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1、中枢神经系统感染的诊治,概述,中枢神经系统(central nervous system,CNS)脑:大脑、脑干、小脑脊髓:C8、T12、L5、S5,概述,CNS感染是脑实质、脊髓、被膜及血管受病原体感染所致。脑炎 脑实质感染引起炎症反应,若局部液化则形成脓肿脊髓炎 脊髓实质感染的炎症反应脑膜炎 上述被膜局限性感染的炎症(软脑膜或脑脊髓炎、硬膜下或硬膜外血肿),病原学,病毒细菌真菌螺旋体寄生虫,病原学,病毒疱疹病毒、肠道病毒、呼吸道合胞病毒、虫媒病毒、副粘病毒、HIV其他(CMV、腺病毒、轮状病毒、狂犬病毒、朊病毒),病原学,细菌G+菌 肺炎链球菌、金葡菌 G-菌 脑膜炎双球菌、大肠杆菌 厌氧
2、菌 分枝杆菌,病原学,真菌新型隐球菌念珠菌,病原学,螺旋体梅毒莱姆病钩体回归热,病原学,寄生虫原虫 疟原虫、阿米巴原虫、弓形虫、锥虫绦虫 囊尾蚴病(猪肉绦虫幼虫)包虫病(棘球绦虫幼虫)多头蚴病(狗绦虫幼虫)裂头蚴病吸虫 肺吸虫、血吸虫线虫 旋毛虫、血管圆线虫、颚口线虫、弓蛔 虫,病理生理及病理改变,炎症区大量吞噬细胞聚集,超氧阴离子自由基,细胞变性坏死(细胞膜、亚细胞器),细胞Ca2+内流增加、排出减少,细胞Ca2+内超载,细胞受损、死亡,蛋白变性多肽裂解,自由基使Na-K-ATP酶解偶联导致严重脑水肿,病理生理及病理改变,基本病理:炎症 变质 神经细胞变形坏死 渗出 血管间隙内炎细胞浸润、血
3、管套、炎性脑水肿 增生 主要为胶质细胞增生,常见症状及体征,发热头痛呕吐,常见症状及体征,脑膜刺激症颈强直Kernig征Lasegue征Brudzinski征坐位低头/贴膝试验,常见症状及体征,昏迷 浅中度深过度(脑死亡)醒状(去大脑皮层状态),常见症状及体征,颅内压增高脑脊液压力 50滴/分;200mm H2O头痛、呕吐、视神经乳头水肿,常见症状及体征,脑疝 抽搐瘫痪 偏瘫、单瘫、截瘫、四肢瘫、交叉瘫 分级 0级完全瘫痪 1级肌肉可收缩,但不能产生动作 2级肢体在床上可移动,不能抬离床面 3级肢体能抬离床面,但不能抵抗阻力 4级能做抵抗阻力动作,较正常差 5级正常肌力,实验室检查及相关检查,
4、血象 病毒性 白细胞下降 细菌及螺旋体性 白细胞多上升 寄生虫 嗜酸性粒细胞上升,实验室检查及相关检查,脑脊液(CSF)检查,实验室检查及相关检查,脑CT/MRI 颅内感染及寄生虫可敏感显示 增强扫描更具定性价值,实验室检查及相关检查,病原学检测 CSF 涂片染色和培养及药敏试验 查细菌、真菌 PCR 特异性抗原抗体,实验室检查及相关检查,病原学检测 血涂片 查特异性抗体 皮试,抗病毒治疗,抗真菌治疗,无菌性脑膜炎,多具自限性病因:病毒为主,尤肠道病毒、腮腺炎病毒、EBV、螺旋体 症状及体征 发热、头痛、脑膜刺激症 检查:血WBC正常或下降;血清学;CSF 压力 升高、细胞25-500/L为主
5、、糖正常或下降、蛋白升高、分离病原治疗:病毒性 支持、对症(降颅压)螺旋体 加用青霉素G2000万/d;头孢曲松2-4g/d,静点14天,脑炎,病因 乙脑病毒、疱疹病毒、狂犬病毒及其他诊断 症状及体征 发热、头痛、意识障碍、病理反射 血象 白细胞中度升高 血清学 CSF 压力正常/升高,细胞数增加,糖正常,蛋白上升,病毒分离,抗原、抗体,脑炎治疗,支持、对症治疗 高热、惊厥、颅内压增高、呼吸循环衰竭 抗病毒治疗 乙脑:干扰素、利巴韦林、TEV-MCAb HSE脑炎:阿昔洛韦 5-10mg/kg,q8h,14-21d 阿糖腺苷15mg/kg,qd,10d 利巴韦林0.5-1.0g/d(20-30
6、ug/kg),qd,10d VZV脑炎:阿昔洛韦 5-10mg/kg,q8h,7-10d,脑炎治疗,肾上皮质激素 有争议 抗炎、退热、减轻脑水肿、保护血脑屏障 早期、短疗程使用 用法:地塞米松 10-20mg/d(儿童酌减)分次静滴或肌注,体温降至38度减量;甲泼尼龙 100mg,qd,静滴3天后改强的松30-50mg,qd,2-5d减量5-10mg至停药;强的松 30-50mg,qd,7-10d减量到停药中医中药,脊髓灰质炎,病因 脊髓灰质炎病毒诊断 症状及体征:上呼吸道炎症、胃肠功能紊乱、脑膜激惹征;1%-2%瘫痪(脊髓型常见,延髓型、胸型、混合型)检查:血WBC正常/轻度增高;分离病毒;
