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1、2023肺动脉高压规范诊治和综合管理摘要肺动脉高压(pulmonaryhypertension,PH)领域近年来取得了迅猛的进展，随着对PH发病机制认识加深，循证医学证据不断增加，PH临床分类、血流动力学诊断界值不断更新、新的靶向药物和干预手段也不断出现，促使指南不断更新，为国内PH的规范诊疗和综合管理水平带来新的挑战。基于国际视角，我国在PH领域仍存在诸多问题，PH的异质性造成了疾病的复杂性和临床处理的困难，其早期识别与诊断面临巨大挑战,个体化、精准化治疗需要进一步优化，规范化和标准化诊治策略有待普及和推广。本文结合新版指南及最新进展，就国内PH领域诊疗现状和肺动脉高压标准化体系建设进行探讨
2、。肺动脉高压(pulmonaryhypertension,PH)作为一个严重的医疗问题近年来备受关注。肺血管重塑是其主要病理特征，由此导致肺血管阻力(pulmonaryvascularresistance,PVR)和肺动脉压力进行性升高,其最终结局为右心功能不全1L近年来，随着对PH发病机制认识加深,循证医学证据不断增加，PH临床分类、血流动力学诊断界值也在调整。同时,新的靶向药物和干预手段为动脉型肺动脉高压(pulmonaryarterialhypertension,PAH)患者带来更多的希望和曙光。尽管如此，相对于全球而言，我国在PH领域仍存在诸多问题，PH的异质性造成了疾病的复杂性和临床
3、处理的困难性，其早期识别与诊断面临巨大挑战，个体化、精准化治疗需要进一步优化，规范化和标准化诊治策略有待普及和推广。一、PH的异质性为疾病的综合管理带来困难PH存在显著异质性，同一种病因可导致不同临床表现，同一种临床表型又可能有不同病因。PAH属于第一大类PH,包括特发性、遗传性、疾病相关(如结缔组织病、先天性心脏病、门脉高压等Y药物和血吸虫病相关PAH等2oPAH以肺血管重塑为特征，肺动脉内皮和平滑肌细胞过度增殖，肺血管管壁增厚、管腔闭塞,原位血栓形成,PVR逐渐增加。随着右心室(rightventricle,RV)后负荷增加，RV功能失代偿，可能继发右心衰竭10在其他类型的PH中，第二大类
4、包括射血分数降低的心力衰竭、射血分数保留的心力衰竭、瓣膜性心脏病、各种类型心肌病等。第三大类包括阻塞性或限制性通气功能障碍肺疾病(如慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病、肥胖和通气不足等)、长期高海拔暴露等疾病。第四大类包括慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH)和其他肺动脉阻塞的PHo第五大类是指原因不明和多因素导致的PH,包括结节病、肾衰竭和骨髓增殖性疾病等2o不同类型PH的临床特征和管理策略存在显著差异，而同一个患者经常会存在多种类型的PH,如结缔组织疾病相关PAH可能会存在间质性肺病,经常与第三大类PH重叠3
5、,4;先天性心脏病相关PAH患者会表现出慢性缺氧、红细胞增多症5;左心疾病相关性PH通常与肥胖、睡眠呼吸暂停、高血压、糖尿病和慢性肾功能不全等合并存在6,给PH的临床分型和处理造成困难。这就要求在进行临床决策时综合分析，结合血流动力学表型，制定全面的处理策略。二、肺动脉高压的早期识别与诊断仍存在巨大的挑战新版指南对PH的定义进行了更新：静息时平均肺动脉压(meanpulmonaryarterialpressure,mPAP)20mmHg(1mmHg=0.133kPa),同时将PVR的界值修改为2Woodunits(WU新标准将诊疗关口前移，将可能使患者获得更大收益。然而国内医师对PH的认识相对
6、不足，对诊断流程、相关检查不熟悉，加之PH临床表现缺乏特异性，漏诊、误诊率较高；肺血管介入诊疗新技术开展普及率不高，在PH的诊治、研究和全程管理方面有很多问题需要关注。其中需要强调超声心动图、肺功能、生物标志物、CT等常规检查的初筛价值和鉴别诊断价值；针对PAH和CTEPH,右心导管检查(rightheartcatheterization,RHC)和肺动脉造影具有极为重要的确诊价值，而急性血管反应试验对于靶向药物选择和预后具有重要的评估价值。1 .对危险人群的早期识别和超声心动图的应用PH早期缺乏特异性症状，甚至在疾病进展到右心明显受累时才出现相关症状，从发病到明确诊断要延后1424个月，因而
