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1、风湿性心脏病的护理,学习大纲,学习大纲,概述,风湿性心脏瓣膜病简称风心病，是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。风心病主要累及40岁以下人群，女性多于男性。我国风心病的人群患病率已有所下降，但仍是常见的心脏病之一，而老年人的瓣膜钙化和瓣膜粘液瘤样变性在我国日益增多。今天我们重点学习风湿性炎症引起的二尖瓣病变和主动脉病变。,心脏瓣膜病,是由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤阳变性、先天性畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜的功能和结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，约占70%。二尖瓣并主动脉瓣病变者占20%-30%。单纯主动脉病变约占2%-5%。三尖瓣和肺动脉病变者少见。,风湿
2、性心脏病病因病理,1、由甲链球菌组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反应，属于自身免疫性疾病。2、病理变化主要发生在心脏瓣膜部位 3、病理过程有三期：炎症渗出期 增殖期 瘢痕形成期,风湿性心脏病病因病理,1、炎症渗出期：由于链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反应，瓣膜肿胀，变性，那么其肿胀就会受到一定程度的影响。,2、增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态，瓣膜血液循环不良，瓣膜会纤维样变性坏死，结缔组织增生，这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘，因而它不具备正常心肌细胞的功能。此期引起瓣膜增厚变形，失去弹性,3、瘢痕形成期：由于胶原纤维等增生，损伤处机化，形成瘢痕，从而影响心脏瓣膜功能。,分类,解剖图,
3、二尖瓣狭窄,病理解剖与病理生理 正常成人二尖瓣口面积为4-6cm2。当瓣口面积减少至2cm2以下（轻度狭窄）时，左心房压力升高，左心房代偿性扩张及肥厚以增强收缩。此时病人多无症状，临床表现为代偿期。当瓣口面积减少至1.5cm2（中度狭窄）甚至减少至1cm2（重度狭窄）时，左房压力开始升高，使肺静脉和肺毛细血管压力相继增高，导致肺顺应性降低，临床上出现劳力性呼吸困难，称左房失代偿期。由于左房压和肺静脉压升高，引起肺小动脉反应性收缩，最终导致肺小动脉硬化。肺动脉压力增高。重度肺动脉高压使右心室后负荷增加，右心室肥厚扩张，导致右心衰竭。称右心受累期。,临床表现,1、症状（1）呼吸困难:是最常见的早期
4、症状。运动、感染、妊娠或心房颤动为其长见诱因。（2）咯血：急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫痰。（3）咳嗽：常见，尤其在冬天明显，表现在卧床时的干咳。（4）声音嘶哑：较少见.2、体征(1)“二尖瓣面容”，双颧绀红。(2)心尖区可触及舒张期震颤。(3)心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限，不传导,3、并发症（1）心房颤动：为相对早期的常见并发症（2）心力衰竭：是晚期常见并发症及死亡原因。（3）急性肺水肿：为重度二尖瓣狭窄的严重并发症。如不及时救治，可致死.（4）栓塞：以脑动脉栓塞最多见。（5）肺部感染：较常见，可诱发或加重心力衰竭。（6）感染性心内膜炎：较少见。,实验室及其他检查,1、x线检查：轻度
