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1、骨肉瘤围手术期康复指导（一）骨肉瘤的基础知识骨肉瘤是肿瘤吗？骨肉瘤（OSteOSareOIna）是恶性程度较高的骨原发性肿瘤，其特点是瘤细胞直接形成骨样组织，但肿瘤的成骨过程不明显者也不能排除骨肉瘤。哪些危险因素会引发骨肉瘤？骨肉瘤是骨恶性肿瘤中最多见的一种，是从基质细胞系发展而来，肿瘤迅速生长是由于肿瘤经软骨阶段直接或间接形成肿瘤骨样组织和骨组织。骨肉瘤有哪些临床表现？骨肉瘤的突出症状是肿瘤部位的疼痛，由肿瘤组织侵蚀和溶解骨皮质所致。1）疼痛。2）肿块。3）跛行。全身状况：表现为发热、不适、体重下降、贫血。为什么骨肉瘤患者容易发生病理性骨折？病理性骨折就是在某些疾病基础上出现的骨折。它与单纯
2、外伤性骨折不同，病理性骨折的骨头预先被肿瘤细胞侵蚀、破坏、蛀空，再遇到轻微的外力，甚至没有外力只因自身的重力作用就可以自发骨折。因此，骨肉瘤患者活动时速度宜慢，避免跌倒，防止外伤，局部相对制动，避免挤压、撞击等，以免发生病理性骨折。（二）术前健康指导骨肉瘤要做哪些检查来确诊？当考虑到骨肉瘤的诊断时，进行活体组织检查，尽快得到病理学检查的确认，对明确诊断和治疗有重要的意义。1）X线检查：典型骨肉瘤的X线片表现为骨组织同时具有新骨生成和骨破坏的特点。该病具有特征性的X线征象一一考德曼套袖状三角（Codman三角）。2）CT扫描和MRl检查：判断骨肿瘤性质、范围和有无周围软组织浸润的有效手段，可早期
3、发现肺部和其他脏器的转移病灶,是骨肉瘤临床检查的常规项目。3）核素骨扫描：早期发现和晚期鉴别有无转移病灶的常用方法。骨肉瘤有哪些治疗方法？骨肉瘤经病理确诊后，即开始前期的化疗或放疗，切除肿瘤组织是骨肉瘤治疗中重要的步骤。随着肿瘤外科技术的提高和内置物研究的发展，肢体保存疗法显示了较好的治疗前景。肿瘤组织切除后的巩固性化疗或放疗对控制肿瘤转移，提高生存率非常重要。免疫治疗为静脉输入淋巴细胞或采用干扰素和转移因子治疗，但疗效尚不肯定。术前饮食应注意什么？1）以清淡而富有营养为主。多吃新鲜蔬菜（如卷心菜和菜花等）及萝卜、酸梅、黄豆、蘑菇、芦笋等含多种氨基酸、维生素、蛋白质和易消化的滋补食品。2）少吃
4、油腻的食物；少吃含化学物质、防腐剂、添加剂的零食；少喝饮料。忌吃过酸、过辣、过咸的刺激性食物，禁烟、酒。什么是新辅助化疗？新辅助化疗是指在恶性肿瘤局部实施手术或放疗前应用的全身化疗，在局部治疗前先以全身化疗为第一步治疗，局部治疗（手术或加放疗）后完成。新辅助化疗过程中出现血象异常，如白细胞及血小板下降时应注意什么？1）化疗期间定期检查血象，所以上午治疗期间不要外出，以免影响治疗。2）预防上呼吸道感染，尽量不要外出，必要时需住进隔离室。3）家属也要做好消毒隔离工作，上呼吸道感染者禁止陪伴，进病房要先洗手。适当控制探视人员数量或谢绝探视。4）观察有无牙龈出血、鼻出血、淤斑以及有无血尿、便血等，若发
