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动土工作票编号:申请单位工作票编号所属单位/作业地点作业内容地下隐蔽设施申请作业时间自年月日时分开始至年月日时分结束作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图序号安全措施监护人确认1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火或易出现打火情况已办理了动火工作票3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图规划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯14作业人员已佩戴防护器具15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记14其他安全措施：作业负责人：15补充措施：工作签发人：工作许可人：签字作业负责人工作签发人会签部门工作许可人现场U丸护人作业人员：完工验收验收人签字:年月日时分