5、二尖瓣狭窄时，x线表示可正常。中、重度二尖瓣狭窄左心房显著增大时，心影呈梨形。2、心电图：左心房扩大，可出现“二尖瓣型P波”，P波宽度大于0.12s，伴切迹。QRS波群显示电轴右偏和右心室肥厚。3、超声心动图：为明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。二维超声心动图可显示现在瓣膜的形态和活动度，测量瓣口面积。彩色多普勒血流显像可实时观察二尖瓣狭窄的射流。,诊断要点,心尖区有舒张期隆隆样杂音伴X线或心电图左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，超声心动图可确诊。,治疗要点,1、预防风湿热复发及感染性心内膜炎2、并发症治疗3、介入和外科治疗：包括经皮球囊二尖瓣成形术、二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术等。,二尖瓣
6、关闭不全,病理解剖与病理生理 风湿性炎症引起瓣膜僵硬、变性、瓣缘卷缩、接连处融合及腱索融合缩短，使心室收缩时两瓣叶不能紧密闭合。,临床表现,1、症状：轻度二尖瓣关闭不全者可终身无症状，严重反流时有心排血量减少，首先突出的症状是疲乏无力，肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。2、体征：心尖搏动呈高动力型，向左下转移。第一心音减弱，心尖区可闻及全收缩期高调一贯性吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传到，可伴震颤。3、并发症：与二尖瓣狭窄相似，但感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄时多见，而体循环栓塞比二尖瓣狭窄时少见。,实验室及其他检查:,1、X线检查：慢性重度反流常见左心房、左心室增大，左心衰时可见肺淤血和间质性肺
7、水肿症。2、心电图：主要为左心房增大，部分有左心室肥厚及非特异性ST-T改变，心房颤动常见。3、超声心动图：M型和二维超声心动图不能确定二尖瓣关闭不全。二维超声可显示二尖瓣结构的形态特征，有助于明确病因。4、其他：放射性核素心室造影，可测定左室收缩、舒张末期容量和休息、运动时射血分数以判断左室收缩功能，通过左心室与右心室心搏量之比值评估反流程度。,诊断要点,主要诊断依据为心尖区典型收缩期杂音伴X线或心电图示左心房、左心室增大，超声心动图检查有确诊价值。,治疗要点,内科治疗：包括预防风湿活动和感染性心内膜炎，针对并发症治疗。外科治疗：为修复瓣膜关闭完整性的根本措施，包括瓣膜修补术和人工瓣膜置换术
8、。,主动脉瓣狭窄,病理解剖与病理生理风湿性炎症导致瓣膜交界处粘连融合，瓣叶纤维化、僵硬、钙化和挛缩畸形，引起狭窄。风湿性主动脉狭窄大多伴有关闭不全或二尖瓣病变。主动脉狭窄使左室射血阻力增加，左室向心性肥厚，室壁顺应性降低，引起左室舒张末压进行性升高，因而使左房后负荷增加，左房代偿性肥厚。最终因心肌缺血和纤维化等导致左心衰竭。,临床表现,1、症状：出现较晚。呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉狭窄的三联症。（1）呼吸困难：劳力性呼吸困难见于90%的有症状的病人，进而可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。（2）心绞痛：见于60%有症状的病人。常由运动诱发，休息后缓解，主要由于心肌缺血引起。
9、（3）晕厥：见于1/3的有症状的病人，多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。,2、体征 心间搏动相对局限、持续有力。第一心音正常，第二心音常为单一性，严重狭窄者呈逆分裂。肥厚的左心房强有力收缩产生明显的第四心音。主动脉瓣异地听诊区可闻及粗糙而响亮的吹风样收缩期杂音，主要向颈动脉传导，常伴震颤。动脉脉搏上升缓慢、细小而持续（细迟脉）。在晚期，收缩压和舒张压均下降。3、并发症 约10%的病人可发生心房颤动。主动脉瓣钙化侵及传导系统可致房室传导阻滞；左室肥厚、心内膜下心肌缺血或冠脉栓塞可致室性心律失常，上述两种情况均可导致晕厥甚至猝死。,实验室及其他检查,1、X线检查2
