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1、2023阴道分娩相关直肠扣眼裂伤的诊治进展摘要会阴裂伤是阴道分娩的常见并发症,仅出现直肠壁损伤而肛门括约肌完整的情况称为直肠扣眼裂伤，是阴道分娩的一种罕见并发症。阴道分娩相关直肠扣眼裂伤可表现为肛门有血液、羊水流出，也可能自会阴切口处见粪便排出，还有可能见胎儿肢体自肛门伸出，分娩后直肠指诊即可发现直肠扣眼裂伤。阴道分娩相关直肠扣眼裂伤的治疗方式应结合直肠黏膜破损的大小及位置而定，可尝试行直肠一期修补术，多数愈合良好。妇产科医师应有意识预防并及时发现阴道分娩相关直肠扣眼裂伤，并给予产妇个体化处理。会阴裂伤是阴道分娩的常见并发症，可能裂伤的部位包括阴道、外阴、子宫颈及直肠等。若会阴裂伤达到或超过肛
2、门括约肌复合体，则称为产科肛门括约肌损伤，包括印、IV度会阴裂伤。在英国，初产妇阴道分娩时肛门括约肌损伤的发生率为6.1%,经产妇的发生率为1.7%1o在美国，m度会阴裂伤的发生率为3.3%,IV度会阴裂伤的发生率为1.1%2o我国报道的阴道分娩伴肛门括约肌或直肠损伤的发生率较国外报道的比例低,为0.1%0.6%3-5o直肠扣眼裂伤(rectalbuttonholetear)又称直肠钮孔裂伤，为会阴裂伤中的一种罕见情况，仅出现直肠壁损伤而肛门括约肌完整，此类情况不应定义为IV度会阴裂伤6oLeSh7于1952年首次详细报道了阴道分娩相关直肠扣眼裂伤并修复的孕妇。回顾既往文献，仅见少量直肠扣眼裂
3、伤的病例报告,Roper等81Morrel等9和AItIntoPrak新10&艮道的其发生率分另U为0.014%、0.044%和0.060%。既往国内外报道的阴道分娩相关直肠扣眼裂伤仅有数十例，其原因一方面可能因为直肠扣眼裂伤的发生较为罕见，另一方面也可能因为直肠损伤为医疗并发症，存在一定程度的报道偏倚。一、阴道分娩相关直肠扣眼裂伤发生的潜在危险因素阴道分娩相关直肠扣眼裂伤为阴道直肠贯通伤，直肠损伤的作用力主要源于胎儿压迫，部分病例的损伤可能与阴道分娩时腹部加压或器械助产时向直肠阴道隔方向增加作用力相关。妊娠期腹压增加、激素水平变化可能导致阴道直肠隔组织变性、弹性下降，继而出现直肠阴道隔损伤、
4、直肠前突（即阴道后壁膨出）,增加阴道分娩时直肠损伤的风险11T2阴道分娩相关直肠扣眼裂伤较罕见，目前尚未明确其发生原因。既往病例报告中提到的可能与直肠扣眼裂伤相关的因素有以下方面：（1）巨大儿13:胎儿过大可能导致阴道及直肠阴道隔受力过大，从而钝性撕裂，累及直肠。（2）第二产程长14:第二产程较长时，胎头长时间压迫阴道及直肠阴道隔，导致软产道裂伤累及直肠。（3）腹部加压15:腹部外力加压时，胎头向阳道后壁及直肠阴道隔方向的作用力增加，导致软产道严重裂伤的风险明显增高。（4）胎头下降过快16:若胎头下降过快，软产道未充分扩张，极易发生裂伤，严重时累及直肠。（5）先天性直肠发育不良、先天性直肠阴道
5、隔发育缺陷、阴道损伤史11,17:直肠壁、直肠阴道隔、阴道组织的固有缺陷导致产道在分娩极度牵拉的过程中更易裂伤，严重时累及直肠。（6）初产妇13:经产妇的软产道更为松弛，而初产妇的组织尚未经历充分扩张,更易损伤。（7阴道分娩手术助13:产钳、胎头吸引器助产时向下牵拉胎头的过程导致直肠阴道隔额外受力，可能出现损伤并累及直肠。（8）会阴切开（包括中切131侧切18）:会阴切开后,在切口部位胎头与直肠距离更近,增加直肠损伤的风险。（9）侧切口未一次剪开14:随后的再次剪开操作过程中可能因剪刀摆放方向不正确而损伤直肠。部分孕妇无以上高危因素，但也发生了直肠扣眼裂伤，因此，临床医师还应在工作中提高警惕，
