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1、国家基本公共卫生服务规范,红塔镇慢性病管理实施方案高血压患者健康管理服务规范糖尿病患者健康管理服务规范 红塔镇卫生院慢病科 唐忠华,血压水平定义和分类,糖尿病诊断标准,1、糖尿病:任意时间血糖浓度11.1mmol/L 空腹血糖（FPG)水平7.0mmol/L 或 OGTT中2小时血糖（PG)水平11.1mmol/L 2、空腹血糖受损(IFG):FPG 5.6mmol/L 7.0mmol/L3、糖耐量减低(IGT):OGTT2小时血糖水平7.8mmol/L 11.1mmol/L,中国八省（市）18岁以上居民高血压患病率,慢性病防控主要思路,疾 病,高血压糖尿病高血脂血糖体重过重及肥胖,吸烟膳食不
2、合理 酗酒缺乏运动精神压力 与紧张,行为危险因因素,一般人群,高危人群,患者,健康促进,健康管理,疾病管理,三个人群,三个环节,三种手段,冠心病脑卒中数种肿瘤,红塔镇慢性病管理实施方案,红塔镇慢性病管理实施方案,一、工作目标 二、工作范围和内容 三、相关要求 四、人群分类 五、社区高血压管理流程图 六、实施时间 七、工作评估和绩效考核,一、工作目标,1、收集慢病信息：对高血压、糖尿病、慢性病高危人群建立档案，达到95%以上。2、推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术。3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，管理率和随访率达到90%以上。4、开展居民健康生活方式的健康指导，健康指导率达到90
3、%以上。,二、工作范围和内容,1、范围：在辖区已建立居民健康档案的人群中开展。2、内容：1）建立慢病档案：发现管理高血压、糖尿病及高危人群为主 落实35岁以上居民实行门诊首诊测血压规定,二、工作范围和内容,2）定期随访：高血压、糖尿病等每季度随访1次，填写随访表,每年4次面对面随访、健康行为指导及管理率不低于80%高危人群每半年随访1次，随访不低于80%，管理率及提供行为指导率不低于90%。,二、工作范围和内容,3）危险因素控制、干预及效果评价 4）全民健康生活方式行动：开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动。,工具开发,体重管理两把尺子,控油限盐健康厨房工具,健康生活方式,行动主
4、题：和谐我生活，健康中国人行动口号：我行动，我健康，我快乐！第一阶段行动内容：健康一二一“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”行动主题歌：健康一二一歌行动徽标的制定全民健康生活方式行动隆重启动,全民健康生活方式：房县咨询现场,三、相关要求,膳食指导：一是食盐总量，每人每日6克。二要多吃蔬菜和水果。三是肉摄入量适当，脂肪供能比不超标。,三、相关要求,身体活动指导：结合患者年龄、血压分层结果，确定身体活动的指导原则，确定运动的种类、活动时间和强度等，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。运动时心率=170-年龄。,三、相关要求,限酒指导告诫饮酒的危害，高血压、糖尿病患者不要饮酒 如饮酒则少量：白酒
5、50ml/d 葡萄酒100ml/d 啤酒 250ml/d,三、相关要求,戒烟指导：高血压、糖尿病患者戒烟宣传吸烟危害，让患者产生戒烟愿望。突然戒烟法戒断症状明显，用尼古丁贴片、安非他酮家人同事支持，避免二手烟。,三、相关要求,心理平衡 减轻精神压力，保持平衡心理 保持乐观情绪、减轻心理负担；克服多疑心理、纠正不良性格,四、人群分类,1、一般人群：除慢病和高危人群以外的人群 2、慢病患者：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病 其他疾病等,四、人群分类,3、慢病高危人群：1）超重且中心性肥胖：BMI24kg/m2 或腰围男性90cm，女性85cm 2）正常高值血压：SBP：130-1
6、39mmHg或DBP：85-89mmHg 3）血脂异常：TC边缘升高5.18或TG升高2.26mmol/L 4）空腹血糖受损：6.1mmol/LFBG7.0mmol/L,个人慢性病风险评估,人群分类,健康教育与健康促进全民健康生活方式行动,群体干预：健康促进与健康维护个体干预：行为改善与危险因素控制,按病种的疾病管理,一般人群,高危人群,慢性病患者,35岁以上社区人群健康档案慢性病相关信息,（二）技术路线,不同人群管理指标要求,五、社区高血压管理流程图,高血压简化危险分层表,六、实施时间,1、自2009年年底前起 2、依据建立居民健康档案工作的开展情况，逐年逐步覆盖全镇95%以上的高血压、糖尿
7、病患者和高危人群,七、工作评估和绩效考核,1、县级卫生行政部门每年对辖区高血压、糖尿病患者和高危人群管理，就管理率、规范管理率、控制率和随访率等主要指标进行评估，并将结果上报上级卫生行政部门。2、省（市）卫生行政部门组织相关专业人员进行抽查评估和绩效考核，并将考核评估情况报送县卫生局。3、县卫生局组织相关专业人员对所属乡（镇）慢病管理情况进行抽查评估和绩效考核。,高血压患者健康管理服务规范,高血压患者健康管理服务规范,一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程 四、服务要求 五、考核指标 六、高血压患者随访服务记录表,一、服务对象,辖区内 35岁以上 原发高血压患者,二、服务内容,一）高血压筛查
8、：对35岁及以上常住居民首次就诊时测量血压，日常门诊；对非同日3次血压：收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg者纳入高血压患者健康管理；对高危人群每半年至少测量1次血压，进行生活方式指导。,二、服务内容,二）随访管理：原发性高血压，每年提供至少4次。1.评估是否存在高血压危急症状：是转诊，否2.不需紧急转诊者询问随访期间的症状 3.测量体重、身高，计算体质指数（BMI）4.询问患者生活方式 5.了解患者服药情况 6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预 7.对所有的患者进行有针对性的健康教育,二、服务内容,高血压危急症状：有以下情况之一者 1、收缩压180mmHg和
