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1、骨延长术的相关知识及护理,汤美华,骨延长定义：即牵张成骨，就是将骨质切开，保留软组织和血供，采用特制的牵引装置固定两端，应用张应力法则逐步施加拉力将骨段缓慢牵拉，不断刺激机体组织，激发人体组织再生潜能，使截骨间隙形成新骨，达到骨再生的目的。,骨延长术时须先将骨骼切断,等切骨处骨痂开始形成时，再透过适当之固定延长器，将切骨两端之骨骼慢慢按照预定速度拉开，此时骨头、皮肤、肌肉、神经及血管组织都会有再生的现象，等拉开到预定的长度之后就停下来，等骨痂成熟转换形成骨质之后再将固定延长器拆除，手术是阶段性的，需要有充分准备。,一般骨延长术分为四期：第一期行截骨术，安置骨延长器;第二期为延迟期，用延长器固定
2、截骨线两侧的骨段;第三期为牵张期(延长期)，以一定的速度和频率牵开;第四期为固定期，牵开间隙内新骨形成，待其成熟并获得足够的强度，即可取出延长器。,骨延长的适应症及其意义 1.伴有外伤、骨感染症、先天性骨短缩、肿瘤及症侯群存在下肢不等长者。如果2cm以上肢短缩，走起路来，跛行明显，通过骨延长术一旦补足短缩的长度，步态可以改善。2.手指短缩。手工作上，穿鞋子、穿衣服时，有时不自由，通过手指的延长术，不仅外观改善，机能也能得到改善。,3.因肿瘤及先天性的原因，前壁及下肢不等长，不均衡，会引起磷近的关节的畸形及机能不全。通过骨延长术，骨的长度调整后，有时畸形也能得到矫正。4.有人因先天性多发性软骨形
3、成不全（侏儒症）骨代谢性疾病，上下肢成长障者，由于身材矮小，难以利用自动取款机和公用电话，时常感到日常生活不自由，有的人连大便坐便也上不去。,另一方面，上肢如果短缩，日常生活动作在很多情况下会引起功能障碍。例如学习及读书时，由于两肘不能安定而难以保持良好的姿势，坐位在原位移动时，不能用手支撑上肢，走路时躯干的平衡也难以维护。排便后手够不到后边擦屁股，在生活上也成了问题。,四肢骨的延长术，在软骨发育不全（侏儒症）的患者，不仅外观上能得到改善，而且在日常生活上也能大大改善。5.脊椎管狭窄症是侏儒症的严重合并症，必须尽力减轻转移向椎管的负担；上肢骨的延长能缓和移向椎管狭窄症的负担，有预防脊椎变性的功
4、能。,骨延长并发症：1.针道感染发生率偏高，是常见的并发症之一，与钢针多、布局不合理、延长过程中切割皮肤、疗程长、钢针张力丢失等有关。经观察分析针道感染与下列原因有关：频繁的针孔消毒；外因造成孔处结痂脱落，创面外露；长期牵拉造成慢性切割伤（与钢针直径有关）；过量的功能锻炼；,患者抵抗力减弱（如感冒后）。因此术后定时观察针孔处敷料有无渗血、渗液，定期更换敷料，保持针孔周围皮肤清洁干燥，酒精消毒针孔时液量不要过多，以防渗入皮下引起组织坏死，削弱局部的抵抗力。如发现针道周围红肿、有异常分泌物，即时加强换药、停止延长、应用抗生素控制感染。如出现感染严重者，钢针出现感染严重者，钢针拔除后即可愈合。,2.
5、钢针松弛与钢针折断随着调整延长器而肢体不断延长和功能锻炼，会发生钢针松弛以及应力集中钢针疲劳而折断现象。延长钢针应尽量使用拉张后固定，保持钢针张力，定期检查钢针松紧度。术中拧紧螺丝应当可靠，钢针截断应留有余地，以备松弛再紧。松弛后紧螺丝过程亦应缓慢，逐渐达到与另一交叉钢针平衡。,3.延长骨端提前矿化融合 并不十分常见，产生的主要原因是截骨不全和延长速度过缓。另外胫骨延长腓骨部分切除也十分重要，往往因腓骨的早期融合诱发胫骨融合。通过临床观察，延长的最佳速度约0.7 mm/d，不宜低0.33mm/d，若违反此原则延长速度过缓易导致骨端提前矿化融合的并发症发生。,4.延迟愈合和骨不连传统方法延长速度
6、为11.5mm，若违反此原则延长速度过快易导致骨延迟愈合，甚至骨不连并发症发生。,5.轴向偏移截骨后牢固稳定的外固定和熟练的解剖知识是延长中保持轴向防止成角的基本条件。截骨处肌力不等和单环固定不稳以及截骨位置是轴向偏移的主要因素。胫骨近端趋向外翻前凸，胫骨远端易发生内翻前凸。了解上述基本知识可以克服或降低成角畸形的发生。因此预防其发生更为重要。术前预计成角方,向，术中倾斜510度置延长通过延长既可保证良好的轴线，术后在观察过程中如发现肢体偏移、成角、扭转、不匀称等情况，随时调整延长器。,6.肌肉挛缩与关节功能障碍在小腿延长后肌腱被动拉长，置入的外固定钉限制了肌肉的收缩，超过了其可伸展调节范围，
