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1、ER+HER2-晚期乳腺癌应用氟维司群和靶向治疗的研究简介,西安交大二附院肿瘤科 刁岩,抗雌激素药物的化学结构,氟维司群是一种新型的雌激素受体拮抗剂,Howell A.Int Gynecol Cancer.2006;16(suppl2):521-523.John F.Robertson et al.Cancer Research.2001;61:6739-6746.Dowsett M,et al.Human Reproduction.1995;10(2):262-267.Kuter I,et al.Breast Cancer Res Treat.2012;133:237-246.,氟维司群精准
2、靶向、下调并降解雌激素受体雌激素与雌激素受体结合并使之活化，导致乳腺肿瘤细胞的增殖和生长氟维司群可降解雌激素受体，抑制肿瘤生长,氟维司群研究,CONFIRM，China CONFIRM FIRSTFALCON,CONFIRM（III期）,晚期、绝经后，既往内分泌治疗后疾病进展（辅助中或晚期一线后）250mg VS 500mgmPFS 5.5m VS 6.5m p0.05mOS 22.3m VS 26.4m p0.05Nominal value,cannot be claimed as statistically significant,CONFIRM：主要终点PFS,Di Leo A,et a
3、l.J Clin Oncol 2010;28:4594-4600.,0.1,0,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,40,44,48,52,56,60,64,68,72,76,80,氟维司群 500 mg,氟维司群 250 mg,Time(months),病人生存比例,处危险患者,至死亡中位时间（月）氟维司群 500 mg26.4氟维司群 250 mg 22.3,次要终点：OS,Di leo et al;Cancer Research,volume 72(24 Suppl.)December 15,201
4、2 Abs S1-4.,aNominal value,cannot be claimed as statistically significant,China CONFIRM（III期）,内分泌治疗复发或进展的绝经后晚期乳腺癌250mg VS 500mgmPFS 2.9m VS 5.8m HR为0.65,AI后亚组：氟维司群500mg中位PFS5.8个月降低疾病进展风险35%,35%,FIRST（II期）,绝经后激素受体阳性晚期乳腺癌一线治疗（未证实有明确的内分泌耐药）氟维司群500mg VS 阿那曲唑1mgmPFS 23.4m VS 13.1m p0.05主要终点阳性绝经后乳腺癌一线治疗,1
5、1,FIRST研究次要终点：TTP氟维司群组优于AI显著延长无疾病进展时间10.3个月,主要数据截止期后，进展由研究者确定Robertson JFR,et al.Breast Cancer Res Treat 2012;136:503-511.,FIRST是唯一有总生存差异的内分泌治疗研究氟维司群组总生存期获益长达54.1个月，优于AI组,12,死亡情况不详的患者在最后一次已知其存活的时间时进行右删失Robertson JFR,et al.Breast Cancer Res Treat 2012;136:503-511.,FIRST研究主要终点：CBR,Robertson JFR,et al.