9、（或）舒张压110mmHg；2、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视 力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧 3、处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常 4、存在不能处理的其他疾病时，处理：处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况,二、服务内容,如何对高血压患者进行评估和分类干预 1、满意：血压控制正常、无药物不良反应、新发并发症或原有并发症无加重的患者。干预措施：预约进行下一次随访时间。2、不满意：第一次出现收缩压140和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应，干预措施：更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。3、不良反应或并发症：连续两次出现血压控制不满意，药物不良反应难以
10、控制，新的并发症或原有并发症加重，干预措施：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况,二、服务内容,三）健康检查 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查 具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范2011版健康体检表,三、服务流程,一）高血压筛查流程图,三、服务流程,二）高血压患者随访流程图,四、服务要求,一）如何筛查和发现高血压患者：社区卫生诊断和门诊服务等途径二）高血压患者的健康管理：由社区、乡（镇）医生负责 主动与患者联系，保证管理的连续性 三）随访方式：门诊就诊、电话追踪、家庭访视等。,四、服务要求,四）积极应用中医药方法：开展健康管理服务五）加强宣传：居民愿意接受服务 六）服务入档案
11、：每次提供服务后记入患者的健康档案,五、考核指标,一）高血压患者健康管理率：发现指标二）高血压患者规范管理率：管理指标三）管理人群血压控制率：效果指标,六、高血压患者随访服务记录表,见附件：高血压患者随访服务记录表,2型糖尿病患者 健康管理服务规范,2型糖尿病患者健康管理服务规范,一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程 四、服务要求 五、考核指标 六、2型糖尿病患者随访服务记录表,一、服务对象,辖区内35岁及以上 2型糖尿病患者,二、服务内容,一）型糖尿病筛查管理 2型糖尿病高危人群：工作中发现，生活方式指导 每年至少测量1次空腹血糖 1次餐后2小时血糖 2型糖尿病患者：每年至少4次的面对面
12、随访,二、服务内容,二）随 访 管理1.评估是存在糖尿病危急症状：是转诊，否2.询问上次随访到此次随访期间的症状 3.计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动 4.询问患者疾病史、生活方式 5.了解患者服药情况6.根据血糖和症状体征，对患者进行评估分类干预：7.对所有的患者进行针对性的健康教育,二、服务内容,糖尿病危急症状：有以下危险情况之一血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、烂苹果样丙酮味、三多一少、深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降
13、、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常，存在不能处理的其他疾病，干预措施：处理后紧急转诊。2周内主动随访转诊情况,二、服务内容,对糖尿病患者管理进行评估分类干预 1、满意：（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、新发并发症或原有并发症无加重，干预措施：预约下一次随访时间；2、不满意：第一次出现（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应，干预措施：更换或增加降糖药物，2周时随访。3、不良反映或并发症：连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制，出现新的并发症或原有并发症加重，干预措施：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,二、服务内容,三）健康检查：2型糖尿病患者每年至少应
14、进行1次较全面的健康检查；具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表,三、服务流程,四、服务要求,一）发现2型糖尿病患者：社区卫生诊断和门诊服务等途径二）2型糖尿病患者健康管理：由社区、乡（镇）医生负责 应主动与患者联系，保证管理的连续性 三）随访方式：门诊就诊、电话追踪和家庭访视等,四、服务要求,四）积极应用中医药方法 五）加强宣传：告知服务内容，患者愿意接受服务 六）服务入健康档案：每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案,五、考核指标,（一）糖尿病患者健康管理率：发现指标=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病 患病总人数100（二）糖尿病患者规范健康管理率：管理指标=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100,五、考核指标,（三）管理人群血糖控制率：效果指标=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100,六、2型糖尿病患者随访服务记录表,见附件：2型糖尿病患者随访服务记录表,谢谢！,
