个体化管理血糖.ppt

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1、机遇与挑战,2型糖尿病控制目标的个体化设定,目 录,更好的血糖控制需要个体化策略,第一部分,个体化治疗,第二部分诺和龙在各类适应人群中的应用,美国糖尿病达标率上升但仍有提升空间,美国健康和营养检查调查（NHANES）,HbA1c7.0%的患者百分比,Hoerger TJ.et al.,Diabetes Care.2008 Jan;31(1):81-86,%HbA1c 6.5%92%74%89%77%,%HbA1c 7%83%59%74%59%患者例数,Pan CY et al.,current medical research and opinion 2009 Vol 25 39-45,中国糖

2、尿病达标率上升但仍有提升空间,控糖策略需要面对个体差异,Nathan DM.2009 EASD OP.,机遇与挑战2型糖尿病的个体化策略,患者个体差异；致病病因个体化人口学特征病理生理学差异（不同的胰岛素抵抗状态和或分泌缺陷）基因学差异 在个体的胎儿期、成长、成熟和衰老的关键时间窗内，易感等位基因的联合作用和累积变异基因负荷量对环境因素的敏感性是2型糖尿病发病机制中主要决定因素临床上主要按照胰岛素抵抗为主/胰岛素分泌不足为主进行治疗，目前还不能按照个体化的病因进行治疗。,Nathan DM.2009 EASD OP.,目 录,更好的血糖控制需要个体化策略,第一部分,个体化治疗,第二部分诺和龙在

3、各类适应人群中的应用,个体化诊疗代表现代医学发展方向,Adapted from www.personalizedmedicinecoalition.org Ji Linong NNDU Feb.2010,*个体化医疗:根据每个病人独特的个体特征提供量体裁衣式的医学诊疗服务,*糖尿病个体化治疗1,2 根据个体患者的病理生理缺陷及临床特征从以下三个方面来设定HbA1c的控制目标。1）患者血糖控制收益2）出现低血糖事件风险3）低血糖事件引发的后果,糖尿病目前主要是控制目标的个体化,1 Eldor and Raz Rev Diabet Stud,2009,6(1):6-12)2 Del Prato S

4、 et al.,Int J Clin Pract.2010;64(3):295-304.,UKPDS 35.BMJ,2000;321:405-412,UKPDS：HbA1c每降低1，并发症相对风险降低,ACCORD:HbA1c每增加1%，死亡风险增加20-22%,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.ADA 2009 OP.,强化治疗增加重度低血糖发生率,重度低血糖发生率（%/年）,强化组,常规组,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,ACCORD,ADVANCE,VADT,2.1%/年,0

5、.3%/年,2.4%/年,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.N Engl J Med2008;358:2545-59Duckworth W.et al.N Engl J Med 2009;360(2):129-139.ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med.2008;358(24):2560-72,反复发作的低血糖引起的恶性循环,低血糖发作,更低的低血糖感知阈值,激素的反向调节反应受损症状感知受损,低血糖相关的自主神经功能衰竭(Hypoglycemia a

6、ssociated autonomic failure,HAAF),Davis et al.Diabetes,2009;58:701-709,3000,4000,2000,1000,0,*第一天和第二天比较 p 0.05,*p 0.01 强化治疗前后比较 p 0.05,强化治疗前,强化治疗6个月后,健康对照,第一天,第二天,高胰岛素低血糖钳夹(糖尿病患者n=15/健康组n=8),血浆肾上腺素水平(pmol/L),Davis et al.Diabetes,2009;58:701-709,*,*,*,低血糖发作降低患者再次低血糖的感知和反馈调节,60,100,40,20,0,*第一天和第二天比较

7、p 0.05,强化治疗前,强化治疗6个月后,健康对照,第一天,第二天,血浆胰高糖素水平(ng/L),Davis et al.Diabetes,2009;58:701-709,*,*,*,80,低血糖发作降低患者再次低血糖的感知和反馈调节,高胰岛素低血糖钳夹(糖尿病患者n=15/健康组n=8),30,40,20,10,0,强化治疗前,强化治疗6个月,健康对照,第一天,第二天,与基线比，低血糖症状评分变量,Davis et al.Diabetes,2009;58:701-709,*,*,*第一天和第二天比较 p 0.05 强化治疗前后比较 p 0.05,低血糖发作降低患者再次低血糖的感知和反馈调节

