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1、糖尿病康复护理,浙江省人民医院康复医学科,主要内容,1.了解糖尿病的临床特征2.了解糖尿病功能障碍的评定3.熟悉糖尿病足的康复护理措施4.掌握糖尿病患者的健康宣教内容5.掌握糖尿病饮食疗法和运动疗法的护理措施,糖尿病流行病学（全球）,糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显。WHO，1997,糖尿病流行病学（中国）,中国现有糖尿病患者约3.5千万，2025年预计达到5.8千万。1996,糖尿病概念,糖尿病（Diabetes Mellitus）是一种由遗传基因和环境因子相互作用而造成全身性代谢性障碍的临床综合征，它主要是由于体内胰岛素相对或绝对缺乏而致糖、脂肪和蛋白质代谢的紊乱，以慢性高血糖
2、为特征。“胰岛素缺乏”是关键血浆葡萄糖水平增高是特征,胰岛素受体,葡萄糖运载体4,葡萄糖,对胰岛素敏感的GLUT4囊泡,对运动敏感的GLUT4囊泡,糖原储存,葡萄糖转运信号传导机制,糖尿病主要分型,1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠期糖尿病 特殊类型糖尿病,糖尿病诊断标准（ADA）,糖尿病临床症状,“三多一少”多尿多饮多食体重减轻,糖尿病急性并发症,1、糖尿病性低血糖症2、糖尿病酮症酸中毒3、高渗性非酮症性 糖尿病昏迷4、乳酸性酸中毒,糖尿病慢性并发症,1、大血管病变(心、脑)2、微血管病变(眼、肾)3、神经病变(周围、自主神经)4、糖尿病足(神经+血管病变)5、其他,糖尿病康复评定,临床评定血糖、
3、胰岛素、C-肽、HbA1c、血脂、肝肾功能残损评定（器官或系统水平）糖尿病慢性并发症残疾评定（个体或整体水平）运功功能及心理功能残障评定（社会或参与水平）行动、就业及社会活动等,残损评估,大血管病变冠心病：参考冠心病评定脑卒中：参考脑血管意外评定,残损评估,糖尿病肾病DN是糖尿病主要慢性并发症，也是1型糖尿病主要死亡原因，可出现蛋白尿、慢性肾衰竭，严重危害生命。微量蛋白尿是糖尿病肾病的先兆。微量白蛋白尿的出现率在病程10年和20年后可达到20和40，且20年后有5-10患者恶化成终末期肾病。肾功能评估可以作为制定糖尿病康复方案的依据，协助调整临床治疗方案。尿微量白蛋白排泄率是诊断早期糖尿病肾病
4、的重要指标，也是判断DN预后的重要指标。,残损评估,糖尿病眼病糖尿病眼病包括白内障、青光眼及视网膜病变等，给日常生活活动和职业活动带来困难，以糖尿病视网膜病变最为常见，危害也最大，是主要致盲的眼病。视网膜病变在病程为10年和15年后，有40和80的患者并发该病，大约有10的患者在起病15年后会发展成严重的视力损伤，而2的患者将完全失明。眼底检查和荧光血管造影来评估糖尿病眼部病变的动态信息，有助于早期预防、发现和治疗。,残损评估,神经病变周围神经及自主神经损害，以多发性神经病变常见诊断标准糖尿病诊断明确浅感觉检查深感觉检查反射检查 肌电图检查,糖尿病神经病变,合并自主神经损害时可出现体位性低血压
5、、排尿障碍、排便障碍、消化道症状、阳痿等；合并外周神经损害时出现末梢感觉障碍和肌肉萎缩等。糖尿病神经病变影响职业活动的参与以及日常生活动作的完成。通过对神经功能的评估，可以作为制定康复方案的依据，协助调整临床治疗方案。,感觉神经评定,1)感觉阈值试验(S-W单纤维试验)2)表面痛觉3)振动试验4)生物振动阈测量仪,残损评估,糖尿病足 糖尿病神经病变-末梢神经感觉障碍及植物神经损害，下肢血管病变-动脉硬化引起周围小动脉闭塞症，或皮肤微血管病变以及细菌感染所导致的足部疼痛、足部溃疡及足坏疽等病变。,神经病变 缺血 感染,Wangers溃疡分级,0级 无开放性损伤。常表现为肢端供血不足，皮肤发凉，伴
