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1、浅谈针刺在脑卒中康复中的运用,什么是脑卒中？,脑卒中是急性脑血管意外的简称，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循环障碍而引起脑组织损伤的一组疾病。祖国医学习惯上称之为“中风”。脑卒中简单按类型划分可分为缺血性与出血性两种，其中缺血性脑卒中的发病率明显高于出血性脑卒中，占全部脑卒中的60%80%。男性较女性多，年龄多在40岁以上，严重者可引起死亡。作为危害人类健康的三大疾病之一，其发病率、死亡和致残率均很高，存活者不仅严重影响了个人的生活质量，也给社会和家庭带来了沉重的负担。,致病因素：,流行病学调查表明：一些因素对脑卒中的发生密切相关，被认为是本病的致病因素，又称危险因素。它们分为两类
2、：一类是无法干预的如年龄、基因、遗传等；另一类是可以干预的，主要有：高血压、心脏病、糖尿病、心律失常、眼底动脉硬化、高脂血症、吸烟、酗酒、肥胖、口服避孕药，饮食因素如高盐、多肉、高动物油饮食，饮浓咖啡浓茶、体力活动过量等。其中高血压是卒中最重要危险因素。如能对这些因素予以有效的干预，则脑血管病的发病率和死亡率就能显著降低。高血压方面，必须通过降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至140/90mmHg以下，特殊患者如糖尿病或肾功能不全的患者，血压应降低到130/80mmHg。,康复在脑卒中治疗中的意义,循证医学证实，脑卒中康复是降低致残率最有效的方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节。现代
3、康复理论和实践证明，有效的康复训练能够减轻患者功能上的残疾，提高患者的满意度，加速脑卒中的康复进程，降低潜在的护理费用，节约社会资源。国外有研究报告，脑卒中进行积极的康复治疗，可使90%的患者重新获得步行和自理生活的能力，其中30%的患者还能恢复一些较轻的工作。相反，不进行康复治疗者，上述两方面恢复的百分率相应的只有60%和5%。在病死率方面，康复组比不康复组也低12%。因此，康复治疗对脑卒中患者很重要。2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南中强调了发病后2周内早期康复和早期预防再发的重要性。指出：经急性期规范治疗，生命体征平稳，神经系统症状不再进展48小时以后，可进行初级康复评定，并认为一级康
4、复多在发病后 14 天以内开始。,从康复角度看脑卒中的针刺治疗,针刺治疗中风在我国有数千年的历史，从传统针灸经络学说的角度形成了辨证取穴、循经取穴及特定穴等经典选穴原则，采用毫针刺法、刺血疗法、灸法、拔罐法、水针法、电针法等积累了丰富的经验。近几十年来，在神经解剖的基础上发展出头针、耳针等许多针刺方法。还有类似腹针、董氏奇穴的流派针法。虽然传统针灸医学与现代康复医学产生的时代不同,起源的国度有异,但其之间的内在联系及互补性使其结合在脑卒中的临床治疗中,互通有无。,针灸在脑卒中治疗中的应用,根据历代文献记载,治疗脑卒中的规范针灸方法是以辨证论治为前提,以经络辨证为依据,主要采用循经取穴、对症取穴
5、及动态针刺法,如三部配穴法、阴阳配穴法、经验配穴法等,依照针灸准则施以适宜的补泻手法。近代针灸教材大多遵循传统经典的针灸治疗方法,此法亦是国内外针灸治疗脑卒中的主流。中医传统理论“治痿独取阳明”,临床取穴多以手足阳明经为主,辅以太阳、少阳经。,体针,石学敏等认为,脑卒中的病机是“窍闭神匿、神不导气”,以醒脑开窍针刺法治疗3207例不同病理阶段的脑卒中患者,主穴取内关、人中、三阴交,辅穴取极泉、委中、尺泽;呑咽障碍加风池、翳风、完骨;手指握固加合谷;语言不利加金津、玉液放血。章薇等取上肢屈肌侧极泉、尺泽、大陵,伸肌侧取肩髃、天井、阳池;下肢伸肌侧取承扶、血海、照海,屈肌侧取髀关、阳陵泉、申脉,先
6、刺痉挛优势侧,行较重提插手法,后刺痉挛劣势侧,行较重捻转手法,采用“平衡肌力”针法治疗脑卒中后的肢体痉挛状态,取得较好疗效。张维等采用针刺风府、人迎、廉泉、百劳治疗脑卒中慢性期中重度呑咽障碍。,头针：,头针多依据中国头皮针穴名国际标准化方案取穴。1）取顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶旁1线、顶旁2线,以补虚泻实的原则施以徐疾补泻或快速持续捻转法结合运动疗法。2）头、体针并用:在头体针并用中,体针仍多采用阳明经为主,少阳、太阳为辅的腧穴。多数则以国际标准化方案头穴分区取穴,头穴配以运动区、感觉区、足运感区等。,靳三针,治疗中风恢复期多选用颞三针。位置：耳尖直上发际上二寸为第一针，在第一针水平向前后各旁
