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1、1,主讲人 初晓艺,临床不合理用药分析,2,临床不合理用药危害临床不合理用药现状,第一部分 概述,临床上，不合理用药时有发生，轻者疗效不佳，延误诊断和治疗，重者使病情加重或导致药源性疾病，以致死亡，不合理用药已成为威胁患者健康的杀手。,3,临床不合理用药危害临床不合理用药现状,第一部分 概述,世界卫生组织调查指出，全球的病人有1/3是死于不合理用药，而不是疾病的本身。国内不合理用药也相当严重，占用药患者的12%30%，药疗事故占医疗事故的30%，美国有人统计死亡病例中有30%以上是由药疗事故造成的。2011年4月，国家食品药品监管局发布2010年药品不良反应年度报告，共有69万起，呈逐年增加趋
2、势。,4,选药不恰当 未严格掌握药物适应证，是选药不当的主要原因。如上呼吸道感染、痛风性关节炎,第二部分 原因及具体案例分析,5,患者，女，28岁，2日前受凉后出现鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，体温37.3，诊断为感冒。用药 头孢噻肟钠2g+生理盐水250ml，每日2次，静脉滴注；酚麻美敏片12片1盒，每次1片，每日3次，口服。,分析 感冒多为病毒感染，一般不主张使用抗生素；对症用药。改为复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊 1粒 bid 口服,案例1-1,选药不恰当,6,患者，男，66岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿（COPD）。用药 地高辛0.125mg，口服，每日1次；美托洛尔（倍他乐克）50mg，
3、口服，每日两次；双氢克尿噻12.5mg，口服，每日两次。用药3天后患者呼吸困难加重。,分析 受体阻滞剂的用法用量及禁忌症；高血压合并心衰患者的药物选用。停美托洛尔为缬沙坦 80mg，口服，每日1次,案例1-2,选药不恰当,7,女性患者，38岁，慢性肾功能不全，肾性高血压，血压190/100mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮15.6 mmol/L，尿酸440ummol/L，肌酐350mmol/L。用药 美托洛尔50mg，口服，每日两次；厄贝沙坦150mg，口服，每日1次；呋噻米片20mg，口服，每日两次。尽管采用3药联合降压，可是患者血压仍150-160/90-95mmHg，控制不理想。,分析 肾性
4、高血压合并肾衰患者的药物选用；受体阻滞剂的不良反应。停用美托洛尔改为左旋氨氯地平5mg 每日1次 或卡维地洛 25mg 每日1次,案例1-3,选药不恰当,8,忽视老年人和儿童用药的特殊性老年人：心、脑、肝、肾等重要器官功能逐渐衰退，对药物耐受性降低；往往多病并存，病情复杂，用药不当易发生不良反应。如：抗胆碱药、抗组胺药、抗抑郁药、抗精神病药 儿童：机体各组织器官发育不完善，生理功能尚未成熟，解毒功能较差，对药物耐受力差。如：感冒发热用药、氨基糖苷类抗生素、万古霉素、去甲万古霉素、四环素类、氟喹诺酮类,9,王某，男，70岁，腹痛、腹泻5 h，诊断为急性胃肠炎。用药阿托品 0.3 mg10 用法：
5、0.6 mg 口服 3次/d 诺氟沙星 0.2g24 用法：0.4 g/次 口服 2次/d,分析 患者为老年男性，需考虑到其肝肾功能和病理情况。改为山莨菪碱 10mg prn 诺氟沙星 0.2g 每日2次,案例2-1,老年人用药特殊性,10,患者，男，63岁，就诊时血压190/120mmHg，心电图示左心室肥厚，空腹血糖5.8mmol/L，尿蛋白(+)，尿酸410umol/L，LDL3.1mmol/L。患者嗜烟酒，体重指数（BMI）29.50Kg/m2。用药 倍他乐克25mg，口服，每日两次；氢氯噻嗪25mg，口服，每日两次；用药后患者血压仍在150/100mmHg左右；1周后空腹血糖6.8m
6、mol/L，尿酸460umol/L，LDL3.40 mmol/L，均有升高。,案例2-2,老年人用药特殊性,受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂对糖、脂代谢的影响；ARB类降压药的应用。停用倍他乐克改为氯沙坦 50mg 每日1次氢氯噻嗪 12.5mg，口服，每日2次,11,用法、用量不合理 剂型使用不正确用药剂量不合理 给药时间不合理,阿司匹林肠溶片、康泰克胶囊、甲硝唑片剂用作栓剂、含化片口服、多酶片嚼服,如多西环素、氟康唑胶囊,如调血脂药辛伐他汀,12,男性患者，49岁，高血压。用药 将20mg硝苯地平缓释片掰开，分成10mg，口服，3次/日。,案例3-1,用法用量不合理,硝苯地平缓释片 10mg 每日