6、有神经感觉异常，如麻木、疼痛、感觉迟钝或丧失。I级 皮肤有开放性病灶，有表浅软组织病损，尚未波及深部组织。表现为水疱、血疱、冻伤或烫伤、浅表性溃疡。级 侵犯深部肌肉组织，但肌腱韧带尚无破坏。常表现为蜂窝织炎，多发性脓肿或窦道形成；感染可沿肌肉间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡，浓性分泌物较多。,Wangers溃疡分级,级 溃疡深达肌腱、韧带组织，形成大脓腔，脓性分物物及坏死组织增多，骨质破坏尚不明显。级 溃疡进入骨质，造成骨质缺损。常表现为骨髓炎、骨关节破坏，部分趾或足发生坏疽。V级 足的大部分或全部感染、缺血，导致严重的干性或湿性坏疽。肢端皮肤变黑，常波及踝关节及小腿。,足血供评定,1)间歇
7、性跛行2)踝-臂血压指数(ABI)3)经皮氧分压(TcPO2)4)足背静脉充盈时间(VFT),残障评估,运动耐力评估 年龄超过40岁，或有10年以上糖尿病史、或伴有高血压、心脑血管病症状和体征者。多采用运动平板和功率自行车进行的运动试验进行评估。确定患者心脏负荷能力及身体运动耐力，为制定运动治疗方案提供定量依据。,运动耐力评估,残障评估,心理评估患者常伴有不良生活习惯和心理障碍(自卑、烦恼、沮丧、失望、焦虑等)，也是影响患者日常生活和康复治疗的重要因素。,生活习惯、饮食行为评估,综合治疗,1、宣传教育2、饮食治疗3、运动疗法4、药物治疗5、血糖监测,糖尿病治疗“五驾马车”,糖尿病饮食治疗,饮食
8、治疗原则,1、控制每日总热量，以维持标准体重为宜2、合理搭配三大营养素比例和摄入量3、充足的膳食纤维，适量的无机盐及维生素4、一日三餐定时定量，荤素搭配，避免零食5、避免煎、炸、烤，提倡煮、炖、蒸、凉拌,热量,糖尿病成人每天每公斤体重所需热量（kcal）,碳水化合物,糖分为单糖、双糖和多糖。单糖、双糖吸收较快，使血糖升高明显，应严格限制；淀粉为多糖，饱腹感强，不会使血糖急剧增加，应做为热量的主要来源碳水化合物总热量应占55%65%，以200350克/日为宜，肥胖应在150克200克。,脂肪,脂肪摄入不易产生饱腹感，容易超量食用；过多摄入脂肪，增加心脑血管并发症，可能增加胰岛素抵抗。脂肪占总热量
9、2530%，0.61.0g/日/公斤。饱和脂肪酸（动物脂肪）1/3，胆固醇（内脏）宜低于300毫克/天。,蛋白质,蛋白质占总热量1520%，11.2克/日/公斤，以鱼、肉、蛋、乳、豆等优质蛋白（动物）为主。妊娠、哺乳、营养不良及消耗性疾病应放宽对蛋白质限制，1.21.5g/日/公斤；肝肾功能衰竭者须减少蛋白质（植物）摄入量，0.60.7g/日/公斤。,膳食纤维,膳食纤维是多糖，在胃肠道不被消化吸收而不产生热量，可分为可溶性纤维和不溶性纤维。功效：延缓血糖、血脂吸收，保持大便畅通并减少饥饿感糖尿病患者增加膳食纤维摄入，25-30g/日为宜,维生素,维生素是人体代谢必不可少的营养物质，广泛存在于动
10、植物食品、乳制品、新鲜蔬菜和水果中病情控制不好、易发感染或酮症酸中毒的患者，要注意补充维生素。维生素C：新鲜蔬菜、水果含量丰富B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜,微量元素,糖尿病与微量元素关系密切镁：改善2型糖尿病患者对胰岛素的反应 铬：参与葡萄糖耐量因子组成，菌菇类、牛肉、粗粮锌：与胰岛素活性有关，粗粮、豆制品、海产品中其他：钠盐、钙质,定时、定量进餐,少量多餐可保证营养充足，减轻胰腺负担；建议每日至少3餐，注射胰岛素者45餐为宜，热量分布可为1/5、2/5、2/5或1/7、2/7、2/7、2/7。定时定量进餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大。,注意事项,根据活动量或运
11、动量变化调整饮食量，在降低血糖的同时防止低血糖。结合患者日常食量、心理特点及活动量确定饮食总量，充分尊重患者个人的饮食习惯、经济条件和市场条件，制定饮食处方考虑到个体差异。对有并发症的患者在饮食上要加以个别指导，以避免相应脏器负担过重，功能进一步损害。,糖尿病运动治疗,运动对糖尿病人的意义提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善心肺功能，促进全身代谢增加血糖利用促进血液循环改善血脂代谢减轻体重,适应征和禁忌征,适应征糖耐量异常2型糖尿病轻度合并症无酮症酸中毒的 1型糖尿病,禁忌征酮症酸中毒空腹血糖16.8mmol/L严重并发症严重心脑血管病合并急性感染,运动方式,有氧运动（动力性运动）一定强度一定