5、现上述情况，应立即告诉医护人员。5）患者剃须时，宜用电动剃须刀，防止损伤皮肤。化疗期间出现胃肠道反应如何护理？1)厌食、恶心及呕吐。(1)饭前散步，以增进食欲。(2)保持进食环境舒适、清洁、安静。(3)坂前适当控制恶心和疼痛。(4)可吃一些开胃的食品，以增进食欲。(5)少吃多餐，可进优质蛋白质及其他必需营养素。(6)避免吃过甜、油腻的食物，饮食勿随意。(7)鼓励家属送一些患者喜欢吃的食物。(8)若持续恶心、呕吐，应及时报告医生。2)腹泻。(1)注意饮食卫生及手卫生，预防胃肠道感染。(2)进少渣、低纤维素饮食，并避免吃易产气的食物，如豆类等。(3)多饮水，腹泻严重者应报告医生处理。3)便秘。(1
6、)如病情许可，尽可能下床活动，并定时如厕排便。(2)多吃含有维生素的新鲜蔬菜、水果和一些粗粮，应多饮水。(3)若两天无大便，可告诉医护人员及时处理，可服缓泻剂或外用开塞露，防止便秘。化疗会脱发吗？应用阿霉素、氨甲蝶吟、环磷酰胺时易引起脱发，属于正常现象，但因毛囊生长迅速，一般在停药后3周开始长头发，而且长出的新头发会比以前更浓密、有光泽，所以没必要担心。再出现脱发时，患者可以戴帽子或戴假发，以保持美观。骨肉瘤患者怎样进行心理护理？因长期受病痛折磨，加之病情重，病程长，手术创伤大，预后较差等原因，患者心理负担极重。如行截肢术会使躯体外观遗留永久性缺陷，并相应使肢体功能出现障碍或丧失，不仅影响正常
7、生活和社会交往，而且会造成患者永久的心理创伤，其潜在的不良心态可能影响患者的一生。因此，一旦决定截肢后有必要选择性地向患者介绍病情，介绍治疗的重要性，手术的具体方案,介绍相同病例康复效果，帮助患者从悲观、绝望的心理中走出来,减轻患者的心理负担，使患者树立信心，取得患者的理解、信任和支持。(三)术后健康指导骨肉瘤全髓关节置换术后如何护理？1)患者卧位：去枕平卧，术后6h指导患者取半卧位，并少量饮水，每次5IOnIL。严密监测生命体征并记录，观察伤口渗血及引流情况，保持引流管通畅。2)患肢体位：髓关节置换术后患肢穿丁字鞋或行皮牵引，患肢保持外展15。30。中立位，防止馥关节脱位，可在两腿之间放置一
8、个三角形垫，膝部垫一个软枕。6h后可抬高床头1530。术后1天取半卧位，但屈髓小于90,避免患侧卧位。健侧卧位时两腿之间放置一个软枕，保持患肢处于外展位,避免过度屈髓内收。术后35天，可扶助行器或双拐下地部分负重行走，术后1个月可用单拐行走，逐步弃拐行走。3）患肢末梢血液循环的观察：重点关注患肢末梢血液循环以及患肢的感觉、活动和肢端皮肤颜色、温度的情况，若出现异常，应及时通知医生处理。骨肉瘤全鼓关节置换术后怎样预防并发症？骨肉瘤全髓关节置换术后可能出现的并发症有术后出血、形成深静脉血栓、伤口感染、关节假体松动和脱位等，要引起足够的重视。防范措施如下。1）术后出血：教会患者及家属观察引流液的颜色
9、、性状和量，伤口敷料是否有渗出及生命体征的变化。医护人员会遵医嘱给予止血药及进行局部压迫止血。2）深静脉血栓：教会患者及家属观察下肢末梢血液循环的情况、感觉的变化及是否有腓肠肌压痛。指导患者在术后返回病房即开始进行脚趾的屈伸运动、下肢肌肉等长收缩运动及应用下肢动静脉泵，医护人员会遵医嘱使用抗凝药物。3）关节置换术的患者发生伤口感染是灾难性的。因此，要重点观察患者体温的变化及伤口情况，保持伤口敷料清洁、干燥,保持引流管通畅，防止引流液逆流。鼓励患者进营养丰富的食物,以增加患者的抵抗力。医护人员也会遵医嘱给予抗生素治疗。4）关节假体松动和脱位：此并发症与患者术后的体位不正确及活动不当有关。预防的关