8、,高胰岛素低血糖钳夹(糖尿病患者n=15/健康组n=8),低血糖是预测心血管死亡首要因素（VADT）,低血糖,HbA1c,HDL,年龄,既往事件,0,2,4,6,8,10,12,4.042(1.449,11.276),1.213(1.038,1.417),0.699(0.536,0.910),2.090(1.518,2.877),3.116(1.744,5.567),风险比（可信限）,P值,0.01,0.02,0.01,0.01,0.01,Duckworth WC et al.ADA,OP.June 2008.,低血糖导致死亡可能的机制,高风险人群中心脏复极异常引起的心律失常(IHD,心脏自主

9、神经病变),低血糖时糖尿病患者的QT间期延长,Marques et al.Diabet Med 1997;14:64854,低血糖使心肌梗死患者死亡率增加,0.80.70.60.50.40.30.20.10,糖尿病,死亡率（%）,70,70-80,80-90,90-100,100-110,300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-120,Kosiborod et al.Ci

10、rculation 2008;117:1018-1027 Circulation 2008;117:1018-1027,n=16,871,平均血糖（mg/dl）,急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系,无糖尿病,全部患者,6.7mmol/L,3.9mmol/L,心肌梗死血糖的“J”形相关性,血糖控制与心衰死亡率关系,Aguilar et al.JACC 2009,28:4228,Post hoc subgroup 分析强化治疗效果与糖尿病病程的关系20年 心血管事件风险增加（IC组增加2倍）,Duckworth W.,et al.,VADT update,69 ADA.OP 2009.,

11、2009 ADA VADT,2009 ADA ACCORD,Post hoc subgroup：强化治疗增加具有以下基线特征的患者的死亡率 HbA1c8.5%神经病变史 阿司匹林服用史,Calles-Escandon J Effect of intensive compared with standard glycemia treatment strategies on mortality by baseline subgroup characteristics:The ACCORD Trial.ADA 2009.OP.,ACCORD,ADVANCE 和VADT研究亚组分析,从强化降糖治疗中受

12、益最多的患者具备以下特征:较低的基线HbA1c较短的糖尿病病程无心血管疾病,对于大部分新诊断患者而言，强化降糖治疗应尽早开始,个体化治疗的循证医学依据,强化治疗降低微血管病变发生风险。降低大血管病变发生风险?新诊断，病程短强化降糖治疗确实可能带来长期的心血管受益年龄大，病程长，合并症多患者进一步降低HbA1c到6.5%以下或接近正常6.0%的临床益处并不明显（ADVANCE、VADT）甚至有害（ACCORD)。与常规治疗相比，强化治疗增加具有以下基线特征的患者的死亡率：A1C8.5%/神经病变史/阿司匹林服用史。,个体化治疗,Calles-Escandon J Effect of intens

13、ive compared with standard glycemia treatment strategies on mortality by baseline subgroup characteristics:The ACCORD Trial.ADA 2009.OP.,控制目标的个体化设定,*2009年/2010年ADA临床指南,Standards of Medical Care in Diabetes2009.ADA.Diabetes Care vol.33 no.Supplement 1,S13-S61Standards of Medical Care in Diabetes2010.