12、时间大肌群周期性例如：步行、慢跑、游泳、登山等医疗性放松功：有氧体操、太极拳、太极剑等医疗性拍打和穴位按摩,运动强度,靶心率60-80%最高心率靶心率估算：180(170)-年龄主观疲劳程度(主观劳累程度积分)稍费力（11-13分）,合适运动强度标志,1、活动时有微汗，呼吸稍增快，但可自由交谈2、中青年患者心率增加130次/分，老年人及 伴心血管疾病者，根据运动试验结果确定3、运动后可稍有疲劳但无任何不适，次日晨不 应有疲劳或活动能力减退4、肌肉无明显酸胀感,运动时间,根据患者实际情况决定运动适宜的时间，并注意与饮食、药物等治疗相互协调、相互配合。运动时间过短达不到体内代谢效应，而运动时间过长
13、，再加上运动强度过大时，易产生疲劳并加重病情。通常每次运动的时间可自10分钟开始，逐步延长至3040分钟，一般不超过60分钟。,运动频率,运动间歇超过34 天，运动锻炼效果及运动蓄积效将明显减少，故运动疗法实施每周必须在3次以上。一般认为每周运动锻炼34次较为合理，也可以根据每次运动量的大小调整运动次数。对于每次运动量较小，且每次运动后不觉疲劳的病人，可每天运动一次。,运动安排,准备活动5-10分钟,整理活动5-10分钟,训练活动20-30分钟,运动注意事项,1、严格把握糖尿病运动疗法适应证、禁忌证，按运动处方指导规范化运动，定期评价运动效果。2、运动实施前后要有准备运动和放松运动，以避免心脑
14、血管意外或肌肉骨关节损伤的发生。3、根据病情及体力，循序渐进，指导患者从较低强度运动逐渐过渡到较大强度运动，同时强调运动锻炼应持之以恒，养成终身运动习惯。,糖尿病血糖监测,血糖监测可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果，并指导治疗方案的调整。监测频率取决于治疗方法、治疗目标、病情和个人经济条件。监测的基本形式是患者自我血糖监测。,糖尿病康复教育,康复教育目的 通过对患者及其家属宣传教育，改变不健康的生活习惯(如吸烟、酗酒、体力活动太少等)，通过自身行为的改变，控制危险因素和疾病进展。,康复教育内容 糖尿病的认识 危险因素纠正 饮食和运动疗法指导 药物服用方法和不良反应 胰岛素自我注射技
15、术指导 血糖的自我监测 低血糖的应急处理,糖尿病足护理,1、去除危险因素2、减轻足部压力 治疗性鞋袜、支具、拐杖和轮椅 3、运动治疗 4、临床治疗5、宣传教育,去除危险因素,高危因素1、溃疡或截肢史2、周围神经病变3、周围血管病变4、足部生物力学改变5、趾甲病变和足畸形,6、振动感觉受损7、跟踺反射缺如8、不适当鞋袜9、缺乏健康教育10、血糖控制不满意,减轻压力,1、使用治疗性鞋袜穿柔软舒适的鞋，鞋内避免有粗糙接线和缝口，鞋尖有足够的空间让足趾活动。根据足畸形和患者的活动水平设计成开放型运动鞋或特制的矫正鞋。2、全接触式支具或特殊的支具靴模型不能移动，可以减轻溃疡部分压力3、拐杖和轮椅的应用。
16、,临床治疗,控制感染：抗生素清创换药：生长因子改善血供：高压氧、血运重建,运动治疗,足趾跖屈,足趾背伸,屈踝,伸踝,直腿抬高,直腿垂于床边,宣传教育,1、关注糖尿病2、每日检查足3、每日洗脚(温水)4、保持皮肤润滑5、鞋、袜6、避免冷、热7、改善血供(抬高下肢、运动),A.55-65%B.40-50%C.25-35%D.20-30%,2、糖尿病患者膳食总热量中碳水化合物应占（）,单选题,1、糖尿病患者的康复治疗方法（）,A.饮食治疗 B.药物治疗 C.综合治疗 D.运动疗法,3、糖尿病运动治疗时，确定运动强度最佳指标（）,A.靶心率 B.最大吸氧百分数 C.血糖 D.血乳酸,简答题,1、简述糖尿病饮食治疗的六大营养素2、简述糖尿病运动治疗的适应症及禁忌症 3、简述糖尿病康复教育的内容,THANK YOU！,
