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1、孤立性肺结节(SPN)的影像学诊断,2014-11-14,孤立性肺结节（SPN）,定义：肺内孤立结节（SPN）指肺内孤立的圆形或椭圆形、有一定锐利度的边缘、可以测量其直径（不超过3cm）的病灶，病变内可有钙化或空洞。,结节的分类,直径小于等于3mm-粟粒结节。直径在3-7mm-微结节。直径在7mm-2cm-小结节。直径在2-3cm-球形病灶。直径超过3cm-肿块。,病因,1、肿瘤性：良性：错构瘤、硬化性血管瘤、假性淋巴瘤。恶性：支气管癌、类癌、淋巴瘤、转移瘤。2、感染性：肉芽肿、机化性肺炎、炎性假瘤、肺脓肿、球形肺炎、寄生虫病（包虫病等）。,3、血管性：动静脉畸形、血肿、肺梗塞、肺动脉瘤、肺静
2、脉曲张。4、气道性：先天性支气管囊肿、支气管发育不良、肺气囊、感染性肺大泡。,肺脓肿,临床因素,年龄因素 30岁：通常为良性，但需连续追随观察两年 30-39岁：大多数良性，恶性不罕见 40岁：恶性相当常见吸烟史,结节的CT分析,形态学表现密度改变增大速度,结节的形态学表现,大小位置边缘胸膜凹陷征支气管充气证和空泡征血管集中征空洞,结节的大小,0.5-1.0cm 67.5%良性 1.0-2.0cm 良恶性发生率相等 2cm 85%为恶性结节结果与病例选择的标准有关,位置,原发性肺癌 上叶常见，尤其是右肺，前段比后段常见转移瘤 更倾向于在两下叶的胸膜下，60%直接贴胸膜或胸膜下，25%外1/3带
3、肺内淋巴结 边缘光滑的外围结节中占17%,腺癌,边缘,恶性结节的边缘 不规则、分叶状、脐凹征、毛刺状良性结节 边缘光滑锐利的圆形或椭圆形结节,1mm层厚的MPR,浅分叶，腺癌,浅分叶，腺癌,病理基础,分叶状边缘 肿瘤的结节状过度增生所致毛刺影 结节中的促结缔组织增生反应产生向周围肺野内放射的纤维性线条 肿瘤直接向邻近支气管血管鞘内浸润或局部淋巴管扩张所致,男，48岁。粘液腺癌,浅分叶，腺癌,胸膜皱缩征,定义 位于肺周围的孤立性结节和邻近的胸膜之间可见从结节外缘向胸膜移行的三角形或放射状线条影也称兔耳征或胸膜尾征,肺腺癌，胸膜凹陷征,结核球,病理,结节的一种促结缔组织反应而形成的结缔 组织带牵扯
4、胸膜向内炎症纤维化肺肿瘤胸膜的侵犯,胸膜皱缩征,绝大多数见于腺癌和细支气管肺泡癌，少见于鳞癌和类癌，从未见于转移瘤见于63.3-78.6%的肺癌结节良性结节占27%包括结核球和机化性炎症,引自上海长征医院肖祥生教授,MPR,SSD,MIP,SSD,支气管充气证,定义 支气管影直接进入结节或在结节内包含有支气管影，呈上、下层连续的长条状或分子状小透亮影恶性结节 发生率不同28.7-65%腺癌为主良性结节 局限性机化性肺炎常见,支气管充气征？,常规7.5mm层厚,1.25mm层厚重建,空泡征,定义 结节内1-2mm的点状低密度透亮影病理上 小的未闭合的含气支气管 细支气管肺泡癌中也可为伴有乳头状肿
5、瘤结构的小含气囊样间隙见于50%的细支气管肺泡癌病例中偶可见于良性结节中,引自上海长征医院肖祥生教授,血管集中征（滋养血管征）,定义 与结节相伴行的一条或几条小血管受病变的牵拉或侵犯而向结节方向集中肿瘤多见，三维重建时能更好显示与滋养血管有比较直接关系 转移瘤、肺梗死和动静脉畸形,空洞,定义 结节内有较大而无管状形态的低密度透亮影直径大于5mm大于结节所在位置相应支气管管径的2倍与上下层面支气管不相连的圆形或类圆形低密度透亮影,空洞,病理为结节内有坏死液化并已排出薄壁且内壁光滑的几乎都是良性的厚壁时则不一定，即使呈内壁不光滑也不是恶性结节的特征性改变,肺脓肿,空洞,壁厚4mm 倾向于良性 15