10、键就是对患者进行有效的健康宣教,让患者掌握正确的功能锻炼方法。骨肉瘤全髓关节置换术后功能锻炼方法有哪些？1）术后13天：患肢保持外展中立位，开始下肢功能锻炼，如踝关节和趾间关节主动的背伸和跖屈练习，其目的是保持肌肉张力，促进下肢血液回流。同时进行深呼吸练习。术后23天后，可以在医生指导下坐起，进行轻度屈伸练习。2）术后37天：可以鼓励患者早期下地站立。方法为：先在床上坐起l3min,没有头晕等症状后，坐在床边l3min,坐起活动时，屈髓不能大于90,避免馥关节脱位。下床时先下健肢再下患肢，双手把持床沿，逐渐下床。进行站立练习时，应循序渐进，以能耐受为原则。（1）站立抬腿练习：把住扶手，自行抬起
11、患肢，注意抬腿时膝关节不能超过腰部。每组23次。（2）站立外展练习：注意保持患肢伸直位向外抬起，慢慢收回。每组23次。（3）站立后伸练习：将患肢慢慢后伸，注意保持上身直立。每组23次。3）术后814天：在有医护人员及家属陪同的情况下，扶双拐或助行器进行行走练习，防止跌倒。不负重或部分负重，待术后68周后再负重。对于特殊情况的患者，应根据手术医生的指导活动，否则可能出现不必要的风险。重点强调的是术后3个月内，患者的下肢活动，髓关节屈曲不能超过90,具体到日常生活中就要求：不坐矮凳，不做下蹲动作；不交叉双腿，不做盘腿动作；不洗盆浴，不过度内旋或外旋下肢；不取患侧卧位。如果需要侧身，则要在两腿之间放
12、置软枕，防止髓关节内收、内旋。弃拐时间因人而异，一般要在行走平稳且无髓关节疼痛时进行。骨肉瘤膝关节置换术后如何护理？1）观察生命体征的变化及引流管是否通畅，引流液的颜色、性状及量，及早发现出血征兆；观察局部有无红、肿、热、痛的急性炎症表现，若伤口肿胀明显伴静止痛和高热时，应及时报告医生；观察并评估术后患者的疼痛程度，并适当给予止痛药物,确保手术当天平稳过渡；要注意防止形成深静脉血栓，早期的深静脉血栓患者一般无疼痛表现，故应严密观察肢体是否肿胀，皮肤温度及静脉血液回流状况，如有无浅静脉曲张、皮肤张力增大;观察踝关节背伸运动，注意有无腓总神经损伤情况等。2）抬高患肢，消除肿胀：肢体末端的关节要进行
13、锻炼，如下肢的足趾大部分未包括在外固定之内，手术当天及术后第1天应多次进行锻炼，术后第1天应锻炼固定肢体中的肌肉，每天进行多次等长收缩运动，每次1520mino此种锻炼在早期恢复中甚为重要，由于患肢肌肉收缩，可促进肢体的静脉血液及淋巴液回流，减少关节内粘连与关节外肌肉的粘连、挛缩，消除肿胀，有利于关节活动障碍的预防和治疗,促进以后的功能恢复。3）注意协助患者翻身时，应避免压迫患肢，影响血液循环，尽量翻向健侧；注意患者的末梢血液循环及感知觉情况，如肢体末梢有麻木、疼痛感及血液循环不良，应及时通知医生；因膝关节局部血液循环差，抗感染力差。因此，要注意保持伤口敷料清洁、干燥，如有渗出，应及时更换。骨