6、对每位孕妇的会阴裂伤口进行全面评估。二、阴道分娩相关直肠扣眼裂伤的临床表现阴道分娩相关直肠扣眼裂伤可表现为肛门有血液、羊水流出，也可能自会阴切口处见粪便排出还有可能见胎儿肢体自肛门伸出7,9-10,16-170LeSh7于1952年首次详细报道了阴道分娩相关直肠扣眼裂伤并修复的孕妇为1例30岁初产妇孕39周余胎儿臀位阴道分娩行会阴中切，胎体娩出过程中胎足穿过阴道直肠隔进入直肠并从肛门伸出，直肠全层撕裂而肛门括约肌尚完整。部分孕妇无明显临床表现，在分娩前和分娩时未见异常,于侧切口缝合后直肠指诊发现有缝线穿过直肠黏膜或肛查见直肠壁破损，且直肠壁破口贯通阴道14o回顾既往文献，直肠扣眼裂伤在会阴侧切
7、、会阴中切、I11度会阴裂伤的产妇中均曾出现，直肠扣眼裂伤可发生于胎儿娩出前，即在胎头拨露时已经出现17O既往病例报告中直肠损伤的长度最短者1.5cm19l最长者6.0cm20o三、阴道分娩相关直肠扣眼裂伤的诊断阴道分娩相关直肠扣眼裂伤的诊断并不复杂，对于每例阴道分娩者，产后应仔细检查软产道且应做直肠指诊。可将食指置于直肠内，拇指位于阴道内，通过来回滑行触诊评估直肠及肛门括约肌是否有损伤21o若发现距肛门数厘米处直肠壁存在破损，但肛门括约肌完整，则诊断直肠扣眼裂伤。对于任何情况的阴道分娩（自然分娩、器械助产、有无会阴切开、头位或臀位分娩）均需警惕有无直肠损伤。对于行会阴切开的产妇，除了检查切开
8、部位有无向深处延裂，还应检查切口部位以外有无阴道壁裂伤，若发现合并阴道壁裂伤，应仔细检查裂伤深度，有无累及直肠。若胎儿娩出前即观察到肛门处有血液或羊水流出，也应考虑到可能存在直肠扣眼裂伤,可行直肠指诊，判断直肠壁是否有破损。若分娩时未及时发现或手术修补后裂伤口愈合不佳，均可能出现直肠阴道屡6,22,严重影响产妇的生命质量。四、阴道分娩相关直肠扣眼裂伤的治疗关于阴道分娩相关直肠扣眼裂伤的治疗方式，建议产科、肛肠外科、妇科盆底专业等多学科团队协作诊治，制定个体化的治疗方案，手术方式应结合直肠壁破损的大小及位置而定。对于阴道分娩相关的直肠损伤，妇产科医师多主张行直肠一期修补术，但部分肛肠外科医师会建
9、议先行结肠造口再行二期缝合术。一项涉及英国820名妇产科医师和90名结直肠科医师对IV度会阴裂伤处理方法的调查显示，1/3接受调查的结直肠科医师建议行结肠造口术，但接受调查的妇产科医师无一人建议IV度会阴裂伤的患者行结肠造口术23Jo既往报道的修复直肠扣眼裂伤的病例较少，但报道中大部分采取了直接修补直肠及会阴裂伤。Hasegawa等24曾在IV度会阴裂伤的产妇中进行了小规模（27例）的随机对照试验研究,结果显示，结肠造口组与未造口组相比，会阴裂伤口愈合和肛门括约肌功能恢复无显著差别，但1/2以上的结肠造口组患者出现了造口相关并发症（包括切口疝、感染等XAItIntOPrak等10总结了该医疗机
10、构12例直肠扣眼裂伤产妇接受直肠一期修补术的预后情况，结果显示，11例早期发现并接受直肠一期修补术的产妇愈合均良好，无直肠阴道屡形成，另1例产妇在分娩12h后发现直肠扣眼裂伤，行直肠一期修补术，但术后3d出现直肠阴道屡。美国妇产科医师协会（AmericanCollegeOfObstetriciansandGynecology,ACOG）、英国皇家妇产科学院（RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists,RCOG）发布的阴道分娩会阴裂伤的指南均未推荐IV度会阴裂伤（裂伤累积直肠）患者行结肠造口术6,25o结合现有病例报告的经验及相关指南的推荐，可选择对
11、直肠扣眼裂伤产妇进行直肠一期修补术。但是，若出现肠道损伤范围广或损伤部位靠近阴道穹隆等情况，也不能盲目追求直肠一期修补，应个体化选择治疗方案。阴道分娩相关直肠扣眼裂伤的修复手术应在手术室进行，需根据当时的医疗资源安排手术医师，手术可由有经验的妇产科医师独立完成或与肛肠外科医师共同完成。产妇取截石位，仔细检查直肠壁损伤长度及有无合并肛门括约肌损伤，麻醉可选择全身麻醉或椎管内麻醉。RoPer等8提出，手术修复应注意修复直肠阴道筋膜，其意义在于在阴道壁和直肠壁间形成隔膜屏障，减少直肠阴道屡的发生。但直肠阴道筋膜的结构较薄弱，且血液供应不丰富，故手术修复的难度较高26o直肠扣眼裂伤的手术修复应还原3层
