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1、神经外科危重病人护理计划姓名XX科别床号住院号诊断蛛网膜下腔出血评估时间评估者护理诊断护理目标护理措施评价时间效果评价评价者3-715:OOXX潜在并发症：脑疝相关因素颅内压增高颅内出Ifn1、病人或家属能叙述引起颅内压增高的诱因2、病人住院期间不发生脑疝1、避免颅内压增高的各种诱因。如：卧床休息避免剧烈活动情绪波动；协助满足各种生活需要；意识障碍者避免剧烈搬动；保持呼吸道畅通；避免剧烈咳嗽；保持大便通畅等。2、严密观察病情变化，给予心电监护,每30分钟观察神志瞳孔一次并进行GCS评分。3、持续低流量氧气吸入。4、医嘱定时定量使用脱水剂和利尿剂。5、积极术前准备。6、作好抢救准备。3-119:
2、00患者病情稳定，停病危，未出现相关并发症。XX3-715:00XX潜在并发症：应激性溃疡（消化道出血）相关因素应激状态1、病人住院期间不发生消化道出血2、护士能早期识别应激性溃疡的症状和体征，并及时处理1、严密观察有无消化道出血症状和体征；如咖啡色胃内容物、柏油样大便、大便隐血阳性及血压降低、脉搏细数等表现，发现异常及时告知医生处理。2、遵医嘱给予法莫替丁药物治疗。3、饮食温度适宜，避免辛辣刺激性食物。4、必要时遵医嘱暂禁饮食。3-299:00患者病情好转，食欲可,大便正常,未出现相关并发症。XX3-715:00XX舒适的改变一头痛、头晕、恶心、呕吐相关因素颅内压增高病人在一天内主诉头痛减轻
3、或消失1、分析头痛的原因、性质和程度，及时对症处理。2、保持病室安静，避免噪声和强光刺激。3、限制陪护，减少探视。4、提供舒适卧位，抬高床头1530；翻身、下床时动作缓慢，以免加重不适。5、恶心、呕吐时头偏向一侧，防止误吸。3-89:00患者诉头痛较前减轻，未出现恶心、呕吐。XX6、分散注意力减轻头痛：听轻柔舒缓的音乐、深呼吸或肌肉放松练习。7、遵医嘱给脱水剂、利尿剂或镇静镇痛剂，观察止痛效果。3-715:OOXX潜在并发症：皮肤完整性受损相关因素1、意识障碍2、疾病致感觉运动功能受损3、长期卧床1、病人住院期间不发生皮肤粘膜的意外破损和压疮2、病人或家属能叙述皮肤破损和压疮的原因及预防措施。
4、1、专人看护患者。2、向家属进行安全陪护制度宣教。3、卧床患者每2个小时更换卧位一次,翻身时各种导管、监护导线勿压于身体下。4、睡软床/气垫床。5、保持会阴部清洁干燥，大便后及时清洗擦干会阴区。6、床铺平整、干燥、清洁、无渣屑。7、感觉、运动功能障碍者禁用冷热敷；剪短指甲防止抓伤皮肤。8、口杯、热水瓶、锐器远离患者。9、加床栏保护防止坠床，必要时使用约束带，并取得家属谅解。10、加强营养，提高抵抗力。3-1415:00患者病情稳定，指导床上活动，压疮评分为20分。患者及家属知道压疮的预防知识，未出现相关并发症。XX3-715:00XX有感染的危险（颅内、口腔、呼吸道、肺部、泌尿系感染）相关因素
5、1、组织完整性受损2、侵袭性操作3、机体抵抗力下降1、病人住院期间不发生下列感染（颅内感染、口腔感染、肺部感觉、泌尿感染）2、病人或家属能描述可能会增加感染的危险因素3、病人表示愿意改变生活方式以减少感染的发生4、病人保持良好的卫生习惯1、卧床休息，保证身体及精神的良好休息。2、保持病室空气新鲜，每日通风三次，每次30分钟；3、治疗护理病人时严格执行无菌技术操作，注意手术卫生，预防外源性感染。4、定时翻身叩背，保持呼吸道通畅，预防坠积性肺炎。5、做好留置导尿的护理：（1）观察尿液的颜色、性状、量。（2）观察尿道口有无红肿热痛及分泌物，长期留置导尿者，应每月更换尿管一次，每周更尿袋两次，尿道口每
6、日消毒两次。（4）嘱病人多饮水，以达尿3-2115:00患者病情好转，护理措施到位,未出现相关并发症。XX路口自洁作用。(5)走时夹闭和开放尿管，以训练膀胱功能。(6)病人能自行排尿时尽早拔除尿管。(7)必要时遵医嘱冲洗膀胱每日两次。6、遵医嘱进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，提高机体抵抗力。7、观察体温变化每日4-6次。8、遵医嘱使用抗生素。9、健康知识宣教；向病人和家属解释预防感染的重要性，教会预防感染的基本方法，改变不良生活方式和习惯，重树健康意识和健康行为。3-7XX潜在并1、病人卧床期间不1、加强卧床病人的肢体主动3-20患者XX15:发症：发生深静脉血栓或被动活动，每班次至少