6、mm 倾向于恶性HRCT上见到明显的空洞者中，现在要较鳞状细胞癌为多。,男，61岁。,结节的密度,钙化日晕征和磨玻璃结节脂肪液体增强表现,钙化,普通胸片中孤立肺结节内出现钙化是诊断良性结节的比较可靠的征象少数肺癌结节中可发现钙化，胸片上肺癌钙化的检出率约1%肿瘤吞噬以前的钙化检出率可达7%-13.4%，是胸片的10倍。,良性钙化的形态特点,支气管囊肿,结节偏心性钙化,钙化的形态,良性结节的形态 同心圆性层状、靶心状、弥漫或爆米花状钙化恶性结节的钙化 针尖状或偏心位置结核瘤的钙化往往面积较大，所占面积常大于10%。,CT值的测量,结节内的钙化较均匀分布，可呈无局部密度显著增高，如CT值普遍增高时
7、，很难用肉眼检出钙化。在薄层扫描时可见到钙化时其CT值约在400Hu以上含有200HuCT值的密度认为有钙化结节的CT密度测量对小结节鉴别比较有效,日晕征,在软组织密度的结节周围出现环状的磨玻璃影首先由Kuhlman提出是诊断早期侵入性曲霉菌有价值的征象也可见于伴有咳血的结核瘤、经支气管活检后的肺结节等结节出血或周围水肿的CT表现,局灶性出血,侵袭性曲霉菌病,磨玻璃结节,定义 肺内边缘清楚的圆形或类圆形磨玻璃影病理上 可以是良性病变（腺瘤样增生），更多见于细支气管肺泡细胞癌,7.5mm,2.5mm,1.25mm,磨玻璃结节,细支气管肺泡癌的磨玻璃结节生长速度较慢，可以是几年才看出变化如结节内出
8、现软组织影（部分实性）时增大的速度可以加快,BAC,倍增时间,倍增时间在鉴别良恶性有很大的意义孤立性（软组织）肺结节如两年未发现增大是良性结节一个可靠的证据恶性结节的倍增时间是1.8-10个月,2012-04-21,2013-04-05,结节的测量,小结节尤其是直径5毫米左右的结节，倍增时间的测量比较困难人为测量差异比较显著多层CT的薄层扫描并运用内在软件进行体积测量将更加客观准确,初次筛查,三个月后复查,初次和复查的三维图像,初次,复查,PET-CT的运用,基本原理,18F-FDG显像原理：18F-氟脱氧葡萄糖参与葡萄糖的早期代谢过程，在己糖激酶的作用下形成6-磷酸-18FDG后滞留堆积在细
9、胞内。,PET显像的原理、方法,PET显像剂：18F-FDG（t1/2109.8min）FDG用量：0.10.15 mCi/Kg,基本原理,吸收强度可以用标准化摄取值（SUV）来评估。SUV（衰减校正后的平均感兴趣区的放射性每克体重的放射性示踪剂的注入剂量）,一些正常组织器官的SUV值,PET-CT的应用,肺结节良恶性的鉴别 SUV2.5 恶性 2.5 良性,肺 结 节良 恶 性的 鉴 别,男，57岁。吸烟史20年肺穿阴性手术切除为低分化鳞癌,男，52岁。有吸烟及结核史手术为中分化鳞癌,男，无吸烟史，有恶纤组病史肺内发现4个2.0cm内结节活检为肉芽肿,男，53岁。吸烟史7个月复查无明显变化,
10、男，55岁。左上叶尖后段病灶（SUV mean 1.6）,男，64岁右下叶片状放射性增高区SUVavg9.4，SUVmax11.9CT实质性密度影约5.3x3.3cm,纵隔7区代谢性增高的淋巴结SUVavg 9.0，SUVmax17.5,活检结果：肺结核,男，67岁。右中叶外侧段磨玻璃结节,PET-CT,肺泡细胞癌,各种检查的价值,胸片 发现，追随观察结节的动态变化CT筛查、诊断和鉴别诊断的主要方法MRI 运用有限PET-CT CT检查的补充手段,：,结节的诊断策略,典型良性结节时，可每年定期复查典型恶性结节时，争取外科手术不典型结节 大于1cm建议穿刺活检 小于1cm可采用3、6、12个月复查 小于5mm可采用6、12个月复查,