6、Presented at SABCS2010.,FALCON（III期）,绝经后激素受体阳性晚期乳腺癌未接受过内分泌治疗氟维司群500mg VS 阿那曲唑1mgmPFS 16.6m VS 13.8m p0.05mOS 31%的成熟度50%,FALCON：主要终点PFS,圆圈代表删失观察CI=置信区间；HR=风险比,HR 0.797(95%CI 0.637,0.999);p=0.0486中位 PFS氟维司群：16.6个月阿那曲唑：13.8个月,FALCON：有无内脏疾病患者的PFS,事后交互检验p0.01圆圈代表删失观察CI=置信区间；HR=风险比,无内脏转移,有内脏转移,HR 0.59(95%
7、CI 0.42,0.84)中位PFS 氟维司群：22.3个月阿那曲唑：13.8个月,存活且无进展患者比例,时间(月),0.9,1.0,0.7,0.8,0.5,0.6,0.3,0.4,0.1,0.0,0.2,存活且无进展患者比例,时间(月),0.9,1.0,0.7,0.8,0.5,0.6,0.3,0.4,0.1,0.0,0.2,HR 0.99(95%CI 0.74,1.33)中位PFS 氟维司群：13.8个月阿那曲唑：15.9个月,氟维司群(n=135),阿那曲唑(n=119),氟维司群(n=95),阿那曲唑(n=113),FALCON：OS(31%的成熟度),中位随访25.0个月圆圈代表删失观
8、察CI=置信区间；HR=风险比,无进展生存期分析在进展事件数为306例时进行总生存期分析在死亡率为50%时进行,常见的热门联合用药,1、CDK4/6抑制剂（Palbociclib、Ribociclib、Abemaciclib）2、mTOR抑制剂（依维莫司、西罗莫司、LNK128、AZD2014）3、PI3K抑制剂（Buparlisib、Pilaralisib、Pictilisib、Alpelisib、Taselisib）4、其他（IGF-1R抑制剂Ganitumab，吉非替尼，FGFR抑制剂Dovitinib、Lucitanib，组蛋白去乙酰化酶抑制剂Entinostat）,CDK4/6抑制剂
9、,Palbociclib（PALOMA-1,2,3）Ribociclib（MONALEESA-2,3,7）Abemaciclib（MONARCH-1,2,3）,CDK4/6是抗肿瘤的重要靶点,周期蛋白依赖性激酶4/6(cyclin-dependent kinase4/6,CDK4/6)是一类丝/苏氨酸激酶,与细胞周期素D(cyclin D)结合,调节细胞由G1期向S期转换。在很多肿瘤中,都存在cyclinDCDK4/6INK4Rb通路异常。这条通路的改变,加速了G1期进程,使得肿瘤细胞增殖加快而获得生存优势。因此,对其的干预成为一种治疗策略,CDK4/6因此成为抗肿瘤的靶点之一。,马珂.国外医
10、药（抗生素分册）.2013;05.,CDK4/6和ER信号通路,CDK4/6和ER信号通路,Palbociclib,PALOMA-1：II期,未治疗晚期乳腺癌 Palbociclib+来曲唑 VS 来曲唑mPFS:20.2m VS 10.2m p0.05 OS无获益PALOMA-2：III期,未治疗晚期乳腺癌 Palbociclib+来曲唑 VS 来曲唑mPFS:24.8m VS 14.5m p0.05 OS未成熟 PALOMA-3：III期,内分泌治疗进展后转移性乳腺癌Palbociclib+氟维司群 VS 氟维司群mPFS:9.5m VS 4.6m p0.05 提前结束OS?,Palboc
11、iclib,PALOMA-3：血清学样本库研究无ESR1突变者（mPFS期为9.5个月对3.8个月；HR=0.44，P 0.0001）存在ESR1突变者（mPFS期为9.4个月对4.1个月；HR=0.52，P=0.0052）PALOMA-3：亚洲亚组Palbociclib+氟维司群 VS 氟维司群mPFS:9.2m-未达到VS 3.5m-9.5m（5.8m）p0.05 副作用：中性粒细胞减少：92%,Palbociclib-氟维司群组的PFS显著高于安慰剂-氟维司群组,Turner NC,et al.N Eng J Med.2015;373:209-19.,氟维司群+Palbociclib组的
12、中位PFS为9.5个月，显著高于氟维司群的4.6个月(P0.0001)。,不管绝经状态如何，以前是否接受过化疗，PIK3CA突变状态如何，氟维司群+palbociclib均比氟维司群+安慰剂显著持续改善PFS,Cristofanilli M,et al.Lancet Oncol.2016.,Paloma3研究结果显示，Palbociclib+氟维司群比氟维司群单药显著改善生活质量,P=0.0313,Harbeck N,et al.Annals of Oncology.2016;27:1047-1054.,研究结果显示，Palbociclib联合治疗的耐受性良好,这些结果均证实Palbocicl
