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1、院外复苏 院内复苏,一、院外复苏,1、普及CPR是建设文明社会的需要,马拉松现场复苏说明了什么？重任在肩学生教材（教育部）电视普及（电视台）职业培训（红会）其他（社会各界）,2、自主循环的恢复,增加冠状动脉灌注是关键胸外心脏按压早起动（多延误）有效（不规范）连续（有间断）,3、电 击 除 颤,先除颤还是先作CPR理论上：心搏骤停即刻,大多是VF,应立即除颤。延迟CPR，呼叫-反应时间5分钟，先按压3分钟，再除颤有利复苏。实际上：先作电击除颤的病人，需作准备，因此，先作胸部按压，有利无弊。,4、儿 童 CPR,儿童心搏骤停，VF常见，提倡应用AED。大剂量肾上腺素有争议，儿童院内复苏研究，不改善
2、存活，反更加恶化。,5、自 动 搏 动CPR（Autopulse CPR）,幅度很宽的压力绷带，缠裹整个胸壁，自动搏动，对胸壁施压。实验及临床研究结果：改善血流动力学，改善人短期（24h）存活率。,6、ACD-CPR增设吸气时阻抗阈（impedance threshold,IT）,吸气负压达一定阈值，阀门关闭，胸腔负压加大，回心血流增加，与标准CPR比较24h存活率提高65%（院前，随机）。改进：加用杠杆。,7、院前CPR成功率（存活率）与随车医务人员相关,英国EMSS随车是医助（paramedics）。德国EMSS随车是医生，后者CPR 存活率高于前者。,8、院外CPR的通气治疗,对院外心搏
3、骤停给予BLS，最初几分钟不作通气治疗，不影响预后。不适用于延迟CPR，如呼叫-反应时间超过5分钟，应给呼吸支持治疗。未来研究方向：不是研究不作通气治疗会有什么影响，而是更注意研究如何更满意的通气治疗。,9、肾上腺素及血管加压素,欧洲多中心研究（1219例）无统计学差异，但对无收缩及延迟CPR，血管加压素优于肾上腺素，对神经系统预后未见改善。,10、对心搏骤停病人亚低温治疗已常规应用,使患者中心体温降低到32-34，维持12-24小时，不仅适用于原始心律为VF，也包括其他心律。随机对照临床研究，低温治疗明显改善存活率及神经系统的预后。最简便方法为静滴冷冻晶体溶液。4晶体液30ml/kg。,二、
4、院内复苏,1、肾上腺素利与弊,拟肾上腺能药物：肾上腺素为代表 a及b受体兴奋，主动脉舒张压改善，冠状动脉及脑血流灌注增加。,临床研究：大剂量或标准剂量肾上腺素均未能改善复苏成功率。正性变力（Inotropic）及正性变律（Chrono-tropic）副作用增加心肌氧耗，室性心律失常，通气灌注缺损，复苏后心功能不全。,替代性加压药物：血管加压素；复苏病人（应激反应）内源性精氨酸血管加压素（AVP）增加，严重脓毒症时AVP下降，复苏存活者AVP高于未存活者。,AVP比肾上腺素更明显改善肾脏血 流、氧输送、冠状动脉灌注、复苏成功率及长期存活；延迟CPR，AVP更能维持足够冠状动脉灌注压，有利ROSC
5、。2004年研究支持小剂量静滴，0.01-0.04U/分（支气管及骨髓内均可用）。副作用：一过性内脏低灌注，可自行恢复，未见少尿无尿。,选择性2拟肾上腺能药；-甲基去甲肾上腺素（-MEN）100g/kg，复苏及存活率改善，是研究 方向。联合用药；EN+AVP+NG。EN+AVP。AVP+NG。,2、容 量 复 苏,低容量-低灌注-心脑缺血-不利复苏对策：升压药物；容量复苏。双刃剑，too much too early/too little too late。对创伤失血休克，非确定性治疗，手术前过渡措施。,创伤出血容量复苏争议；出血未控制，输液促使出血，死亡率增加。不予容量复苏，组织低灌注，器官
6、 衰 竭，甚至死亡。实验研究；严重出血时,容量复苏减少死亡危险。不严重出血,容量复苏增加死亡危险。结论：低压性复苏减少死亡风险。（MAP 60-80mmHg）。,高渗盐水（7.2%）；停留在血脑屏障之外，渗透性作用，脑水含量下降。2h使颅内压降低，静滴降压作用持续。作用：扩容，钠利尿，血稀释，免疫调节，改善肺内气体交换。副作用：电介质紊乱，心衰，出血倾向，静脉炎。CLS（毛细血管渗漏）与容量复苏；白蛋白的利弊。Hes（汉文氏液）。,3、低 温 治 疗,中心体温降至32-34，维持12-24h。各种物理降温：冰袋冰毯等。4晶体液30ml/kg静脉输入（简便实用）。其他：胸、腹膜灌洗，超冷液体线圈
7、，血管内热交换器，闭胸心肺旁路等。,4、CPR 同 时 溶 栓,心搏骤停，AMI+PE占50-70%。实验研究溶栓能改善血灌注，ROSC增加，存活增加。2005年研究资料：CPR时溶栓未增加出血并发症。结论：溶栓得益出血风险。,5、开 胸 CPR,穿透性伤提倡15分钟内OCCPR。钝性创伤、失血性休克、心脏停搏，CCCPR20分钟内作OCCPR有益；心包填塞即使来院时心脏无收缩也作OCCPR。,三、其他可能有益的监测及治疗手段,1、监 测 手 段,床边超声诊断心脏停搏：136例超声诊断心脏停搏，其中71例心电监测有心律，最终没有一例存活离开急诊。终止CPR的一项新标志；,炎症反应标志物及其他：,IL-8上升，TNF-a上升。星形胶质蛋白上升，降钙素原 上升。VWF166%，SICAM-1500mg/ml。血浆钙结合蛋白（annexin V）上升。,2、治 疗 手 段,Protein Kinaze C（PKC）：细胞内信号转录起关键作用酶系。PKC及其异构酶选择性抑制剂新药研制新渠道。涉及面广，如心血管，外周微血管，CNS，肿瘤，免疫，传染病。,其 他：,NOS抑制剂（自由基下降）。鸦片受体激动剂（Pentazocine）30mg/kg，存活率、CI改善。,T h a n k s,
