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1、医学伦理学,xxxxxx交通大学人文学院xxx震旦律师事务所13xxxx932wxxxgsjtu,第一讲：道德与医德,一、道德,（一）中国文化中的道德“道”：在中国文化中其原意是道路，后引申为道理、准则。“道”是中国文化的核心范畴老庄的“出世”之“道”与孔子的“入世”之“道”，二者共同构成了中国传统文人文化心理平衡的两极。“德”：训诂为“得”，即道之舍，得道的状态就是德，反之既缺德。“道”、“德”从战国时期开始逐渐合用，演化为今天意义上的道德。,（二）西方文化中的道德,在英文中，“Moral（道德）”源自拉丁文“mores”，即风俗、习惯、品行的意思。“Ethics（伦理）”源自希腊语“eth
2、os”，意指“气质”或“品格”。ethos即希腊语“ethike aretai”（原意指：“良好的品格”）。,（三）道德的定义,道德是以善恶为评价形式，依靠社会舆论、传统习俗和内心信念，用以调节人际关系的心理意识、原则规范、行为活动的总和。（教材P1）,（四）道德的起源：历史与逻辑,历史是指在一维的时间中客观发生的现象。逻辑是指人类在思索客观现象时形成的思维联系。历史与逻辑的同一是人类建立知识系统时遵循的一个重要规律。,（五）道德与法律,道德与法律是现代社会两种最重要的社会规范。法律是“底线”道德,道德、伦理与法律关系示意,规范的逐步刚化：,法律,伦理,道德,对于个体自我而言，道德优先于法律。
3、对于社会现象而言，法律优先于道德。,（六）知识与践行,自然科学（闻见之知）/道德（德性之知）为什么关注道德问题：知识的兴趣/实践的焦虑道德是一种应该（ought to be），是一种实践精神，知行合一是道德的最高要求,（七）主流道德与非主流道德,主流道德：主流社会倡导的道德规范，它往往有利于整个社会的稳定、有序与和谐，是个人社会化的重要内容。非主流道德：亚文化群体与个人所认同的道德规范，它往往对主流道德持批判态度，并给予负面评价。二者常处于不和谐的状态中，身处多元社会的我们对此应给予更多的理性思考和道德宽容。,二、医学道德,（一）职业道德：公共生活 社会公德职业生活 职业道德家庭生活 家庭美德
4、,（三）医学道德的定义：,医学道德是医务人员在从事医学职业活动中应遵循的道德规范的总和。,（三）医学道德的特点（教材P5）,1.医学道德的普遍性 2.医学道德的稳定性 3.医学道德的继承性,1.医学道德的普遍性,医学道德的普遍性源于医学所承担的使命：解除痛苦、恢复健康“医学是随着人类痛苦的最初表达和减轻这痛苦的最初愿望而起生；由于最初需要解释人体发生的各种现象和以人类心灵为主题进行最初的辛勤探索而成为科学。”（卡斯蒂格略尼）,医学痛苦道德,“尽量减少和消除痛苦为社会道德提供了最初的、也是源源不断的动力。”（何怀宏良心论）痛苦的还原效应与医德的普遍性我国改革开放前的医德教育强调阶级性而忽视了普遍
5、性,（四）医学需要道德,“医生的社会责任所要求的许多判断可以完全不是医学方面的判断，而是建立在社会考察和社会价值上的决定。”（美）坎梅尼克“医乃仁术”,(五)医学需要道德的原因,1、医学的本质与目的2、医学技术的进步3.医学模式的转变4、市场经济的深入5、医患双方价值观的多元特性,1、医学本质与目的,2、医学技术的进步,技术挑战社会伦理技术造成医患隔阂,3、医学模式的转变,医学向生物、心理、社会模式的回归再次凸显了医学道德的作用。,4、市场经济的深入,市场经济的道德意义：促生负责任的道德主体卫生领域市场失灵（信息不对称、主体不平等、需求多刚性）市场改革不配套带来的弊病（权力扭曲市场）,5、价值
6、观的多元化,医生：人生价值利益意识专业意识,患者：期望值权利意识需求多样,三、伦理学,（一）伦理学的含义：伦理学是以人类道德意识、思想、行为和现象为研究对象的学科。,（二）伦理学的分类,元伦理学（meta-ethics）：从语言和逻辑的角度研究道德,意在求逻辑之真。描述伦理学(descriptive ethics):以描述的方法研究道德现象，意在得历史之真。规范伦理学(normative ethics)：是历史最悠久、生活最常用的伦理学。主要研究道德规范的来源、内容和根据，意在促行为之善。应用伦理学(applied ethics)：是道德规范在各专门领域的运用。,（三）规范伦理学的主要理论派别
