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1、社区卫生肺结核流程化管理一、依据市卫生局文件(如XX市)。二、英文Pulmonarytubereulosisprocessionmanagement.三、肺结核工作流程1.新发疑似病人的落实(1)每天上国家肺结核传报网摘录疫情，与区疾控网络核对。(2)召集条块随访医生开晨会，布置疫情。(3)条块随访医生进行随访。(4)访视内容：落实病人户口、病人单位名称以及联系电话。(5)对未明确诊断的病人，动员其前往定点医院进行诊断(住院中的病人或住院排除的病人除外)。(6)4天内完成首次访视，计算起始日期为新发疑似模块后，输入时间或发卡日期。(7)将已落实的访视信息录入社区结核病信息化管理系统的新发疑似模
2、块中。(8)将4天完成的首访信息全部填入乡村医生管理手册。(9)首次家访中已经明确该病人住院排除或定点排除或定点确诊为结核病人，则需要第二或第三次随访。(10)对首次家访未落实最终诊断的病人进行第二次随访。（三）10天内完成第二次访视，计算起始日期为新发疑似模块后，输入时间或发卡日期。(12)乡村医生管理手册中接首次访视情况继续填写第二次随访内容。(13)具体内容为目前病人在哪家医院就诊，是确诊还是排除病例，排除的疾病名称，医院名称。(14)将已落实的第二次访视信息录入社区结核病信息化管理系统的新发疑似模块中。(15)针对第二次家访仍然待诊的病人，进行第三次随访。(16)计算起始日期为新发疑似
3、模块的输入时间或发卡日期的30天内，最终落实病人的诊断。(17)乡村医生管理手册中接上第二次访视情况继续填写第三次随访的最终落实情况。2.新发疑似确诊肺结核病人的落实(1)对病人进行有效的家访管理。(2)家访次数强化治疗期每周至少一次有效访视。(3)巩固期每月一次有效访视。(4)上门培训家庭督导员，与肺结核病人签订治疗协议书。(5)完整准确地填写家督记录卡。(6)复治病人问清第一次发病年份。(7)督促病人规则服药、按期查痰、配药、拍片。(8)全疗程尿测次数不少于3次。(6)家访宣教时间不少于30分钟。(7)3天内将确诊病人的基本情况信息填入“结核系统”模块中。(8)每次随访后将访视情况填入“访
4、视及副反应记录”中。(9)根据药量督促病人下次配药时间。(10)将配药时间填入“预约配药记录”中。四、疑似、确诊肺结核病人的质量控制1 .第一环节(1)年初制定社区卫生服务中心结核工作计划。(2)准时参加例会，认真记录工作布置和要求。(3)及时上报每月的新发、治愈、疫情及管理情况。2 .第二环节(1)根据区疾控中心的例会要求布置工作。(2)每季度对社区结核条块的医生进行结核知识的培训。3 .第三环节(1)每月定期上门访视，询问有无药物反应并做尿测工作。(2)对有药物反应的患者建议专科医院就诊，并做好访视记录。(3)与菌阳患者签订治疗协议书。病例是本市结核病定点医疗机构确诊，登记报告，治疗的初治
5、、初次复治的菌阳肺结核患者。(4)户口在我区或住房在我区的，同时具有本市户籍的人员或领取本市居住证的人员即可享受政府医疗费用减免。4 .第四环节(1)痰找结核菌检查：初治患者治疗前3次痰找结核菌涂片检查，2个月末、第5个月末及第6个月末各一次二涂一培。疗程满2个月，痰菌涂片仍旧阳性，原则上每月查痰一次，直至转阴进入正常程序。(2)胸部X线检查：初治患者治疗前、2个月末、治疗结束时各1张后前位检查。初次复治患者治疗前、2个月末、5个月末、治疗结束时各1张后前位检查。若病人疗程延长，原则上每两个月增加1次。(3)肝功能检查：强化治疗每月一次，巩固治疗期每二月一次；病人疗程延长，每两个月增加一次；若
6、病人肝功能异常,原则上每月一次。5 .第五环节(1)每年举办一次结核病卫生知识培训班，普及结核卫生知识。(2)每季度在各居委会及社区卫生服务中心利用黑板报、宣传画廊、广播等形式进行结核病卫生知识的宣传。6 .第六环节(1)完成每月、每季度、每年的各类结核工作统计报表。(2)年终做好社区卫生服务中心结核工作年度总结。五、评价指标1.疑似病人的评价指标(1)认真全面填写乡村医生结核病防治日志及信息网中疑似模块。(2)访视及时、全面、准确，信息反馈准确率100%。(3)仔细核对病人户口。常住户口归口诊断率90%(临时户口80%)o(4)确诊病人是否在定点医院确诊或排除。(5)疑似病人劝其到定点医院诊
7、治。2.确诊病人的评价指标(1)培训家庭督导员，建立家庭督导卡。指标：病人管理覆盖率100%,家督率95%。(2)家访次数符合要求。指标：管理有效率98虬(3)督促病人规则治疗服药复诊。指标：服药率大于95%。(4)在2个月10天内督促菌阳病人查痰。指标：查痰率大于98%。准确疗程结束时查痰率大于95%。(5)认真填写家督卡基本信息，病人服药后的记录，预约查痰记录，用药延误记录，访视及副反应记录。指标：病人家督卡填写符合率100%O（6）得到病人登记管理号1月内完成签约。指标：签约及时率100%O（7）对符合要求病人取消登记1个月内完成报销工作。指标:报销及时率100%o（8）依据病人发票签订
8、的协议书及家督卡进行报销工作，填写完整准确率95%（以病人为单位，项目错误超过5个为不符合）。七、肺结核工作人员职责1.年初制订工作计划，完成上级下达的各项工作任务，年底总结全年的工作。2 .按照区疾控中心的要求将结核病病人的信息及访视结果及时逐一地输入电脑。3 .卡面缺项家访时填写完整，复治病人问清第一次发病年份并记录于卡片。4 .按时参加例会，并领会会议精神，做到上传下达。5 .定期进行培训，并做好会议记录。6 .完成每年一次的宣传活动，及时总结活动内容并上交活动小结。八、肺结核工作制度1.认真贯彻中华人民共和国传染病防治法规定，实施现代结核病防治策略。7 .督导病人定期服药。8 .督导病人定期复查，掌握痰菌变化情况，做好定期随访记录。9 .掌握结核病人用药后的副反应，及时采取措施，最大限度地保证病人完成规定疗程。10 采取多种形式，对结核病人和家属进行结核病防治知识的健康教育，提高病人的依从性以及对社会和家庭的责任心，争取痰菌早日转阴，减少社会传播。