7、血清学;PCR CSF:细胞50-500;淋巴升高;糖正常或轻度升高;分离病毒;特异性抗体,脊髓灰质炎,治疗支持、对症治疗瘫痪期 他巴唑10mg,qd,10d;新斯的明0.5-1mg/次,qd,20-30d;恢复期 针刺理疗后遗症、手术或其他,化脓性脑膜炎病因,G+菌:肺炎链球菌(成人30-50%;儿童10-20%)、B链球菌、利斯特杆菌、金葡菌 G-菌:脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、肠道杆菌,化脓性脑膜炎诊断,症状及体征 发热、头痛、脑膜激惹征及其他检查 血 WBC升高,N为主;培养 CSF 压力高;细胞1000-20000;糖下降;蛋白升高;涂片染色查菌、培养查抗原 影像学 颅脑CT示皮质及皮
8、质下广泛或局限低密度影;增强显示脑膜线性异常强化;颅脑MRI增强扫描示脑膜线性强化,化脓性脑膜炎治疗,支持、对症、降颅压,化脓性脑膜炎治疗,抗菌治疗 肺炎链球菌脑膜炎 青霉素敏感者:青霉素24百万/d,分6次静滴;头孢曲松4g/d,q12h;氯霉素6g/d,分4次静滴 耐青霉素常有交叉耐头孢及其他:可用头孢曲松4g/d(用或不用万古30mg/kg.d,分2-3次;10-14d 流脑 青霉素24百万/d,分4次;头孢曲松4g/d,分2次;氯霉素4g/d,分4次;均静滴至无热5天流感嗜血杆菌性脑膜炎 头孢曲松4g/d,分1-2次;氯霉素100mg/kg.d静滴10-14d,不明原因化脓性脑膜炎抗菌
9、治疗,不明原因化脓性脑膜炎抗菌治疗,注:耐青霉素肺炎链球菌流行区,万古10-15mg/kg,ivgtt,4次/d头孢噻肟2g,ivgtt,4次/d;对“青”敏感3-4百万,ivgtt,6次/d氨苄青2g,ivgtt,6次/d他定50-100mg/kg,ivgtt,3次/d万古10-15mg/kg,ivgtt,4次/d,慢性脑膜炎病因,结核菌、真菌(隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌)螺旋体(梅毒、伯氏包柔螺旋体)、布氏杆菌,慢性脑膜炎诊断,一般发病较慢;症状同一般脑膜炎检验 血象 常规无特殊;可做培养,特异性抗原抗体 CSF 颅压升高;细胞50-1000,多淋巴;糖下降、蛋白上升;涂片染色查细菌、培
10、养、特异性抗原抗体,慢性脑膜炎诊断,影像学检查颅脑CT/MRI(MRI较CT更加清晰敏感)结核者:脑底池外侧裂变窄、消失,密度增加;肉芽肿时,呈圆形或卵圆形等密度或轻度高密度增强扫描更明显,慢性脑膜炎的治疗,一般治疗以支持对症为主 抗菌治疗结核性脑膜炎强化期(2+月)链霉素0.5,im,2次/d+异烟肼0.2-0.3,3次/d+利福平分2-3次+吡嗪酰胺1g,3次/d+激素 注:激素 地米2.5mg,4次/d静滴1w,到3周渐减停药;强的松10mg,3次/d,2-3月;强的松1mg/kg.d,30d后减量至停药后续期(10月)异+利+吡+乙(1g/d;分1-2次);或异+利+卡那霉素0.5,i
11、m,2次/d(总量120g)+乙;异+吡+对氨基水杨酸8-12g/d,分3次,慢性脑膜炎的治疗,晚期顽固性或慢性结脑多伴CSF蛋白升高或伴椎管梗阻 治疗:异烟肼50-100mg+泼尼松龙10-25mg鞘内注射2-3次/w,疗程10-15d,慢性脑膜炎的治疗,脑积水治疗乙酰唑胺25-50mg/kg.d,分3-4次+反复腰穿放CSF10-30ml,1-2次/d.至颅压200mmH2O 脑室引流和分流术 开颅减压术,慢性脑膜炎的治疗,脑脊髓蛛网膜炎 激素治疗 地米0.5-1mg或气化可的松25-50mg+透明质酸酶75-100u 鞘内注射1次/2W,10天一疗程CSF冲洗置换术 CSF蛋白3g/l放
