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1、1,产科会阴撕裂新分类及国际最新缝合修补术,北京协和医院妇产科 朱兰,2,下生殖道损伤和瘘修补培训,国际尿控协会指定英国著名妇产科专家Abdul Sultan承担（Mayday University Hospital）目的：规范产科相关肛门括约肌损伤(OASIS，Obstetric anal sphincter injuries)的修补及处理方法,该方法有别于中国传统方法,3,会阴撕裂四度新分类,Sultan AH.Clinical Risk,1999;5:1936.,4,会阴撕裂四度新分类,I度：仅阴道粘膜上皮损伤,5,会阴撕裂四度新分类,II度：会阴肌肉损伤，但不包括肛门括约肌,6,会阴撕
2、裂四度新分类,III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体,肛门内括约肌,肛门外括约肌,IIIa：50%肛门外括约肌撕裂,7,会阴撕裂四度新分类,III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体,肛门内括约肌,肛门外括约肌,IIIb：50%肛门外括约肌撕裂,8,会阴撕裂四度新分类,III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体,肛门内括约肌,肛门外括约肌,IIIc：肛门内括约肌撕裂,9,会阴撕裂四度新分类,IV度：损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠上皮,肛门内括约肌,肛门外括约肌,10,OASIS涉及、度会阴撕裂,可导致临床症状-会阴痛、性交痛以及粪失禁等,IIIa,IIIb,IIIc,IV,肛门内括约肌,肛门外括
3、约肌,III、IV度会阴撕裂示意图,11,产科相关肛门括约肌损伤的诊断,主要依靠肛门指诊(手指)经肛门超声-目前便失禁诊断的最佳方法,三维肛门超声,12,相关研究荟萃,分娩前后的前瞻性研究显示近1/3的妇女在分娩后存在隐性肛门括约肌损伤-Sultan AH et al.New England J of Medicine,1993;329:1905 OASIS的临床诊出率并不理想，助产士及产科医生分别可能忽略了87%和27%的病例，而大部分“隐性”OASIS均应在分娩时得到诊断-Andrews V et al.Birth,2006;33:117 危险因素包括会阴正中切、产钳助娩、胎儿枕后位以及胎
4、儿体重大于4kg-Fenner DE et al.American J of Obstetrics and Gynecology,2003;189:1543-Sultan AH et al.BMJ,1994;308:887-Fitzpatrick M et al.Obstetrics 98:1027,13,会阴III/IV撕裂新修补术方法介绍,肛门外括约肌修补方法（2种）：端-端缝合修补：将撕裂的两断端点对点缝合没有重叠 全层重叠缝合修补：将撕裂的两断端部分重叠再缝合（推荐）推荐：IV度-手术室施术；局部麻醉或全身麻醉；预防性应用头孢类抗生素 IIIa度-可端端缝合 IIIb度-可端端缝合或全
5、层重叠缝合 肛门内括约肌-端端缝合 单股PDS缝线 修补前后进行肛门指诊，术后放置Foley尿管12h，术后口服乳果糖15mL.至术后7-10d，术后临床随诊2-3月。,14,会阴III撕裂新修补术方法介绍,III度撕裂：肛门外括约肌修补方法（2种）：端-端缝合修补：将撕裂的两断端点对点重叠缝合没有 全层重叠缝合修补：（推荐）将撕裂的两断端部分重叠（overlap)再缝合,15,会阴度撕裂肛门括约肌修补步骤,解剖肛管三层结构直肠粘膜肛门内括约肌肛门外括约肌,肛门内括约肌,肛门外括约肌,直肠粘膜,16,会阴度撕裂肛门括约肌修补步骤,3-0薇乔线间断缝合直肠粘膜3-5针 注意：直肠内打结,肛门外括
6、约肌,肛门内括约肌,直肠粘膜,缝合直肠粘膜,17,会阴度撕裂肛门括约肌修补步骤,3-0 PDS线端端褥式缝合肛门内括约肌3-4针,直肠粘膜,肛门外括约肌,肛门内括约肌,18,会阴度撕裂肛门括约肌修补步骤,3-0 PDS线全层重叠缝合肛门外括约肌，入针处距A端0.5cm，距B端1cm（overlap）重叠,肛门外括约肌,肛门内括约肌,0.5cm（A端）,1cm（B端）,19,会阴度撕裂肛门括约肌修补步骤,B端边缘间断加固缝合于A端2-3针,肛门内括约肌,肛门外括约肌,肛门外括约肌重叠边缘加固缝合,B端,20,21,会阴度撕裂的新修补术的效果,前瞻性对照研究显示，采用全层重叠缝合的方法比端-端缝合
7、更有利于术后便失禁的改善-Fernando RJ et al.BJOG:Int J of ob and gy,2004;111:1151.手术时机与效果-分娩后立即修补与分娩后8-12h修补无显著性差别，但无正当理由修补术不应延至分娩后第二日，分娩后72h内的修补与14d内的修补亦无显著性差别-Nordenstam J,Mellgren A,Altman D,et al.BJOG,2008 Jun;115(7):857,22,会阴度撕裂的新修补术的效果,由肛肠科医生施术还是由产科医生施术比较-肛肠科医生进行初次修补后出现23%的肛门失禁，3%的直肠阴道瘘，23%的伤口裂开，27%的性交痛以及7
8、%的排便痛；产科医生进行初次修补后仅9.5%发生肛门失禁（非自主排气），无便失禁、直肠阴道瘘及伤口裂开发生，5%的患者出现性交痛，无排便痛-Kairaluoma MV et al.Dis Colon Rec，tum,2004;47(8):1358-63.-Abramov Y et al.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2008;19:1071,23,会阴III/度撕裂的预防,距中线角度小的侧切与OASIS显著相关。侧切距中线角度每大6，发生度会阴裂伤的风险就降低50%-Eogan M,Daly L,et al.BJOG,2006;113(2):190,24,会阴、度撕裂后处理流程图,医院随诊,经肛门超声及肛门内测压,无症状者,症状严重大缺损/低压力,症状中等,避免损伤性分娩再次阴道分娩有经验者操作预防性会阴侧切,如产程中可能发生损伤性分娩巨大儿枕后位产程进展迟滞,再次括约肌修补,建议剖宫产,保守处理饮食指导便秘因素（药物预防）物理治疗和盆底肌肉生物反馈治疗,25,Thank You!,朱兰 z,