7、2次,分析 注意硝苯地平缓释制剂的用法和用量。,13,女性患者，62岁，高血压。用药 左旋氨氯地平2.5mg，口服，每日两次。,案例3-2,用法用量不合理,改为每日1次或加用卡托普利或缬沙坦,分析 左旋氨氯地平为长效制剂，每天用药一次即可，如单用疗效不佳，可与ACEI或ARB类合用。,14,患者，女，72岁，诊断为高胆固醇血症、单纯性肥胖症。用药 洛伐他汀胶囊 20mg12粒2盒，每日1粒，口服；消胆胺散 4g12袋2盒，每次1袋，每日3次，口服。,案例3-3,分析 洛伐他汀与消胆胺合用可在肠道发生结合，降低生物利用度；洛伐他汀用于老年患者需注意用量和用药时间。,用法用量不合理,改为4mg 或
8、10mg 规格,15,联合用药不合理,随着药学事业的发展，研制出的新药不断推向临床，临床用药的处方更趋复杂，联合用药为常见的给药方式。联合用药要考虑到各种药物的理化性质，配伍是否恰当；否则，会造成血药浓度的波动高于或低于有效的血药浓度范围，降效或未达到预期的治疗目的。另外，因各种药物都有其固有的独特作用，联合用药可产生协同作用、拮抗作用，所以作为药师除了熟悉常用药物的作用、用法、适应症，也要熟悉药物的不良反和禁忌证。,16,联合用药不合理 重复用药药物配伍不当 包括配伍禁忌和溶媒选用不当药物间相互拮抗药物联用加重副作用不合理的中西药联用,17,男性患者，63岁，高血压伴2型糖尿病。检验尿蛋白（
9、+）。处方硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次；卡托普利25毫克，口服，每日3次；缬沙坦80毫克，口服，每日1次。,分析 钙拮抗剂硝苯地平与ACEI类药物合用可增强降压效果；ACEI与ARB合用均作用于血管紧张素-醛固酮系统，虽可使血压进一步降低，但也可明显增加不良反应事件（如低血压、高血钾以及肾脏损害）。,案例4-1,重 复 用 药,不必使用,18,患者，男，37岁，诊断为风湿性关节炎。处方醋酸强的松片 5mg30片，每次2片，每日3次，口服；双氯芬酸钠栓 50mg12粒，每次1粒，每日2次，塞入肛门；扶他林 15g1支，适量涂于患处，每日34次，外用。,分析 处方使用药物通用名；双氯芬酸
10、钠栓和扶他林的主要化学成分均为双氯芬酸，属重复用药。,案例4-2,重 复 用 药,不必使用,19,配伍不当,配伍禁忌溶媒选用不当,20,配伍不当,配伍禁忌,维生素C与维生素K1，维生素C与胰岛素，地塞米松与葡萄糖酸钙，地塞米松与维生素B6注射液，6-氨基酸注射液-848与止血敏注射液脂肪乳与氯化钾注射液,21,配伍不当,溶媒选用不当,培氟沙星、依诺沙星、奥沙利铂选用0.9%氯化钠注射液作溶媒，产生沉淀或络合物；泮托拉唑、奥美拉唑选用5%葡萄糖注射液500 ml稀释而产生淡红色沉淀反应。配伍稀释时超剂量、超浓度静脉给药。红霉素1.0 g+5%葡萄糖注射液100 ml静滴，浓度过大，易造成静脉炎。
11、此外，中药注射剂成分复杂，宜根据说明书选择合适的溶媒,否则容易导致不良反应增加。,22,某女，40岁，发热数日，伴代谢性酸中毒。用药 青霉素钠注射剂 800万U 5%碳酸氢钠注射液 100 ml 2 10%葡萄糖注射液 250 ml 用法：静滴，1次/d,案例4-3,分析 青霉素钠在水溶液PH 6-6.5时最稳定，如果低于5或超过8时极易分解。与5%碳酸氢钠混合使用，混合可分解失活，应分别注射。,药物配伍不当,23,某女，40岁，发热数日，伴代谢性酸中毒。用药 青霉素钠注射剂 800万U 5%碳酸氢钠注射液 100 ml 2 10%葡萄糖注射液 250 ml 用法：静滴，1次/d,案例4-3,
12、药物配伍不当,青霉素钠注射剂 800万U生理盐水 250ml5%碳酸氢钠注射液 100 ml 10%葡萄糖注射液 250 ml 用法：静滴，1次/d,24,常见原因两种药物作用在同一作用部位 或受体上发生竞争。体内过程相互影响药物效应拮抗,药物相互拮抗,25,男性患者，48岁。诊断为高血压，胃溃疡。用药 奥美拉唑20毫克，口服，每日两次；硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次。患者用药后血压波动，控制不好。,案例4-4,分析 奥美拉唑可使缓控释系统受到破坏，造成硝苯地平溶出加快，药理作用增强，并失去长效缓释作用。停用奥美拉唑改为枸橼酸铋钾冲剂 110mg，口服，每日4次。,药物相互拮抗,26,