7、,行动者（agent）行动（action）行动后果（consequence）,美德论（Virtue ethics）:关注行为者德性是否美好道义论（deontology）：关注行为过程是否正当结果论（consequentialism）：关注行为结果是否好,四、医学伦理学,（一）医学伦理学定义医学伦理学是一门研究医学道德现象、行为及其意识的应用伦理学。,（二）研究对象,A,B,（三）研究内容,思想研究：研究、总结医学道德思想的发展史及其成果。理论研究：研究医学伦理学中的基本理论问题。规范研究：研究、确立医学道德基本规范。行为研究：从道德角度研究医学活动中相关人员的行为。,(四)医学伦理学的三个发展
8、阶段,（1）古代医学伦理学阶段经验医学阶段医疗形式是个体行医医学伦理强调的是医生个体的道德自律。,（2）近、现代医学伦理学阶段 近、现代的医学伦理学，以1803年英国托马斯帕茨瓦尔（Thomas Percival）的医学伦理学（Medical ethics）一书出版为标志。医疗卫生发展成为集体和社会性事业医患关系复杂化，医医关系突出 生物医学模式已经确立,（3）当代医学伦理学阶段 伴随着现代医学、生物学、生命科学的飞速发展，以及高新生物医学技术在医学领域的广泛应用，医学伦理学在进一步地延伸与扩展，它以生命为中心，不仅关注医疗领域中的病人，而且还面向整个社会的人群，从生殖、生育、医疗卫生保健、公
9、共卫生政策、人与周围环境的关系，直到临终、死亡等所引发的种种伦理问题进行讨论，演变成生命伦理学。,(五)学习医学伦理学的意义,就医学生个体而言：消极意义：防止堕落，甚至毁灭 积极意义：提升德性，甚至成圣,第二讲：生命与人道,一、生命是人类道德的源泉,生命+生活=人生人生1+人生2+人生3+人生n=社会医学关涉到每个人人生的基本层面，医学道德是一类更为基本的道德。,敬畏生命是医学道德的情感基础,医学：一种知识体系 一种职业活动 一种社会体制医学服务于生命敬畏生命是医学道德的情感基础科技进步可能消解对生命的敬畏市场诱惑可能削弱对生命的敬畏,二、人类生命现象分类,人类生命现象,生命,准生命,健康,亚
10、健康,疾病,正常演进的准生命,异常演进的准生命,Birth,Zygote,准生命时空,生命时空,Death,生命以连贯渐进、互动可逆的方式在生命时空中绵延，呈现健康亚健康疾病这三种状态。在生命的最后时段中，生命历程回落至准生命时空，最终走向Death点而结束。,在人类生命的这一般历程中，准生命在生命过程中两个特殊阶段的正常演进模式已凸现：即作为生命“起飞”（逻辑起点）和“返航”（逻辑终点）的“航空港”。,生命的一般历程,Birth,Zygote,Death,准生命的异常演进模式有两类：模式I：生命进程由Zygote 点出发，由准生命时空经Birth点进入生命时空。由于疾病或意外事故，演进过程偏
11、离，于生命的最后时段之前由生命时空中落至准生命时空并在准生命时空中持续运行，如植物状态者。,模式II：生命进程由Zygote 点出发，由准生命时空达Birth点，由于遗传或胎儿发育过程中的问题等原因没有能够进入生命时空，而一直滞留在准生命时空之中并持续运行，如无脑儿,准生命异常演进模式,生命质量标准,当生命出现疾病进入临床治疗中，生命质量标准可分为三个基本层次：第一等级:（最低质量）能满足病人生理及生存的最基本需要。第二等级:（基本质量）能从事一般劳动和一般工作，能料理自己的生活。第三等级:（较高质量）能发挥自己的聪明才智与特长，在智力、体力等方面能获得相应发展。,三、生命价值理论及其演变,医