7、对高危人群的早期识别和筛查至关重要7o包括对结缔组织疾病、肝硬化、HIV感染、先天性心脏病等可导致PH疾病的患者以及对遗传性肺动脉高压患者的一级亲属进行定期筛查，有可能实现部分PH的早发现、早治疗、改善预后8o新版指南纳入了基于超声心动图的预后指标，扩充了风险分层评估表。高质量的超声心动图可以提供全面信息，包括右心及左心形态学、功能，瓣膜异常以及血流动力学参数等，有助于发现RV功能障碍，识别其他心脏疾病，对PH早期筛查尤为重要。超声心动图测量右心室和右心房大小联合左心室偏心指数可以评估RV逆向重塑是评价疗效的新型标志物90掌握并运用好这些技术和指标，可以深入了解患者的病理生理状态，为准确进行危
8、险分层提供更充分的依据。2 .恰当应用影像学和功能检查手段进行肺动脉高压的病因探寻和鉴别诊断:影像学和功能检查手段进行PH的病因探寻和鉴别诊断至关重要。高分辨率CT对于间质性肺疾病的诊断和评价具有重要价值；CT肺血管造影(computedtomographypulmonaryangiography,CTPA)有助于鉴别各种原因导致肺动脉阻塞性病变,可评估CTEPH患者病变部位、严重程度、右心结构功能等101肺动脉造影是CTEPH影像学诊断的金标准，联合RHC对于准确评估血栓负荷与血流动力学、选择治疗方案具有重要意义。肺通气/灌注(ventilation/perfusion,V/Q)显像为国际指
9、南推荐的CTEPH首选筛查手段2,11o但目前很多医师对其在CTEPH诊断中的地位认知不足，有些医院没有标准的V/Q显像检查或者只做灌注相。因此CTEPH漏诊、误诊率仍比较高,从而导致治疗决策的错误。近年来磁共振、光学相干成像等影像学技术也取得了很大进展，但其对PH的诊断价值仍需要深入研究，临床应用尚不普遍。心脏磁共振(cardiacmagneticresonanceimaging,cMRI)重复性好、准确度高，可评估心房心室大小、形态及功能，测量肺动脉、主动脉、腔静脉血流，对每搏输出量、心内分流及回流进行定量，在PH早期诊断方面敏感度高，且有助于评估病情、监测疗效、预判预后12o临床医生需要
10、把握各种影像学检查的价值，正确运用其进行PH的诊断与鉴别诊断，从而使患者得到准确的诊断与功能评价。3 .充分利用右心导管检查进行准确的血流动力学评价：RHC是诊断PH的金标准,也是诊断流程中的必要步骤，以确认PH类型，并为风险分层提供必要指标，在PH的临床诊疗和预后评估中发挥重要作用。运动RHC适用于不明原因呼吸困难和静息血流动力学正常的患者，以发现早期周围血管疾病或左心功能障碍。运动RHC可与心肺运动试验结合用于识别运动性肺动脉高压，且运动RHC不会产生额外风险13J40PVR是肺循环血流动力学评价的重要指标，新版指南将PVR诊断阈值下调，有助于早期发现肺血管受累的PH患者，早期干预可能改善
11、患者预后15,但循证医学证据较少，仍有待前瞻性研究验证。肺动脉楔压(pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP)是鉴别毛细血管前或后PH的关键指标,在区分毛细血管前后PH时,需要综合考虑临床表型、危险因素、超声心动图、PAWP等。三、肺动脉高压的治疗决策需要遵循指南及个体化近年来PH的治疗取得很大进展，手术、介入治疗技术不断提高，靶向药物的开发，以及随之而来的综合治疗观念的更新，患者预后已有显著改善16LPH全方位治疗管理措施包括：基础治疗和病因治疗、靶向药物治疗、手术和介入治疗。应重视基础疾病和病因治疗；原位血栓形成作为重要的病理改变,为PH抗凝治疗提供了重要依据
