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1、护理诊断 nursing diagnosis,内容,第一节 护理诊断的概念第二节 护理诊断的分类第三节 护理诊断的构成 第四节 护理诊断的陈述方式第五节 合作性问题第六节 诊断性思维与步骤,第一节 护理诊断的概念,案例91：男性，65岁。慢性咳嗽、咳痰20多年，近8年来出现活动后气促，5天前受凉后发热、咳嗽、咳大量黏液脓痰且不易咳出，气急，口唇发绀。吸烟史30余年。体检：T38.2，P110次/分，R26次/分，BP135/87mmHg。神志清楚，桶状胸，两侧语颤减弱，叩诊过清音，听诊两肺散在干湿啰音。心率110次分，律齐。肝脾未触及。下肢水肿（）。血WBC 12109/L，中性粒细胞0.85
2、。医疗诊断：慢性支气管炎急性发作期、阻塞性肺气肿。护理诊断：（1）气体交换功能受损：肺通气、换气功能障碍有关。（2）体温过高：与支气管、肺部感染有关。（3）清理呼吸道无效：与痰量粘稠不易咳出有关。（4）知识缺乏：缺乏慢性支气管炎的防治知识。,第一节 护理诊断的概念,问题思考：通过分析该病例说明医疗诊断与护理诊断的不同点。,一、护理诊断的发展,50年代：出现护理诊断一词73年：成立全美护理理诊断分类小组82年：北美护理诊断协会（NANDA）成立,North American Nursing Diagnosis Association,NANDA1996年将护理诊断定义为：护士做出的临床判断对护理
3、对象的反应做判断,二、护理诊断的定义,个体、家庭、社区,对现存的或潜在健康问题的反应,三、护理诊断与医疗诊断的区别,案例91护理分析：（1）诊断的侧重点不同：该病例的医疗诊断为病理解剖诊断及分期诊断，指出病变的部位、性质、组织结构的改变及疾病的分期。而气体交换功能受损等护理诊断侧重于疾病给病人带来的反应。,三、护理诊断与医疗诊断的区别,案例91护理分析：（2）诊断的数量和稳定性不同：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的诊断在整个住院过程中不会发生改变，而护理诊断数量较多并可随病情变化发生改变。如病人通过治疗，二天后体温恢复正常，则体温增高的护理诊断就不存在了。,三、护理诊断与医疗诊断的区别,案例91护
4、理分析：（3）服务手段不同：医生主要采用抗炎、吸氧、改善通气等措施来治疗，而护士则采用做好患者基础护理、让病人取半卧位、保持适宜的病室环境、物理降温、翻身拍背、遵医嘱给氧、防病知识宣教等措施来解决病人的健康问题。,三、护理诊断与医疗诊断的区别,案例92：王女士因“频繁腹泻3天”入院，护理体检：体温 36.7 脉搏 105 次/分 呼吸 20 次/分 血压120/80 mmHg。意识清醒，面色苍白，皮肤弹性差，指端发冷。护士通过评估分析资料，得出“体液不足：与急性腹泻致体液丢失有关”。问题思考：这一护理诊断属于哪一类型？其相关因素属于哪个方面？该护理诊断属于哪类功能性健康型态？,第二节 护理诊断
5、的分类,一、字母顺序排列法二、人类反应形态分类法北美护理诊断协会（NANDA）制定的以“人的9个反应形态”的护理诊断分类法三、功能性健康形态分类法（FHPs）戈登（Gordon)的11种功能性健康形态四、多轴系健康型态分类,二、NANDA的9个人类反应形态,1、交换（Exchanging）:相互的施与受2、沟通(Communicating):传递思想、情感和信息3、关系(Relating):建立相互联系（人际、社会）4、价值(Valuing):相关的价值赋予,二、NANDA的9个人类反应形态,5、选择(Choosing):各种可能性的选择6、移动(Moving):进行、停止活动等7、感知(Pe
6、rceiving):接受信息8、知识(Knowing):信息的理解9、感觉(Feeling):信息的主观认知,三、功能性健康形态分类法（FHPs）,1、健康感知健康管理型态如：成长发展改变、保持健康能力改变、不合作、有受伤的危险2、营养代谢型态如：有体温改变的危险、体温过低、体温过高、体温调节无效、体液不足、体液过多、营养失调,三、功能性健康形态分类法（FHPs）,3、排泄型态如：便秘、结肠性便秘、感知性便秘、腹泻、排便失禁、排尿异常、压迫性尿失禁等4、活动运动型态如：活动无耐力、有活动无耐力的危险、疲乏、心输出量减少、娱乐活动缺乏等5、睡眠休息型态如：睡眠型态紊乱,三、功能性健康形态分类法（
7、FHPs）,6、认识感知型态如：疼痛、慢性疼痛、急性意识障碍、抉择冲突、反射失调等7、自我认识自我概念型态如：焦虑、恐惧、绝望、无能为力、自我形象紊乱、自尊紊乱等8、角色关系型态 如：语言沟通障碍、家庭作用改变、预感性悲哀、有孤独的危险等,三、功能性健康形态分类法（FHPs）,9、性生殖型态如：性功能障碍、性生活型态改变10、应对应激耐受型态如：照顾者角色困难、个人应对无效、调节障碍、无效性否认、家庭应对无效等11、价值信念型态如：精神困扰、潜在的精神健康增强,第三节 护理诊断的构成,一、名称二、定义三、诊断依据四、相关因素,第三节 护理诊断的构成,一、名称,有关被评估者对健康状态或疾病的反应
8、的概括性描述。分类：现存的 如：体温过高有-危险的 如：有皮肤完整性受损的危险健康的 如：母乳喂养有效,二、定义,对护理诊断的一种清晰、精确的描述以此与其他护理诊断相区别 举例：压迫性尿失禁个体处于在腹压增加时即能排出少于50ml尿液的状态完全性尿失禁个体处于持续的、不能预测的排尿状态,三、诊断依据,指护理诊断的临床判断标准症状/体征/病史/危险因素类型：必要依据 必须具备主要依据 80%-100%具备次要依据 50%-70%具备,三、诊断依据,举例：腹泻主要依据：1排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每日在三次以上（必要依据）；2腹部疼痛。次要依据：1食欲下降；2恶心、腹部不适；3体重下降