14、ADA.Diabetes Care vol.33 no.Supplement 1.S11-S61,1 更严格的血糖控制,适应人群：糖尿病病程短，可预见的生存期长，无严重冠心病控制目标;A1C 7%,如果无明显低血糖发生，可以控制更低,2 更宽松的血糖控制,适应人群：严重低血糖发生史；可预见的生存期有限的；严重的微血 管或大血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长控制目标：比A1C 7%要宽松的血糖控制目标,个体化治疗,3 特殊人群的血糖控制,Standards of Medical Care in Diabetes2009.ADA.Diabetes Care vol.33 no.Suppleme

15、nt 1,S13-S61Standards of Medical Care in Diabetes2010.ADA.Diabetes Care vol.33 no.Supplement 1.S11-S61,儿童患者出现低血糖的危害大,脑组织发育的负面影响非常严重，有重度低血糖发生的儿童糖尿病患儿中，80%会出现永久性脑电生理异常对低血糖的感知能力差，患儿对40%的低血糖感知不到，患儿父母对患儿50%的低血糖感知不到,赵璐杰等.国外医学妇幼保健分册.2005;16:219-221.Linda Gonder-Frederick,et al.PEDIATRICS.2008;121:e489-e495

16、,儿童和青少年糖尿病血糖控制目标,妊娠糖尿病的控制目标（ADA2010）,Standards of Medical Care in Diabetes2010.ADA.Diabetes Care vol.33 no.Supplement 1.S11-S61,院内血糖控制目标ADA2010,重症患者（不分内外科），血糖控制目标为7.8-10mmol/L，而不是以往7.8mmol/L，或接近正常的6.1mmol/L以下非危重高血糖患者推荐餐前7.8mmol/L，随机血糖10mmol/L以下,Standards of Medical Care in Diabetes2010.ADA.Diabetes

17、Care vol.33 no.Supplement 1.S11-S61,目 录,第一部分,第二部分诺和龙在各类适应人群中的应用 新诊断患者 肾功能不全患者 老年人群,我国T2DM患者的平均BMI在24kg/m2左右，白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2。中国新诊断T2DM患者以胰岛素分泌不足为主。中国新诊断2型糖尿病患者88%以餐后血糖升高为主,中国2型糖尿病防治指南（2007）中国胰岛素分泌研究组 中华内分泌代谢杂志2008年24卷3期,中国新诊断T2DM患者特点,100,200,300,正常A1C 5%,血浆葡萄糖(mg/dL),0800,1200,1800,0800,Time

18、 of Day,仅纠正基础血糖:A1C 7%,治疗前:A1C 9%,基础+餐时:A1C 6%,仅纠正基础高血糖，并不降低餐后血糖增幅,Monnier L et al.Diabetes Care 2003;26:881-885.,控制餐后血糖比控制餐前血糖更有效降低A1C,de Veciana et al NEJM Nov 1995;333:1237-41,66名妊娠 30周或者之前的妇女分别检测餐前或餐后一小时血糖，监测 24-28周,DECODA研究(n=6,817),Diabetologia 2004;47:38594.,空腹血糖(mmol/L)经2小时血糖校正,0,0.5,1.0,1.5

19、,2.0,2.5,3.0,3.5,6.1,6.16.9,7.0,p=0.83,心血管死亡多变量风险率,2小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正,7.8,7.811.0,11.1,p0.001,心血管死亡风险与餐后高血糖相关,控制餐后比控制空腹减少更多的心血管危险因子,Esposito K et al.Circulation 2004;110:214219.,PPGmmol/L,FPGmmol/L,A1C%,CIMTmm*100,IL-6pg/mL,CRPmg/L,P0.001,P0.001,P=0.13,P0.02,P0.02,P0.04,CIMT=carotid intima-media t

20、hicknessCVD=cardiovascular diseaseFPG=fasting plasma glucoseIL-6=interleukin-6CRP=C-reactive protein,Change from baseline,随机双盲175例新诊断的T2DM患者观察12个月,IDF-2007年餐后血糖控制指南,餐后高血糖是否有害？餐后高血糖是大血管病变独立危险因素。餐后高血糖的治疗是否有益？针对餐后血糖的药物可以减少心血管事件针对餐后及空腹血糖对于最佳血糖控制是一项重要措施。控制餐后血糖的推荐用药瑞格列奈，那格列奈，-葡萄糖苷酶抑制剂,IDF推荐降餐后药物降糖能力比较-严格降