7、因此限制了膝、踝关节的活动。在一定的速度和频率进行牵张的条件下，肌肉组织具有再生功能；但如果超过一定的限度则会导致肌肉组织再生失控发生挛缩，结果肌肉挛缩关节屈伸受限甚至僵直。在胫腓骨延,长整个过程中为了避免膝和踝关节功能障碍和肌肉挛缩的发生，治疗过程中，需要对患者进行功能锻炼指导，具体包括：常规负荷运动是维持关节正常功能、保持内环境所必需的。在肢体延长过程中，加强关节主动和被动屈伸活动功能锻炼；同时，肢体活动时产生的间歇性应力刺激有促进骨愈合作用。在牵伸延长期间应鼓励患者进行关节活动，,配合肌肉的等长收缩等，辅以肌肉按摩及关节的被动活动（CPM机），以促进血液循环，保持肌力和关节的正常活动度，
8、减少并发症的发生。辅助磁疗及促进骨折愈合的药物治疗，加速截骨端愈合，尽早去除骨延长器。胫腓骨延长，特别是大幅度延长过程中，患者膝与踝关节活动度下降，但通过功能锻炼，关节功能均可达到较大改善或恢,复。锻炼要循序渐进，每日活动34次，每次1020分钟，不可快速猛烈。,7.神经血管损伤在延长术的早期，术后2周内用薄枕将患腿略抬高，密切观察患肢远端的血运和足趾的感觉、运动及伤口引流等情况，便于发现肢体的神经、血管的损伤，自术后第7天开始，每天扭动延长器上的撑开螺杆，使之延长0.671.0mm，延长的速度视病人耐受情况而定。严密观察，避免因过度牵拉导致肢体,血液循环和神经功能障碍在延长术的中后期，由于神
9、经血管的延长慢于骨的延长而受到牵张，如果处理不当，容易出现血管神经损伤。在治疗中，密切观察患肢的皮肤感觉、关节活动、动脉搏动及末梢循环情况，发现异常情况及时采取措施，如足青紫、苍白、肿胀可判断为血管危象，去除肢体有无压迫、包扎过紧等外部因素，报告医生给与扩容、,抬高患肢、理疗、按摩，严重时切开减压。如足趾主动活动丧失、剧痛、麻木、感觉异常可判断为神经危象，去除肢体有无压迫、包扎过紧等外部因素，仍无改善应该考虑到予以减慢延长速度等，如仍未见好转，则停止延长，甚至适当的短缩。通常可以得到缓解，但如果血管神经已有撕裂则需要探查修补。还有一种情况也要注意就是防止穿入钢,针时对血管神经的直接损伤。我们认
10、为延长中后期适当增加延长次数，68次/日，有利于预防血管神经损伤并合症的发生。,骨延长禁忌证：1.关节不稳定;2.肢体麻痹;3.骨结构不良;4.精神状态不稳定;5.缺乏主观愿望，术后不能充分合作的。为6岁以下小儿行肢体延长术需慎重。,术前护理：1.评估患者对手术的耐受性，如营养状况，实验室检查结果以及重要脏器功能情况。2.观察患者的心理状况，如有不良情绪及时疏导。3.观察患肢的皮肤颜色，温度，感觉以及足趾活动，动脉搏动等情况，以便与术后做对照。,4.向患者及家属解释手术目的，方法及手术的注意事项，了解患者对手术的要求，做好患者及家属的思想工作，以取得患者的密切配合。5.指导患者练习术中和术后体
11、位，床上排便，术后翻身抬臀以及坐起的方法。6.指导患者深呼吸和有效咳痰的方法。7.术前宣教：禁饮食的时间，戒烟，沐浴,更衣，去义齿，不化妆，不佩戴饰物。8.术前3天为病人选择合适的拐杖，并指导患者正确使用。,术后护理：1.严密观察生命体征，神志等。2.术后患肢抬高，以减轻水肿。3.观察肢端的皮肤血液循环，感觉以及足趾活动，动脉搏动等情况，观察伤口及穿孔处有无渗血渗液及感染情况。4.观察调节后患者有无肢体麻木、疼痛、肿胀、末梢血运差等情况。,5.一般术后第七天开始调节半还槽架延长器进行延长，每日延长1mm，分2次完成，2次间隔时间为12h，或遵医嘱进行骨延长器调节。调节后如出现疼痛难忍，足背麻木
12、、肿胀、末梢循环差等情况，应停止延长或将螺杆拧回1/21圈，待一到两日后情况好转再继续延长。6.保持外固定器清洁和针眼周围皮肤清洁、,干燥以防感染。每周用75%乙醇纱布擦洗外固定器和外露固定针2次。每日2次予针眼处滴75%乙醇12滴（禁用碘剂碘对金属釉腐蚀性）,7.功能锻炼指导：(1)早期功能锻炼。术后1周内，可在床上进行踝关节、膝关节、髋关节及股四头肌收缩运动，方法为仰卧位或坐位，轻度抬高患肢，分别做膝关节，踝关节屈伸运动，为防止足下垂，应加大踝关节的背伸运动。锻炼由开始的10下/次增加到20-30次/下，2次/天。主动与被动相结合，以病人自主适度为主。,(2)中期功能锻炼。术后7天至延长到
13、所需长度的时间（40-100天），此期病人一直处于骨延长期，每日延长1mm左右，此时早期锻炼内容可增加至4 050下/次，34次/天，同时锻炼臀肌，方法为侧卧位，外展、内收髋关节，还可让病人扶双拐下地行走，但患肢不负重。,（3）后期功能锻炼。骨延长至所需长度后到骨完全愈合（最少为3个月），此期可嘱病人扶拐，患肢先轻轻着地，练习下蹲、站立等动作，56次/天，1020min/次，待适应后扶拐逐渐负重行走。,扶拐,（4）恢复期功能锻炼。X线摄片证实骨完全愈合方可拆除外固定器，刚拆架后先扶拐患肢负重行走，待病人能平衡身体后，方可完全弃拐行走。,8.出院指导：注意预防针道感染及外固定器有无松动。同时要注意加强功能锻炼，多做室外活动，并定期复查。,