10、、心电图：重度狭窄者有左心室肥厚伴继发性ST-T改变。可有心律失常。3、超声心动图：为明确诊断和判定狭窄程度的重要方法。4、心导管检查,诊断要点,根据主动脉瓣区典型收缩期杂音伴震颤，较易诊断。确诊有赖于超声心动图。,治疗要点,1、内科治疗 包括预防感染性心内膜炎和风湿热复发。2、外科治疗 包括经皮球囊主动脉瓣成形术、人工瓣膜置换术（主要方法）,主动脉瓣关闭不全,病理解剖与病理生理 约2/3为风心病所致。由于风湿性炎症性病变使瓣叶纤维化、增厚、缩短、变形，影响舒张期瓣叶边缘对合，可造成关闭不全。主动脉瓣反流引起左心室舒张末期容量增加，使每搏容量增加和主动脉收缩压增加，而有效每搏血容量降低。左心室
11、扩张，不至于因容量负荷过度而明显增加左心室舒张末压。左心室心肌重量增加使心肌氧耗增多，主动脉舒张压降低使冠状动脉血流减少，两者引起心肌缺血、缺氧，促使左心室心肌收缩功能降低，直至发生左心衰竭。,临床表现,1、症状 早起可无症状。最早的症状表现为与心搏量增多有关的心悸、心前区不适、头部动脉强烈搏动感等。晚期可出现左心室衰竭的表现。常有体位性头晕、心绞痛较主动脉狭窄时少见。晕厥罕见。2、体征 心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动。胸骨左缘第3、4肋间可闻及高调叹气样舒张期杂音，坐位前倾和深呼气时易听到。3、并发症 感染性心内膜炎、室性心律失常较常见，心脏性猝死少见。,实验室及其检查,1、X线检查：左心
12、室增大，升主动脉继发性扩张明显。2、心电图：左心室肥厚及继发性ST-T改变。3、超声心动图4、放射性核素心室造影5、主动脉造影,诊断要点,根据胸骨左缘第3、4肋间典型舒张期杂音伴周围血管征可诊断为主动脉瓣关闭不全。超声心动图可协助确诊。,常见护理问题,护理问题,1活动无耐力,2焦虑,3知识缺乏,4有感染的危险,5潜在并发症：心力衰竭、栓塞,护理措施,1、一般护理 风湿热病人必须卧床休息，出现呼吸困难时，给予半坐卧位；长期卧床者，尤其是水肿病人，要定时协助翻身，预防压疮的发生。对关节肿痛者，应让其保持舒适的卧位，采取热敷、按摩、理疗等方法改善关节局部的血液循环，减轻疼痛。保证病人充足的睡眠。禁止
13、有感冒、发热及上呼吸道感染者探视。,2、饮食护理 a、应以少量多餐为原则。限制脂肪摄入，少量腊制品和罐头食品。多摄取清淡、高蛋白、高糖饮食和高维生素、易消化食物来维持营养，以对抗发热和感染。B、鼓励病人多喝水，预防发热导致脱水。C、如果病人有充血性心衰的征象，应摄取低钠饮食，限制水分。D、可进适量蔬菜、水果等纤维食物，保持大便通畅，不偏食、挑食。,3、症状护理（1）发热 做好皮肤护理，多汗者应及时更衣，防止受凉，预防呼吸道感染。给予清淡、高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。体温过高者应给予物理降温或遵医嘱给予药物降温。（2）充血性心力衰竭4、心理护理 跟病人多交流、解释，说明风湿热反复发作
14、的危害，使病人意识到积极防治上呼吸道感染、扁桃体炎、咽炎的重要性，让别人树立信心，战胜疾病。,5、用药护理 心脏病瓣膜病病人需长期服药治疗。因此，须告知病人坚持服药的重要性及服药注意事项。服用水杨酸制剂如阿司匹林时，应告知病人饭后服用，并注意是否有食欲下降、上腹疼痛、黑便等情况发生。服用激素时应向病人讲明服药的目的，并要求其按医嘱定时、定量服药，不可随意加量、减量或突然停药。注意病人有无血压升高、血糖升高、溃疡生成或发生感染及情绪、行为变化等情况。,6、出院指导（1）日常生活中注意防寒保暖，防治受凉受湿，应尽可能改善潮湿、寒冷的居住环境，保持室内空气流通、温暖、阳光充足，以免诱发风湿热发作。积
15、极防治急性扁桃体炎、咽喉炎等溶血性链球菌感染，以防风湿热复发。（2）鼓励病人坚持适度的体育锻炼，逐渐加大活动量，但应避免过度，尤其要避免提重物及反复的手臂运动，如擦地板 等。（3）嘱咐病人在接受牙科治疗及各种侵袭性检查或治疗时，应告知医生目前正在服用抗凝剂，并说明曾患风湿性心脏病，应预防性使用抗炎治疗，并注意休息，以预防感染性心内膜炎的发生，（4）长期服用地高辛的患者，应严格遵医嘱服药，并注意药物的副作用，要坚持自我监测，建立记录表，记录脉率、尿量、体重等。（5）育龄妇女应积极避孕，或在医生指导下控制好孕娩时机。心功能不好者如已怀孕应终止妊娠，以免诱发和加重病情。（6）告知病人出现明显乏力、腹胀、纳差、下肢水肿等症状时应立即就医。,谢 谢！,