12、结构，即直肠壁、直肠阴道隔和阴道壁27,既往病例报告中的缝合层数略有不同。参照ACOG及RCOG发布的阴道分娩会阴裂伤相关的指南，可应用3-0或4-0聚乳酸羟基乙酸(Polyglactin)缝线自阴道侧间断或连续缝合直肠黏膜，再用3Q聚乳酸羟基乙酸缝线或聚二氧杂环己酮(Polydioxanone)缝线间断缝合直肠肌层6,25,避免应用8字缝合,因为8字缝合容易出现组织缺血坏死2,60直肠阴道筋膜组织的修复可选用2-0或3-0聚羟基乙酸(dexon聚二氧杂环己酮等缝线8,28,缝合方式可选用间断褥式Sg合8o五、阴道分娩相关直肠扣眼裂伤修补术的术后管理应重视阴道分娩相关直肠扣眼裂伤产妇的术后管理
13、，包括抗生素、饮食及肠道管理3个方面因直肠损伤的伤口容易受粪便污染,既往病例报告中，术后推荐使用广谱抗生素。ACOG的阴道分娩会阴裂伤指南中也推荐对IV度会阴裂伤产妇使用广谱抗生素预防感染25o关于术后肠道管理，既往不同病例报告中的操作不一，部分选择术后给予患者肠外营养，之后逐步过渡为正常饮食16;也有选择术后无渣饮食、低渣饮食及缓泻剂减少排便，之后逐步恢复正常饮食22,28o术后应用通便药可减少粪便在直肠中的停留时间，也可减少便秘导致会阴伤口裂开，结合IV度会阴裂伤的诊治经验，可考虑术后应用通便药（如乳果糖等X阴道分娩相关直肠扣眼裂伤修补术后应至少随访至612周，观察患者的裂伤口愈合情况及排
14、便情况。六、总阴道分娩相关直肠扣眼裂伤再次分娩方式的选择关于阴道分娩相关直肠扣眼裂伤再次分娩方式的选择问题尚无结论。威廉姆斯产科学指出，既往曾出现阴道分娩相关肛门括约肌损伤的患者,与未曾发生过肛门括约肌损伤的经产妇相比，再次分娩时发生严重损伤的概率高，若前次分娩的损伤遗留便失禁或心理创伤，再次分娩可以考虑行剖宫产术290RCOG的2015版印度及IV度会阴裂伤处理指南中提出，前次分娩发生直肠损伤的产妇，若存在不适症状或经肛管腔内超声检查及测压结果异常,再次分娩建议行宫J宫产术6o但以上建议均针对的是肛门括约肌损伤的患者，学术界尚无对直肠扣眼裂伤患者再次妊娠提供分娩方式的建议。LesM7报道的产
15、妇，之后又有两次头位阴道分娩，均行会阴中切助产并顺利分娩，未再次出现直肠损伤。其他病例报告中的直肠扣眼裂伤患者均未有再次分娩的报道。鉴于直肠扣眼裂伤的原因并不明确，再次分娩前应充分评估产道条件及胎儿大小，询问患者有无便失禁症状，必要时行经肛管腔内超声检查，与患者充分沟通，谨慎选择分娩方式。七、阴道分娩相关直肠扣眼裂伤的预防措施每一位参与助产的医护人员均应有意识地识别可能出现直肠扣眼裂伤的潜在高危因素，尽量减少其发生。助产人员应注意以下几点：(1)对每位拟阴道分娩的孕妇进行充分阴道评估。对于既往有阴道手术史、阴道严重裂伤史、生殖系统畸形、先天性直肠阴道隔发育缺陷等特殊病史的孕妇更应进行充分评估，
16、包括阴道壁的延展性及出现严重裂伤的可能性，对于阴道狭窄及阴道有明显瘢痕的孕妇，谨慎选择分娩方式。对于有便秘史的孕妇，阴道检查时应注意有无直肠前突，存在直肠前突的孕妇，直肠指诊时可触及直肠阴道隔薄弱，肛管上端的直肠前壁有一圆形的薄弱区凸向阴道内。对于直肠前突的孕妇选择行侧切助产时，谨慎选择侧切切口的角度。(2)控制第二产程时间，避免第二产程时间过长导致直肠阴道隔长时间受压。(3)控制胎头下降的速度，避免胎儿下降过快，避免分娩时使用外力增加腹压。(4)提高助产技术，合理应用产钳等器械助产。仍需注意的是，直肠扣眼裂伤是临床工作中出现的较偶然的情况，部分患者不存在上述高危因素，但也在分娩时出现了直肠扣眼裂伤。临床医师应尽量做到早期识别，制定最佳治疗方案，帮助患者早期康复。综上，阴道分娩相关直肠扣眼裂伤容易被忽视，其发生率可能高于现有的报道。妇产科医师应有意识预防并及时发现直肠扣眼裂伤，并给予患者个体化的处理。