21、糖方案应选择降糖能力强的药物,Johansen OE,Am J Cardiovasc Drugs.2007;7(5):319-35.Van de Laar FA,et al.Cochrane Database Syst Rev.2005;18;(2):CD003639Blickl JF.Diabetes Metab 2006;32:113-120,1.5-2.0,0.5-1.0,0.8,1.8-3.9,NA,NA,3.7-7.2,3.7,2.3,FPG(mmol/L),PPG(mmol/L),HbA1c(%),新诊断患者控制方案小结,新诊断或病程较短且无严重冠心病的患者应严格控制血糖1。控制餐

22、后血糖对血糖达标贡献大，并有更多的心血管收益2。诺和龙既能降空腹（1.8-3.9mmol/L）又能降餐后（3.7-7.2mmol/L）(4-9)。诺和龙降HbA1c达1.5-2.0%。诺和龙是新诊断患者实现血糖严格控制的有效手段。,1.Standards of Medical Care in Diabetes2009.ADA.DIABETES CARE,VOLUME 32,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2009.2.Monnier L,et al.Diabetes Care30:263-269,2007，3.Diabetic Medicine,2008，25,115111564.B

23、use J EASD 2009.OP.5.Nathan DM,et al.Diabetes Care 2007;30:753-759.6.Nathan DM,et al.Diabetes Care.2006;29:1963-1972.7.Nathan DM,et al.Diabetes Care.2009;32:193-203.8.Diabetes Care 2008;31:S12-S54.,慢性肾病与糖尿病均可增加低血糖发生率,Moen MF,et al.Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:11211127.,血糖50mg/dl,50血糖60mg/dl,60血糖70mg

24、/dl,+CKD,+DM,-CKD,+DM,+CKD,-DM,Ref:-CKD,-DM,相对风险比,所有P0.0001,n=243,222 慢性肾病CKD:GFR 60 ml/min per 1.73m2低血糖：70 mg/dl,尿蛋白:肌苷 300：HR 1.74(95%CI:1.37-2.21),非洲裔美国人：HR 1.43(95%CI:1.20-1.71),女性：HR 1.21(95%CI:1.02-1.43),年龄增加1岁：HR 1.03(95%CI:1.02,1.05),BMI 30:HR 0.65(95%CI:0.50-0.85),肾脏功能减退可导致严重低血糖的发生,结论：在不同程

25、度肾功能损害的患者，使用诺和龙不显著增加低血糖发生率（其中正常、轻度、中度、重度损害的低血糖发生率统计学上没有显著差异，在极重度损害的患者中因既往用药后低血糖较多，而换用瑞格列奈后低血糖反而减少）,诺和龙具有卓越的肾安全性,Hasslacher C,et al.Diabetes Care2003;26(3):886-891,3个国家/32个中心/281名2型糖尿病患者,低血糖发生率%,诺和龙治疗不影响肾移植后患者的肾功能诺和龙治疗前后血肌酐水平没有显著变化免疫抑制剂（环孢素A、他克莫司）血药浓度无显著变化肾移植后新发DM患者使用诺和龙可显著降低HbA1c,诺和龙可用于肾移植后新发糖尿病患者,T

26、urk T.et al.Am Journal of Transplantation 2006;6(4):842846.,合并慢性肾病患者的血糖控制方案小结,对病程较长、已发生明显微血管或大血管并发症、并存多种疾病的患者，在控制血糖的同时要尽量减少严重低血糖的发生1。诺和龙有效全面降糖的同时，具有良好的肾脏安全性肾功能损害的患者首选胰岛素，或选用肾脏安全性高的药物-诺和龙2。诺和龙经FDA、EMEA、SFDA批准去除了肾脏方面禁忌症3。轻，中度肾功能不全患者，剂量无需调整。重度肾功能不全患者起始剂量0.5mg/每餐前3。,1.Standards of Medical Care in Diabet