12、CSF5-10ml缓注NS5-10ml,反复3-5次;3-4次/w,慢性脑膜炎的治疗,隐球菌脑膜炎两性霉素B0.7-1mg/kg.d,静滴14d(氟胞嘧啶5-10g/d儿:100-200mg/kg.d)分次口服,疗程3月;继而氟康唑400mg/d,服用8周单一两性霉素B治疗总剂量应达3-4g,3月重者疗效不明显:可用两性霉素B0.05-0.1mg+地米2-5mg+5ml/次,鞘内注射,qd;并逐渐加两性霉素B至1mg/次,改为2-3次/w.两性霉素B鞘内注射总量20mg为宜,慢性脑膜炎的治疗,不耐受两性霉素B者:可慎用两性霉素B脂质体0.3mg/kg稀释后静滴,逐渐加量。总量5-8g,疗程8-
13、12周,慢性脑膜炎的治疗,脑脓肿头孢曲松2g,ivgtt,2次/d头孢噻肟2g,ivgtt,4次/d+甲硝唑500mg,3次/d,6-8w.若能引流则3-4w,CNS寄生虫感染,囊虫病脑型疟疾脑弓形虫病脑肺吸虫病脑血吸虫病脑阿米巴病,囊虫病,猪肉绦虫幼虫所致,80%癫痫。脊髓受损可致神经根痛及相应运动、感觉丧失CSF:压力升高、细胞升高、E升高、蛋白升高、糖下降;特异性抗原抗体;CT/MRI;囊性带头节、钙化灶治疗:颅内压升高者降颅压静滴地米 抗虫 阿苯达唑15-20mg/kg.d,3次/d,10d,2-3疗程,间断2-3w重复 吡喹酮180mg/kg.疗程。分6-8d,间断1-3月重复;2-
14、3疗程,脑型疟疾,表现:高热、头痛、神志改变、脑膜激热征、抽搐血象:HgB下降WBC上升,涂片可查到原虫治疗:一般 降温解惊,防治脑水肿,地塞米松 抗疟 咯奈啶3-6mg/kg间隔6-8h只重复1次,用2-3天;奎宁500mg静滴(10万)2次/d,至醒改口服;青蒿素首剂600mg,肌注2,3各150mg,(首剂200mg6-8h后100mg,2,3天各100mg);蒿甲醚首剂320mg,2,3天各肌注160mg.,脑弓形虫病,多见于免疫低下者,可发热、丘疹、全身淋巴结肿大占90%,脑膜炎症状,可有脑炎表现。血象:WBC正常/轻增,L,E轻增,特异性抗原抗体;CSF:压力多正常,细胞100-3
15、00,主为L;蛋白升高;糖正常/下降;PCR测DNA;抗原颅脑CT/MRI:多发性片状低密度影;多圆长T1,T2信号;淋巴结EP片活检治疗:乙胺嘧啶首剂200mg,后50-75mg/d,分2次服用+磺胺嘧啶4-6g/d共4-6周,改乙胺嘧啶25-50mg/d+磺胺嘧啶2-4g/d,长期,或交替1月1疗程;克林100-900mg/d+螺旋霉素2-4g/d,3周1疗程,间隔1周重复,脑肺吸虫病,脑型多见,颅内占位,癫痫,局灶性症状,脊髓型 下肢感觉异常,瘫痪血象:WBC/E升高;特异性抗原抗体CSF:查见E;蛋白轻增;虫卵皮下结节活检,皮内试验脑CT:颞叶枕叶肥皂泡多发性钙化治疗:支持对症,降颅压
16、;激素 阿苯达唑10mg/kg,3次/d,2d;吡喹酮25mg/kg,3次/d,2-3d,脑血吸虫病,急性型:急性血吸虫病伴脑膜刺激症状慢性型:主要表现为癫痫,脑血吸虫病,血象:急性者WBC/E升高明显;慢性者E轻增;抗原抗体CSF:仅压力升高大便沉孵法直肠粘膜脑CT:顶叶枕叶数厘米大小、高密度结节影脑MRI:结节形成环形长T1T2信号灶。,脑血吸虫病,治疗 支持对症,皮质类固醇 吡喹酮:急性者120mg/kg,2-3次/d,4-6d;慢性者10mg/kg,3次/d,2d:阿苯达唑:400-500mg,2-3次/d;5-7天1疗程,必要时间2周,可重复1-2疗程,脑阿米巴病,急性脑膜炎:耐格里
17、阿米巴所致,表现为WBC升高,CSF呈血性或脓性,涂片或脑组织查到滋养体亚急性脑膜炎:棘阿米巴所致,呈慢性腹膜炎表现,脑阿米巴病,检查 CSF:细胞1000左右,单核为主,不宜查到滋养体治疗 脑膜炎病原治疗不理想,可用两性霉素B+利福平或四环素或酮康唑治疗,疗程3月,阿米巴脑脓肿,溶组织阿米巴所致,可有类似化脓性脑膜炎表现,多突发癫痫或局灶性症状CSF;压力升高;细胞数增加;蛋白增加;糖下降;Cl下降;可查见滋养体脑CT:局部较均匀低密度影脑MRI:囊性或实性占位病变,阿米巴脑脓肿,治疗:一般处理 脱水降颅压,酌情外科处理药物治疗 首选甲硝唑800mg,3次/d,10-12d 替硝唑2g/d.次,10-12天 氯喹0.5,2次/天;2天后0.25,2次/天,2-3周;必要时可重复治疗,谢谢,