13、女性患者，因双膝关节疼痛1周入院。既往有高血压病史，目前血压160/100mmHg。诊断为风湿性关节炎，高血压。用药 卡托普利25毫克，口服，每天3次，布洛芬缓释胶囊300毫克，口服，每日两次。治疗1天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹，控制不好。,案例4-5,分析 非甾体抗炎药布洛芬通过抑制前列腺素的合成发挥治疗作用，ACEI类药物通过促进前列腺素的合成与释放发挥降压作用，二者联用可相互拮抗。,药物相互拮抗,27,用药 卡托普利25毫克，口服，每天3次，布洛芬缓释胶囊300毫克，口服，每日两次。,案例4-5,药物相互拮抗,或停用布洛芬缓释胶囊，改为风湿骨痛胶囊,停用卡托普利，改为硝苯地平缓释片
14、 20mg，口服，每日2次。,28,消化系统疾病联合用药不合理,消化系统疾病为常见病和多发病，以消化系统疾病用药为例，分析一下常见的药物相互拮抗致药效降低的案例。,29,患者，女，41岁，因腹痛2周食欲不振入院。胃镜检查提示，十二指肠溃疡（A2期）。用药 法莫替丁，20mg，bid 硫糖铝混悬液，10ml，tid,案例4-6,分析 黏膜保护剂硫糖铝需要在酸性环境中才能发挥药效。而抑酸剂会影响其药效。如果确需合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半小时或后1 小时用药。,抑酸剂+黏膜保护剂,30,患者，男，29岁，因反酸、烧心、胸骨后隐痛1月余就诊。胃镜检查提示，反流性食管炎（GERD）。用药 奥美拉
15、唑，20mg，bid 多潘立酮，10mg，tid,案例4-7,分析 多潘立酮和抑酸药物联合用药可增加疗效。但促动力药可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收。必须合用时，两药应至少间隔1小时，或者抑酸药剂量增加1/4。,抑酸剂+促动力药,31,患者，男，35岁，腹痛1个月，因近3日排黑便就诊。实验室检查示，血红蛋白（HGB）97g/L，胃镜检查示，十二指肠溃疡。用药 奥美拉唑，20mg，bid 琥珀酸亚铁，0.2g，tid,案例4-8,分析 胃酸可增加铁剂溶解度助于其吸收，与抑酸剂合用会降低疗效。对于合并贫血的患者，可使用硫糖铝或铋剂代替PPI。,抑酸剂+铁剂,改为枸橼酸铋钾或硫糖铝。,32,其他
16、不合理联用,抗生素+微生态制剂,抗生素+柳氮磺胺吡啶,抗生素+思密达 思密达+微生态制剂,西沙必利+抗抑郁药,33,其他不合理联用,原则上任何1种微生态制剂都不宜与抗生素同时服用,如须同时应用,可错开给药时间,或首先应用抗生素控制感染后,再选用微生态制剂调节菌群失调。,抗生素+微生态制剂,34,其他不合理联用,柳氮磺吡啶与抗生素同时应用,会使肠道细菌量减少,影响其分解产生5-氨基水杨酸，降低疗效，不宜同服。,抗生素+柳氮磺胺吡啶,35,其他不合理联用,若必须同时应用,一般两者服药时间应相隔2小时以上。,抗生素+思密达 思密达+微生态制剂,36,其他不合理联用,西沙必利选择性作用于胃肠壁5-HT
17、受体发挥作用，三环类抗抑郁药是通过阻断NA和5-HT的再摄取而发挥抗抑郁作用。两药合用会影响疗效。,西沙必利+抗抑郁药,37,联用导致药物副作用增加,常见原因两种药物副作用相同或相似通过影响药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄而使药效增强，易发生毒性反应 如西沙必利+抗抑郁药、复方磺胺甲基异恶唑+维生素C,38,女性患者,38岁,慢性肾炎,高血压。用药 卡托普利25毫克,口服,每日3次 螺内酯20毫克,口服,每日两次 用药5天后,患者出现下肢软弱无力,心悸。检查 血钾5.8mmol/L（正常值为3.5-5.5mmol/L）。,案例4-13,分析 卡托普利对肾有保护作用，但其在应用中会使血钾升高。
18、螺内酯为保钾利尿药，与卡托普利联用，易使患者出现严重高血钾。建议改用排钾利尿药如噻嗪类或袢利尿剂。,联合用药副作用增加,改为氢氯噻嗪25mg，口服，每日两次。,39,女性患者，68岁，因高血压，心绞痛，一直服用硝苯地平缓释片20mg，每日两次。后出现心衰症状，加服地高辛0.25mg，每天1次。第五天患者出现恶心呕吐，心律失常。,案例4-14,分析 硝苯地平可影响地高辛排泄，使其血药浓度升高25%-45%，易出现中毒症状。联用监测血药浓度，并减少地高辛用量。,联合用药副作用增加,改为卡托普利或缬沙坦。,40,随着中西医结合诊疗技术的发展,中西药联用在治疗上也日益广泛。但中西药合用应特别谨慎。常见的不合理联用现象主要是西药与甘草、麻黄、丹参等的联用。,中西药物联用不合理,41,如甘草+水杨酸类 甘草+利尿降压药 甘草+安体舒通 甘草+地高辛等。,中西药物联用不合理,42,患者的因素 不遵医嘱不按剂量服药自行用药,43,不合理用药可影响药物的疗效和安全性掌握更多准确的药理学、药物化学、药剂等相关学科知识不断补充相关临床知识,第三部分 总结,44,THE END,