7、锻10:00病情OO深静脉2、病人或家属掌握炼一次，每次20-30分钟。稳定，血栓预防深静脉血栓的2、平卧位时尽量抬高双下指导相关因基本方法肢，促进静脉回流。下床素3、严密观察肢体有无肿胀、活动，长期卧皮肤青紫等症状，清醒患者未出床活减询问有无肢体沉重、麻木或现相少胀痛感。关并4、向病人和家属解释预防深发症。静脉血栓的意义和重要性，取得配合并教会基本预防方法。5、病情允许时鼓励病人尽早下床活动。3-715:00XX自理缺陷相关因素1、意识障碍2、卧床时间过久3、身体病人住院期间，在护士及家属的帮助下能够完成日常生活照顾(进食、穿衣、入厕、行走)1、保持床单清洁干燥。2、协助病人采取舒适的进食体
8、位,仰卧位时床头稍抬高,头偏向一侧。3、协助病人每2小时翻身一次，保持舒适卧位。4、脑出血急性期避免搬动病人头部，上衣可反穿在病人身上。5、穿衣时避免生拉硬拽，以3-2110:00在护士的协助下能完成日常生活。XX虚弱防擦伤病人皮肤。6、保持病人的衣裤清洁干燥，出汗或尿湿后及时更换。7、卧床病人每日擦澡，每周洗头发、剪指（趾）甲。8、更衣时注意保暖，以免着凉。9、病人需要大便时，及时给予便器。10、嘱病人大便时，不要太用力，以免再出血，必要时给通便药物。11、为病人床上大小便提供方便条件和隐蔽的环境，如关好IJ窗，抬高床头。12、选择没有掉瓷的便盆，取放便盆时托起病人的臂部避免擦伤皮肤。13、
9、长期留置导尿管的病人，做好尿道口护理，并定时开放引流管以利于膀胱功能恢复。14：鼓励病人摄取足够的水分和均衡饮食，以促进排尿和排便。15、做好晨晚间护理，增加病人舒适感。3-715:OOXX知识缺乏【相关因素1、新出现的健康问题、操作程序和治疗2、认识/身体能力受限3、缺乏学习动力4、缺乏指导1、病人或家属一周内能描述所患疾病的症状2、病人或家属一周内能够说出医生所开药物的名称、用途、作用和副作用3、病人或家属表示愿意遵守为促进健康而制定的保健措施1、提供一个安静没有干扰的学习环境，保持病人体位舒适。2、制造一个相互尊重、信任和合作的学习气氛。3、在学习开始时，就要病人/家属明确学习的目的和目
10、标。4、讲述的内容要由浅入深，一次教授个概念或一个观点，避免内容太多以减少病人或家属疲劳。5、帮助病人/家属把学到的知识运用到日常生活中。6、记录学习的进步情况，对学习效果给予肯定和鼓励。7、提供适合病人所需的学习材料。8、在病人理解的基础上教授，必要时重复有关重要信息直至理解和掌握。9、学习时，尽可能包括较多家属，以便病人以后能够得3-149:00患者及家属了解动脉瘤相关疾病知识、药物知识。XX到连续性支持。3-89:00XX焦虑相关因素1、环境和日常生活发生改变2、健康状况和角色功能发生改变3、手术损伤性检查和治疗措施4、社会经济状况威胁或改变5、人际关系冲突1、病人能描述焦虚的来源2、病
11、人两天内能说出应对焦虎的正确方法1、认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。2、主动向病人介绍环境，消除病人陌生感和紧张感。3、和病人建立良好的护患关系，了解病人的需要，帮助病人解决问题。4、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虎，使其积极配合治疗并得到充分休息。3.病人对诊断和手术检查有疑问时，用通俗的语言简明扼要地进行解释。6、与病人交谈时说话速度要慢，语调要平静，尽量解决病人提出的问题。7、协助病人认知他们的焦虑，以便主动采取调整行为。8、帮助病人提高解1、与病人进行必要的沟通，了解其社会背景、文化水平、心理状况,进行有针对性心理护2、0对于有损外貌形象的治疗，预先向病人做好解
12、释工作，说明其必要性，减轻病人的不良心理反应。3、介绍相同情况的病员给病人，为治疗营造一个理解、轻松的氛围。4、进行治疗护理操作时，关心，体贴病人，注意保护病人的自尊心并给其以心理支持。5、提供预后的可靠信息，使病人以积极的心理状态应对暂时的生理功能改变，增强康复锻练的信心。6、给病人以恰当的护理措施，如抬高床头，冷敷、热敷及康复训练指导等。决问题的能力。9、指导病人使用放松技术。3-910:00患者心理状态良好，态度积极，对治疗康复有信心。XX3-89:00XX自我形象紊乱相关因素2、精神心理因素1、与病人进行必要的沟通，了解其社会背景、文化水平、心理状况，进行有针对性心2、对学有损外貌形象的治疗，预先向病人做好解释工作，说明其必要性，减轻病人的不良心理反应。3、介绍相同情况的病员给病人，为治疗营造一个理解、轻松的氛围。4、进行治疗护理操作时，关心，体贴病人，注意保护病人的自尊心并给其以心理支持。5、提供预后的可靠信息，使病人以积极的心理状态应对暂时的生理功能改变，增强康复锻练的信心。3-910:00患者自信心增强，态度积极。XX