7、开一寸为第二、第三针。针法：针尖向下沿皮下平刺1.21.5寸。,颞三针原理“颞三针”治疗中风偏瘫是根据传统局部邻近取穴及循经取穴相结合的原则,头为“诸阳之会”,灵枢邪气脏腑病形篇记载:“十二经脉三百六十五络,其血皆上于面而走空窍”,经络系统里到头部的有手足三阳经、足厥阴肝经、督脉、阳维、阳跷脉等，可见取头部穴位可以治疗全身各系统的一些疾病。“颞三针”位于头部。第一针通过率谷穴及角孙穴,前者为足太阳、少阳之会而后者为手足少阳之会;第二针通过悬厘穴手足少阳、阳明之会及曲鬓穴足太阳少阳之会;第三针通过浮白穴足太阳、少阳之会,有利于疏通这些经络的气血,平肝熄风,清肝胆火,鼓舞少阳生发之气机。此外可根据
8、具体症状加减腕三针（阳溪、阳池、大陵）、踝三针（太溪、昆仑、解溪）。,其他疗法,眼针疗法彭静山眼针疗法用“观眼识病”之法观察患者眼部形色丝络显现而验证多数脑卒中患者以肝肾受病为主。取眼部穴区上焦区、下焦区,随症配心、肝、肾区。腕踝针疗法叶晓翔取患侧穴,进针点为上2、上4、上5、下2、下4、下5,用1.5毫针平刺(10 15),进针后不得有痛或其他不适感觉,进针完毕后用胶布固定在体外的针柄。,腹针疗法腹针疗法腹针以腹部穴为主,取中脘、下脘、气海、关元、患侧滑肉门、上风湿点(滑肉门穴外上5分)、外陵、下风湿点(滑肉门穴外下5分),及健侧商丘、大横、气穴。,董氏奇穴取穴：以健侧灵骨、大白、中九里，双
9、侧肾关（天皇副穴）为主穴。舌强不语配商丘、正会；肩痛配对侧侧三里、六完；中风手拘挛配对侧重子、重仙。以上穴位可依据患者病情及体位酌情增减。操作：大白向同侧灵骨齐刺寸；灵骨向同侧重仙齐刺寸；中九里直刺寸后，左右各旁开寸向其齐刺；肾关向后肾经方向刺寸。得气后留针每行针次；同时嘱患者主动或被动活动患肢。,石氏醒脑开窍法选穴内关、人中、三阴交、极泉、尺泽、委中、风池、上星透百会,施用电刺激,配合推拿及功能恢复训练。在防止和减轻误用、废用综合症、肩手综合征方面与对照组差异显著。头部矩阵针灸选穴四神聪、风池(双)、颊车(双),并发现,由于其针刺的良性刺激直接作用于脑部,对患者的智能康复有明显的治疗作用。,
10、舌针采用毫针刺激舌体上的特定穴位治疗相应病症的治疗方法称为舌针疗法。针刺方法以管氏基础舌穴为主,主穴为心、肝、肾、脾、舌柱、中矩;配穴为上肢、下肢、聚泉、金津、玉液、海泉,按辨证论治施以补泻手法。,埋线法穴以督、任脉和病侧夹脊、手足三阳经的穴位为主,穴位埋线穴位常规消毒后(不需局麻)尽可能进行透穴埋线。针推并用针刺患侧以手足阳明经穴为主,辅以太阳、少阳经穴,推拿手法用滚法、拿捏法、点穴法、搓法、引伸法。放血疗法手井穴、足井穴、十宣放血,不足,中国脑卒中康复治疗指南指出：针刺目前已发表较多关于针刺治疗脑卒中疗效的临床试验，但研究质量参差不齐，结果不一致。Cochrane 系统评价共纳入 14 项
11、 RCT(共 1 208 例患者)，Meta分析显示，与对照组相比，针刺组随访期末的死亡或残疾人数降低，差异达统计学意义的临界值(P=0.05)，神经功能缺损评分显著改善。但针刺与假针刺进行比较的试验未能重复以上效果。推荐意见:中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量 RCT 进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺(级推荐，B 级证据),大量的临床报道均显示针刺加常规药物治疗能显著改善急性缺血性脑卒中患者的神经功能缺损或ADL,但这些研究大多没有随访或随访时间很短。而且现实中有些针灸师在具体治疗中会将中枢性瘫痪认为是肌力的丧失，在康复过程中不对患者进行正确的康复评价，只
12、是一味进行提升肌力的训练和治疗（包括针刺），往往导致痉挛加重，诱发出联合反应和强化病理性共同运动，将治疗引入误区。且存在卒中恢复期，仅依靠针刺，未有康复训练的早期介入，导致病情延误的现象。,结语,中国脑卒中康复治疗指南指出“中医结合现代康复方法治疗脑卒中是普遍接受的观点，针灸在治疗偏瘫、吞咽障碍、失语症等方面有一定治疗效果”。针灸医师应该加强现代康复知识的学习，借鉴脑卒中康复评价、康复分期和障碍分析，针对具体问题具体辨证施针，将明显提高针灸治疗的临床效果；同时采用国际公认的可信度较高的评价量表来进行规范的康复评 价，将 有 利 于 脑 卒 中 康 复 中 针 灸 疗 法 的交流和推广。因此针刺治疗结合现代康复理论实践来思考脑卒中偏瘫康复中针刺起效的机制，针刺何时介入，如何选择穴位、针刺的手法、刺激量大小等，对提高针刺治疗脑卒中偏瘫的认识及临床康复疗效均有帮助。,