14、肉瘤膝关节置换术后康复锻炼的方法有哪些？术后功能锻炼是手术成功的关键，是对关节活动障碍的预防和治疗。不要过早进行康复锻炼。早期活动关节的有利条件是关节内与关节外软组织尚未形成粘连或有粘连尚未完全机化，锻炼的难度不大，可较快地恢复功能，故可以治疗原则的指导，达到恢复肌力及活动关节的目的。其原则是早期开始、循序渐进、被动和主动、等长和等张。应在无痛的情况下进行。目前临床上多采用CPM（持续被动活动）来进行锻炼。大量实验研究和临床应用证实，CPM是防治关节疾病和损伤，促进关节软骨再生和修复行之有效的方法。1）术后第2天起在CPM机上进行被动锻炼，术后引流管拔除前，既做到无痛锻炼，又便于充分引流。角度
15、从40开始，每分钟1个来回，持续锻炼Ih,以后逐日增加5。-10,每天2次。术后2周内屈膝超过90。若疼痛剧烈或有皮下淤血，应适当减小屈曲角度，并遵循三级镇痛的原则止痛，即口服、肌内注射止痛药物，严重者应给予腰麻置管内注药。一般手术伤口愈合，主动关节内活动无疼痛，肿胀停止或消退时，可停止使用CPM机。2）临床上常见到停机后肢体主动活动角度均小于CPM机上的活动角度，这是由于肌体主动活动力弱，所以在进行被动锻炼的同时，也应鼓励患者做主动锻炼。方法为取仰卧位，双手支撑床面，伸直膝关节，将肢体抬离床面，双下肢交替进行，进行股四头肌的锻炼。下肢伸直，做下肢肌肉收缩动作，持续数秒后放松，锻炼下肢肌肉收缩
16、功能。在床边小腿下垂，缓慢屈伸膝关节，可以锻炼膝关节屈伸功能。也可以在仰卧位时将患肢伸直，缓慢屈伸膝关节和髓关节。骨肉瘤截肢术后如何护理？1）严格床边交接班：尤其是对于严重创伤后感染、高龄或年幼患者，做好床边交接班，严密观察患者的生命体征、全身状况及残端伤口情况。2）心理护理：截肢术后，患者身体外观发生变化，对患者心理造成极大的打击，患者往往产生压抑、悲观情绪，要理解患者的烦躁、易怒行为，关心、体贴患者，加强巡视，并鼓励家属多关心患者，给予心理和精神支持。介绍术后康复计划，鼓励患者树立积极回归社会、家庭的信心，逐渐恢复正常生活，最终使患者能正确面对现实。3）残端包扎：所有骨突处均应用棉垫衬护，
17、然后用弹力绷带包扎，弹力绷带包扎不宜过紧，应做到斜形环绕，直至关节的近侧。4）防止伤口出血：注意截肢术后肢体残端渗血情况，床边备止血带，以防残端血管结扎线脱落，导致大出血而危及生命,若创口出血量大，应立即在肢体近端扎止血带，并通知医生及时处理。5）妥善固定引流管，防止折叠、扭曲、脱落、滑出，保持引流管通畅，维持负压状态，观察引流液的颜色、性状和量并准确记录，如引流液的量每小时大于200mL,应及时通知医生处理。6）每天应观察残端的皮肤情况，注意有无压痛、发红或其他皮肤受到刺激或撕裂的现象，不可在残端上贴胶布，因撕掉时会刺激皮肤造成破溃。骨肉瘤患者术后多长时间开始行放疗和化疗？一般情况下，手术拆