13、ib联合治疗的耐受性良好，并且减少剂量的次数并不频繁。,Neha S,et al.Annals of Pharmacotherapy.2015;1-9.,Palbociclib,安全性:近似化疗毒性,无内分泌低毒优势3-4度粒细胞减少:CDK4/6 54-66%;,PALOMA-2,PALOMA-1,Ribociclib,MONALEESA-2：III期,晚期乳腺癌,一线治疗 Ribociclib+来曲唑 VS 来曲唑mPFS:25.3m VS 16m p0.05 OS未成熟MONALEESA-3：III期,未治疗或只有一线内分泌治疗,晚期乳腺癌，男或绝经后女。Ribociclib+氟维司群V
14、S氟维司群2015.6.9-2020.2.19 试验中 MONALEESA-7：III期,未行内分泌治疗,晚期乳腺癌,绝经前女性Ribociclib+戈舍瑞林+TAM/ANA/LET VS 戈舍瑞林+TAM/ANA/LET2014.11.20-2018.2.26 试验中,MONALEESA-2,MONALEESA-2,MONALEESA-2,Abemaciclib,MONARCH-1：II期,晚期乳腺癌,治疗后进展,90%内脏转移.Abemaciclib单药mPFS:5.7m/mOS:16m MONARCH-2：III期,未化疗,晚期乳腺癌,内分泌耐药,无论绝经与否,60%内脏转移。Abema
15、ciclib+氟维司群VS氟维司群mPFS 16.4m VS 9.3m p0.05 腹泻：86.4%，中性粒下降：46%MONARCH-3：III期,局部复发,转移,晚期乳腺癌,绝经前女性Abemaciclib+ANA/LET VS ANA/LET试验中，年底出结果。,依维莫司,TAMRAD：II期,AI治疗后进展依维莫司+TAM VS TAMmPFS 8.6m VS 4.5m p0.05HR(-)亚组：mPFS 20.27m VS 13.08m p0.05,依维莫司,BOLERO-3：III期,Her-2阳性的,曲妥珠耐药,使用过紫杉类药物的,进展期乳腺癌。依维莫司+wNH VS wNHmP
16、FS 7m VS 5.78m p0.05PrECOG 0102:II期,AI耐药的转移性乳腺癌。依维莫司+氟维司群 VS 氟维司群mPFS 10.4m VS 5.1m p0.05mOS 无差异副作用：口腔炎，用地塞米松漱口：12级口腔炎风险从65%降至20%,Buparlisib,mTOR抑制剂治疗进展的晚期乳腺癌Buparlisib+氟维司群 VS 氟维司群PIK3CA突变者中 mPFS 4.7m VS 1.6m p0.05总体患者及无突变者，mPFS没有区别。,乳腺癌是一种复杂的疾病，受多种信号通路的影响,Modified from Ma et al,Nature 2015,联合治疗是未来
17、的一种治疗方向,Sini V,et al.Critical Reviews in Oncology Hematology.2016;100:57-58.,联合治疗,总结,总结,一线晚期乳腺癌 mPFSFIRST：ANA 13.1m，FUL 23.4m mOS：ANA 48.4m，FUL 54.1m p0.05FALCON：ANA 13.8m，FUL 16.6m 无内脏转移：ANA 13.8m，FUL 22.3m 有内脏转移：ANA 15.9m，FUL 13.8m PALOMA-1：LET 10.2m，PAL+LET 20.2m PALOMA-2：LET 14.5m，PAL+LET 24.8m
18、MONALEESA-2：LET 16m，RIB+LET 25.3m,总结,二线或内分泌耐药的晚期 mPFSTAM、AI互换：大约 3-4mCONFIRM：FUL 250mg 5.5m，FUL 500mg 6.5mChina CONFIRM:FUL 250mg 2.9m,FUL 500mg 5.8m PALOMA-3:FUL 4.6m，PAL+FUL 9.5mMONARCH-1：ABE单药5.7m（mOS:16m）MONARCH-2：FUL 9.3m，FUL+ABE 16.4m 未化疗？TAMRAD：TAM 4.5m，TAM+EVE 8.6mBOLERO-2：EXE 3.2m，EXE+EVE 7.8mPrECOG 0102：FUL 5.1m，FUL+EVE 10.4mBELLE-3：FUL 1.6m，FUL+BUP 4.7m（PI3K突变亚组）,谢 谢！,