12、，但是不同类型PH的抗凝仍然存在争议；直接口服抗凝药物的应用越来越普遍，但目前尚缺乏直接口服抗凝药物在PH中的疗效与安全性的循证证据。PH发病涉及炎症、免疫等多方面，不同作用靶点药物的联合治疗值得进一步探讨17o新版指南诊断标准的修订也为其治疗提出了新的研究问题：既往认为mPAP在2124mmHg属于临界PH18z针对此类人群的早期干预尚缺少循证医学证据。目前的基础治疗、靶向治疗、手术与介入治疗等综合治疗策略是否适用于该类人群需要更多的证据。新版指南虽然针对不同类型PH提供了相关的治疗策略推荐，但在临床实践中，仍然会面临许多问题而不能完全照搬指南，因而，需要在遵循指南的基础上，根据患者的具体情
13、况制定个体化的治疗方案，从而使患者得到最佳的治疗效果。四、强化关键技术推广应用和患者管理，推动肺动脉高压标准化体系建设1 .规范和推广肺动脉高压诊治关键技术:超声心动图和RHC是PH早期诊断、鉴别诊断的关键，但在临床实践中，超声心动图右心结构和功能相关参数测量缺失或准确性不足，各中心之间、同一中心不同检查人员之间的一致性差。为了提高PH诊断水平，这些问题亟需解决。通过RHC评估血流动力学和右心功能是PH诊疗中的必要步骤，对于明确并鉴别PH血流动力学分型至关重要，并为风险分层、制订治疗方案提供依据。CT.MRl的推广应用对于PH病因识别、右心结构功能评价也具有重要的价值19o通过制定肺动脉高压临
14、床工作规程、右心导管与PH操作手册、右心超声技术的操作规范，并在全国范围内加以推广，可以提高我国PH的诊断水平。2 .重视多学科团队建设，实现从诊断和精细化治疗的全流程管理：PH的诊治与综合管理需要多学科共同协作。针对终末期PAH的肺移植/心肺联合移植与针对CTEPH的肺动脉血栓内膜剥脱术都是复杂的操作，每一例患者治疗方案的制订、围术期和术后管理都需要内科、外科、介入、影像等多学科决策。风湿免疫性疾病与PH密切相关，系统性硬化症患者多合并PAH,而CTEPH可能是抗磷脂综合征的表现，此类疾病诊疗需要风湿免疫科医师参与。因此，多学科团队是建设PH诊治中心的必然要求，唯有此，方可真正推动PH规范化
15、诊治与患者管理，进一步改善患者预后。3 .加强多个层面的协作与合作,推动规范化体系在县域医院和基层的普及:县域医院是PH诊治的一个薄弱环节，县域医院临床医生对此病的认识有待提高。需注意两个误区，一是一旦发现PH,不做任何分析直接转诊上级医院,事实上一部分左心疾病、慢性肺病所导致的PH完全可通过超声心动图和肺功能做出诊断并进行初步处理；二是一旦诊断PH,不进行病因识别和右心导管检查，直接加用钙离子拮抗剂或靶向药物，事实上不是所有类型PH都需要靶向药物不同类型的PH对靶向治疗反应差别很大，启动治疗前需全面评估。应当看到，我国对PH认识与诊治水平存在不足，诊治不规范现象并不少见。在PH筛查方面：新版
16、指南对PH定义的更新提示治疗窗口前移，有必要对高危患者进行早期筛查；且PH病因复杂，存在较高的异质性，因此需要加强多学科会诊理念提高其规范性。在PH诊疗和随访管理方面：亟待更新并推广PH的诊治指南或共识以及相应的临床工作规程，如右心导管操作、药物治疗、临床管理手册等，是进一步规范PH诊治的重要措施。此外，有必要对临床医师进行专业或专科培训I,提升对PH的认知和诊治水平。我们呼吁进一步加强肺动脉高压领域的多学科协作，通过建立紧密型县域医共体，依托信息化手段，全面推进我国肺动脉高压的标准体系建设。在此基础上，以多种形式推广该病诊疗的相关知识，提高医师和患者的诊断意识，促进我国PH诊治水平的全面提升
17、。五、前景与展望总之,近年来PH的诊治已取得很大进展,随着对其发病机制的认识加深，新型干预靶点药物的开发，手术、介入治疗技术提高以及随之而来的综合治疗方法的不断更新，患者预后已有较大改善。强化我国PH规范化诊治中心建设，加强对PH发病机制、自然病程、综合管理、危险分层与预后的研究，探究疾病危险因素，建立不同类型PH相关的预测模型；寻找与疾病发病和预后相关的生物标志物，为临床诊疗提供新的治疗靶点；探索个体化综合治疗方案，以期在PH患者健康管理、疾病预防、早期诊断、规范治疗、康复促进方面取得进一步突破。随着越来越多的临床研究结果的产出和基础转化医学的不断进步，我们期待通过多学科团队共同努力，利用综合管理策略，为PH患者提供更好的照护。