9、。,四、相关因素,促成护理诊断成立和维持的原因或情境现存的健康的有-危险的,相关因素,危险因素,四、相关因素,来自于：1、疾病发面体温过高：与肺部感染有关2、心理方面活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关3、与治疗有关睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关4、情境方面营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关5、成熟发展便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关,案例92护理分析：1.护理诊断类型：现存的护理诊断2.其相关因素：属于病理生理学因素3.该护理诊断的功能性健康型态属于：排泄型态,第四节 护理诊断的陈述方式,案例93：李先生，75岁。慢支肺气肿病史30年，近一周来受凉后出现咳嗽、咳大量粘
10、液脓性痰，伴心悸、气喘，护理体检:体温 37.7 脉搏 90 次/分 呼吸 28 次/分 血压140/90 mmHg。神智清醒，呼吸急促，口唇及面颊发绀，颈静脉充盈，下肢轻度水肿。问题思考：该病人首选的护理诊断是什么？用PES公式陈述该项诊断,第四节 护理诊断的陈述方式,三部分陈述法二部分陈述法一部分陈述法,一、三部分陈述法,PES公式P：护理诊断的名称(Problem)E：相关因素(Etiology)S：临床表现(Symptom)多用于现存的护理诊断举例：体温过高：T 39，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关,一、二部分陈述法,PE公式用于“有-危险”的护理诊断举例：有受伤的危险：与头晕有关
11、,一、一部分陈述法,P公式用于“健康的”护理诊断举例：执行治疗方案有效潜在的精神健康增强,一、一部分陈述法,P公式用于“健康的”护理诊断举例：执行治疗方案有效潜在的精神健康增强,四、陈述护理诊断的注意事项,规范使用护理诊断/护理问题相关因素的陈述1、与 有关2、有多种因素，指导相应的护理措施 3、禁用医疗诊断知识缺乏缺乏 方面的知识,案例93护理分析：1.首选的护理诊断为：气体交换受损2.PES公式描述为：气体交换受损：咳大量浓痰、气喘，呼吸28次/分及发绀：与肺部炎症有关。,护士需要解决的问题,护士直接采取措施就可以解决的问题,与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的问题，护士主要承担监测
12、职责,护理诊断,合作性问题,护理诊断,第五节 合作性问题 collaborative problems,一、概念一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题,一、概念,并非所有的并发症都属于合作性问题：举例：有皮肤完整性受损的危险 护士可解决属于护理诊断,二、合作性问题的陈述方式,1、潜在并发症：如：潜在并发症：出血2、也可简写为：PC：如:PC：电解质紊乱,第六节 诊断性思维与步骤,并非所有的并发症都属于合作性问题：举例：有皮肤完整性受损的危险 护士可解决属于护理诊断,第六节 诊断性思维与步骤,收集资
13、料,目前和既往的资料,整理资料,核实资料按需要进行分类整理,分析资料,形成诊断,排序护理诊断,与标准比较综合归类初步诊断对有疑问的资料核实,根据诊断依据确定问题确定相关因素,排序时的注意事项,按Maslow需要层次论排序排序时应考虑病人的需求分析护理诊断之间的相互关系知识缺乏：缺乏预防术后并发症的知识焦虑：与即将接受手术有关次序不是固定不变的疼痛/心输出量减少/恐惧/活动无耐力/潜在并发症：室颤,排序时的注意事项,目前未出现的问题并非不重要潜在并发症：出血有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上,第十章 护理病历书写,内容,第一节 护理病历书写的基本
14、要求第二节 护理病历的格式与内容,护理病历,是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标，护理措施及其效果评价等的系统记录。1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。2、为护理教学和护理科研提供基本的资料。3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。,第一节 护理病历书写的基本要求,1、内容要全面真实。2、书写规范：使用规范的医学词汇、术语。3、按规定格式书写：按本医院格式及时书写。4、书写要清晰、工整，各种记录有日期、时间、签名以示负责。,第二节 护理病历的格式与内容,目前我国护理病历主要用于临床住院病人内容包括：一、护理病历首页 二、护理计划单 三、护理记录 四、健康教育计划,一、护理病历首页,
15、是病人入院后首次进行系统的健康评估记录内容：一般资料健康史身体评估辅助检查结果医疗诊断等格式：填写式、表格式、混合式，其中以混合式最常用,二、护理计划单,举例：,二、护理计划单,举例：,三、护理记录,是指护理对象在整个住院期间的健康状况及护理过程的全面记录包括：患者的主观感受身体评估及有关辅助检查的结果主要护理诊断实施的治疗和护理措施及其效果1一般患者护理记录 2危重患者护理记录 3手术护理记录,三、护理记录,类型：1一般患者护理记录 2危重患者护理记录 3手术护理记录,三、护理记录,举例：,四、健康教育计划,内容包括：疾病的诱发因素、发生与发展过程可采取的治疗、护理方案有关检查目的及其注意事项饮食与活动的注意事项疾病的预防及康复措施,四、健康教育计划,谢谢！,
