性一线治疗性药物预防性应用作用机制直接作用于宫缩素受体直接作用于官缩素受体作用于宫缩素受体剂量/用法3IU快速静注10IUWl2040IUL快速静滴，持续4min以上，然后775h静滴维持治疗静推:IfUl:100g缓慢薛注（30秒）100g起效时间静推：12
6、minWi:37min4min内快速静滴静推:W1：12min3-4min半衰期静推：410min肌注：1530min腌40min作用时间静推：1520min肌注：12h腾1h副作用静滴3IU与剂量增加相关（ST段压低、心率增加，血压下降等）肌注：副作用极少zK3i留注意：循环中超过3IU剂量后,速度超过15IUh注射无效100g剂量的副作用和5IU宫缩2薛注的副作用相当注：对于产后出血高风险患者，米索前列醇和氨甲环酸可与这些一线宫缩剂同时使用。a随着使用时间延长，效果降低。无间隔使用催产素后，效果增加。对于产后出血低风险患者，可预防性肌注宫缩剂。对于产后出血高风险患者，应预防性静脉注射宫缩剂
7、。卡贝宫缩素是剖宫产时预防产后出血的一线用药。氨甲环酸可用于所有产后出血患者，作为宫缩剂的辅助治疗，对于产后出血高风险患者也可以预防性应用。四、认识.再评估和作出应答1、迅速识别并控制出血。对于无法分辨出血程度和来源的患者，要及时采取治疗措施，同时定量记录产后出血患者的失血量和生命体征。2、如果4分钟内宫缩剂反应不充分应给与二线宫缩剂（表4）。在等待药物起效的同时，应将两手压迫子宫和排空膀胱作为一线措施。另外，舌下含服/口服米索前列醇是高风险人群预防或治疗性应用宫缩剂时的有效辅助用药（表5）。肌肉注射麦角新碱、肌注或子宫体注射卡前列素，均可用于活动性产后大出血患者。氨甲环酸可用于所有产后出血患
8、者，作为宫缩剂的辅助治疗，对于产后出血高危患者也可以预防性应用。表4.治疗产后出血的二线药物使用指征础&孕J蹶防产后出血的一线用药 产后出血的二线用药作用机制官缩剂，结合前列腺素受体剂/用法200400 pg 舌下含服，200400 pg 口服起效时间11分钟（舌下含化），8分钟（口服） 峰值在3粉钟半衰期24时（舌7）, 1.5JM（ 口服）作用持续时间切时（舌J）, 24W寸（口财凝剂副作用发热（特别是剂B600 g） 寒或恶心、呕吐、腹泻高危孕妇预防产后出血的一送用药 产后出血药抗纤溶药物，纤溶原抑制剂Kt1 9 （306睁壮）24时3吩仲1次，最多班恶心电吐、腹泻、头痛麦角新破卡贝缩宫
9、素（PGF2a）作用机制宫缩剂，非特异性激活子宫和血管平滑肌中的肾上腺素能受体和多巴胺能受体宫缩剂，培合前列素受体剂量/用法250g肌注推荐（三选）250g静推1分钟以上（仅在救命情况下）m：250g作用起始时间lUi:25min翁推：12min5min半衰期药物释放到其他组织半衰期（10min）重新进入循环后半衰期（2h）30min作用持续时间120min60min重直剂量24时1次最多5次15分钟1次，最多5次副作用恶心/呕吐、高血压、ST段压版胸痛腹泻警示高血压、HlV药物、大环内酯期生素哮喘患者可引起支气管痉奈表5.特殊药物米索前列醒氨甲环酸产科临床试睑中未发现VTE注：米索前列醇和氨
10、甲环酸可与这些一线宫缩剂同时用于产后出血高风险患者。表6.米索前列醇的药代动力学特点AUC分级起效时间(min)Tmax(min)Cmax(pgml)作用时间(h)舌下含服111305003阻道用220753004口服38303002口腔粘膜420752004直肠用51007510043、机械止血和手术止血子宫填塞是一种有效的止血手段，持续轻度至中度出血的产妇可以考虑使用。如果胎盘在产后30分钟内没有自发排出，应采取措施加快其排出。如果患者持续出血，应检查是否有血块、胎盘组织残留或生殖道撕裂伤。患者发生子宫内翻时，如果不能立即复位，则根据需要将其转移到手术室进行子宫松弛和复位，维持生命体征。如
11、果药物干预不能控制患者出血，立即进行手术干预。压迫缝合、子宫动脉或骼内动脉结扎、子宫动脉栓塞等均是可以考虑的有效干预措施。然而，对于病情不稳定的患者，不应推迟子宫切除。五、复苏1、初始复苏和监测措施应包括建立静脉双通道、心电监护、氧饱和度、血压、留置导尿管、保暖和使用晶体平衡液补充容量。2、对于正接近最大允许失血量的活动性出血患者，除非有凝血功能障碍，否则应在输注其他血液制品之前给予4个单位红细胞。3、测量每一例中度至重度产后出血患者的纤维蛋白原水平，若低于2g/L,应相应补充。4、如果没有及时得到实验室结果，可以使用红细胞、新鲜冷冻血浆、血小板比例为1:1:1或2:1:1的大出血方案。六、小
12、结对于每一例的产后出血患者，紧急处理是关键；但对于未来可能发生产后出血的患者，最为重要的是临床评估。虽然识别和管理产后出血的标准化方法，可能需要根据可用资源的实际情况而因地制宜，但最佳做法如下。1、对每例患者进行风险评估，包括计算最大允许失血量；2、收集、称重和报告失血量的标准化方案；3、制定阶段性的分期管理策略，包括专门为大量失血者而设计的方案；4、配置用于存放药物和用品的出血抢救车；5、对多学科团队成员进行培训和模拟演练；6、对不良事件进行正式的审查和汇报。来源GuidelineNo.431:PostpartumHemorrhageandHemorrhagicShockJObstetGynaecolCan2022;44(12):1293-1310.