27、es2009.ADA.DIABETES CARE,VOLUME 32,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2009.2.Hasslacher C,et al.Diabetes Care2003;26(3):886-8913.参见FDA(美国食品药物管理局)、EMEA(欧洲药物评审局)、SFDA(中国食品药品监督管理局)批准的产品说明书,老年患者更易发生严重低血糖,动脉血糖（mmol/L）,年轻患者,感知低血糖症状,严重低血糖,老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降而且严重低血糖的阈值高于年轻人,Diabetes Care.1997 Feb;20（2）:135-41.,老年患者,0.80.1

28、,美国老年学会和退伍军人事务部对老年糖尿病患者血糖控制目标的建议,Hornick T,et al.Cleve Clin J Med.2008;75:70-8.,不同年龄组人群尚余的预期寿命比较,National Vital Statistics Report.Dec.13 1999;47:28,老年2型糖尿病患者以I(早)相缺失为主,Meneilly GS.Diabetes Care.1996,19:1320-5,瘦 正常,瘦 2型糖尿病,胖 正常,胖 2型糖尿病,健康老年人(15瘦/10胖)和老年T2DM患者(10瘦/23胖)，平均年龄70岁，高糖钳夹研究,老年糖尿病患者餐后血糖升高多见,J

29、ia WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286,患病率(%),0.2,0.7,0.3,0.9,0.4,1.2,1.1,0.5,3.1,1.5,0.6,3.5,3.3,0.7,4.9,3.3,0,2,4,6,8,10,空腹血糖及餐后血糖均高单纯餐后高血糖单纯空腹高血糖,20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-,0.4,1.9,2.7,5.1,7.4,8.9,2hPG,FPG&2hPG,老年人常伴有肾功能减退,301医院老年内分泌科住院病人资料,诺和龙改善早相优于磺脲类,过依，宁光等.中华内分泌代谢杂志2005年：21（3）206-210,IV

30、GTT（静脉葡萄糖耐量试验）,25名患者干预后两组（固定进3餐组和灵活进2-4餐组）,诺和龙避免漏餐导致的低血糖,血糖AUC两组间无统计学差异果糖胺水平均明显下降，但两组之间无差异两组均无低血糖反应/漏餐低血糖发生率为0,灵活进餐组,2,4,3,5,时间（日）,8,15,22,1,固定进餐组,果糖胺浓度（mmol/l）,P.Damsbo et al.Diabetes Research and Clinical Practice 1999;45:31-39,时间,可从小剂量从0.5开始，最大到4mg,调节范围广,不进餐不服药的方式增加治疗的灵活性,根据每餐后血糖状况实现真正灵活、精细降糖、使患者

31、能够维持良好的血糖控制的同时，减少低血糖的发生。,个体化治疗选择方案，严防低血糖,防止漏餐或食欲下降等导致的低血糖,诺和龙严重低血糖罕见的原因,随餐服药减少漏餐低血糖风险,1.Adapted from DCCT Research Group,19962.Schmitz O,Lund S,Anderson PH,Jonler M,Porksen N.Diabetes Care 2002;25(2):342-6,0-30min起效,1h达峰,半衰期1h,3.诺和龙药品说明书4.W Aldhahi,et al.J Clin Endocrinol Metab2004;89:45534557,极少经肾脏

32、代谢，药物不易蓄积，代谢产物 未见降糖作用,快速吸收，快速代谢，血糖及时恢复基础水平,降糖具有血糖依赖性,餐前剂量从0.5-4mg 可调节范围广,早相缺失导致餐后血糖升高为主肾功能减退常见,HbA1c控制目标应按照老年患者预期寿命推算,结合老年人群的特点去选择治疗方案,诺和龙符合老年糖尿病人群的特点和治疗需要,老年糖尿病患者个体化治疗,总结,(1).糖尿病治疗必须个体化(2)个体化治疗要兼顾“质”和“量”(3)诺和龙能满足个体化治疗的需要有效降糖：能实现严格的餐后和整体血糖控制安全降糖：严重低血糖罕见；灵活的服药方式；剂量调节范围广；肾脏安全性等在部分特殊人群（比如老年人群）中有独特优势。,Thanks,