18、线后，创面愈合良好、无炎症、无红肿，就可考虑行放疗和化疗。（四）出院后的健康指导骨肉瘤髓关节置换术后出院指导有哪些？1）休息：嘱患者心态良好，适当锻炼，注意休息。2）饮食：确保高蛋白、高热量、高维生素食物的摄入，增加机体抵抗力，戒烟、酒。3）生活指导：患者术后6周复查假体位置是否良好，3个月内禁止侧卧、盘腿、坐矮凳，3个月后先可扶双拐行走，逐渐用单拐行走，最后弃拐行走；禁忌爬楼梯、跑、跳等；注意安全,防止跌倒。4）定期随访：每6个月1次，若骨盆肿痛、活动受限，应立即就医。骨肉瘤患者髓关节置换术后的生活指导有哪些？1）坐位：术后第1个月内坐的时间不宜过长，以免导致髓关节水肿，可用冰敷及抬高患肢的
19、方法来改善水肿，保持膝关节低于或等于髓部高度，不宜坐过低的椅子、沙发，不要交叉腿和踝，前弯腰不要超过90。，坐时身体向后靠，腿向前伸。2）行走：借助助行器辅助行走练习。要点是将助行器摆在身体前20CnI处，先迈患肢，再健肢跟上，站稳后再将助行器向前移动，再迈患肢，健肢再跟上，如此循环。平路行走练习重心稳定后，改用双拐练习。上楼梯时先让健肢迈上台阶，再让患肢迈上台阶。下楼梯时先将双拐移到下一台阶，患肢再迈下台阶，最后健肢再迈下台阶。3）如厕：用加高的自制坐便器如厕，或在他人帮助下身体后倾，患肢（腿）前伸，注意保持髓关节高于膝部高度。4）取物：术后半年内不要弯腰捡地上的东西，不要突然转身或伸手去取
20、身后的物品，吃版时宜采取坐式。5）乘车：臀部向前坐，身体向后靠，腿尽量前伸。6）淋浴：伤口愈合后，因站着淋浴有一定的危险，故可坐一个高凳子，喷头为可移动的手持喷头，并准备一个带长柄的沐浴海绵，以便能触到下肢和足。7）穿脱鞋袜：请他人帮忙或使用鞋拔子，选择不系带子的松紧鞋，手术是后外侧切口者可内侧提鞋，手术是前内侧切口者可外侧提鞋。8）完全康复后可进行的体育活动：散步、骑车、打保龄球、打乒乓球、游泳、跳舞，保持适当的体重。对人工雕关节产生过度压力造成磨损的活动，如跳跃、快跑、滑雪、滑冰、打网球等，应尽量避免。骨肉瘤膝关节置换术后出院指导有哪些？1）饮食：出院后要平衡饮食，多进高蛋白、高维生素、低
21、脂、易消化饮食，如鱼、瘦猪肉、豆类、新鲜蔬菜和水果，少吃刺激性食物。2）休息：每天保证充足的睡眠，保持心情舒畅，有利于恢复健康。3）康复指导。（1）遵医嘱进行膝关节主动屈伸练习，逐渐增加活动量，避免活动过量，以防关节肿胀、关节腔积液。术后2周后，手术伤口及周围已纤维瘢痕化，关节周围韧带及软组织固定较牢固，不易发生脱位，此期以增强肌力为主，可扩大关节活动范围，增加运动量，可由两人搀扶下床站立，重心放在健侧站立IOs,再将重心移至患肢站立10s,休息片刻，在患者无头晕的情况下,可扶其在病室内行走10步左右；也可让患者扶拐试行下床活动。（2）锻炼时应避免摔倒，防止发生外伤。4）异常情况处理：如伤口有渗液，或红、肿、热、痛，不明原因体温升高（38.51）,应及时就诊，如出现皮肤表浅感染或身体其他感染病灶，应及时处理。5）可从事日常家务劳动及轻体力活动，避免从事重体力劳动及剧烈体育活动。6）注意保护关节，减少关节磨损，延长关节寿命。7）术后1个月门诊复查。如有条件，应半年到1年再次复诊。截肢术后多长时间可以安装假肢？一般情况下，拆线后半年，创面愈合良好、无炎症、无红肿，就可考虑安装假肢了。