12、学以人类生命为基本研究对象，因此生命价值理论构成了医学伦理学的逻辑起点。生命的三种属性：神圣属性、生物属性、社会属性对三大属性的不同侧重就够成了医学伦理学中的三种生命价值理论，它们各优缺点，当代医学的发展要求把三者结合起来才能较好地解决医学中的伦理问题。,(1)生命神圣观,生命神圣观强调人类生命价值的至高无上、认为人类生命具有绝对的价值，人的生命神圣不可侵犯。,生命神圣观产生的原因,A.医学活动早期发展的内在要求。B.宗教信仰的强化。C.欧洲文艺复兴时期人道主义思潮的推动。,生命神圣观的历史意义,A.从道德角度强化了医学的宗旨，对尊重和维护人的生命，明确医学是神圣的职业起到了重要作用。B.为医
13、学伦理中道义论的形成发展奠定了思想基础。,生命神圣观的局限性,A.生命神圣论反映了一种朴素的生命情感，它缺乏人类成熟的理性基础。B.生命神圣观是一种抽象化的生命价值观，难于完全应对今天的医学活动。,(2)生命质量观,人的生命是生物学生命和社会学生命的统一体。生命质量观是依据生物学生命的质量（体能与智能）来判断生命的价值。生命质量观是近代医学发展的产物。,生命质量观的意义,A.重视生命质量是关系到人类的命运，民族的兴衰，它是人类理性的选择。B.生命质量观为近现代以来的人口政策、环境政策、生态政策等提供了一定的理论依据。C.生命质量观为人们和医务人员面对不同质量的病人采取特定的治疗措施提供了一定理
14、论依据。D.生命质量观促进医务人员注重提高生命质量，促进康复；而不仅是解除痛苦，延长生命。,(3)生命的社会价值观,生命社会价值观是依据生命对社会所作贡献及其意义来判断生命价值的高低。从社会学生命的角度上看，人的生命价值取决于二个方面的因素，一是生命本身的潜在能力（内在价值）；二是生命对他人和社会的意义（外在价值）。,四、医学人道主义,医学道德体系的构成：原则规范范畴,1、医学道德的基本原则,医学道德的基本原则是医学道德作为一个职业道德体系的最高准则。它是对医学道德最高本质、基本精神和核心目的的归纳，是一切医学道德行为和现象的最终评判准则。,2.医学道德基本原则的确立,归纳的方法：从个别到一般
15、演绎的方法：从一般到个别,续,医德基本原则是人们对医学实践和医学道德长期的历史发展进行归纳、总结、概括而得出的结论。当代的医学伦理学已经明确了医德的基本原则，并自觉地以此作为医学道德修养、评价的指导原则。这又是一个演绎的过程。从归纳到演绎，从个别到一般，再从一般到个别，我们对医学道德的理性认识正是这样逐步深化的。,3.为什么要确立医学道德基本原则？,A.明确医学道德的基本精神B.为新医学道德的发展指明方向，为伦理难题的解决提供基本依据C.弥补道德规范和法律规范运用于职业生活时的不足,4、基本原则：医学人道主义,教材表述：防病治病，救死扶伤，实行医学人道主义，全心全意为人民服务。（P49）,人道
16、主义思潮,医学人道主义是在人道主义思潮推动下发展起来的。“人道主义（Humanism）”一词歧义非常多。但其核心内容有三个方面：A、在对待世界的态度上，人道主义以一种理性、自然而不是神性、非自然的态度看待世界，包括人的生命活动。B、在对待人的态度上，人道主义强调个人生命的宝贵、人格的独立、自由、平等、尊严和幸福C、在对待群己关系的态度上，人道主义要求对已以合理的保护和提高，对人施之以爱，“已所不欲，勿施于人”。,医学人道主义的基本内容,A、医学人道主义以自然、理性的眼光观察人类生命活动和疾病症状，力图把它们归结为自然原因而不是神灵的作用。这点决定和医学和巫术的分离。B、医学人道主义要求医生以仁
17、爱、平等的精神对待患者，关爱人类生命，对患者的疾苦感同身受，尊重患者的独立人格、理解患者的情感。C、医学人道主义强调医生自我的道德自律，尊重医生个体的价值，要求充分发扬医生自我的道德能动性。,5、医学人道主义的发展,医学人道主义是医学道德的基本原则，但它并不是脱离于医学发展的外在物，而实际上是医学本身发展的结果。它有着一个逐渐发展的过程。,古代朴素的医学人道主义萌芽,A.古代医家多具有朴素的人道主义情感。“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。”（孙思邈）B.这种朴素情感是建立在要求医生对病人个体尽道德义务的思想基础之上的，很少考虑人群和社会利益。C.缺乏发达
18、的医学技术的支持，常出现非人道的治疗。D.这种人道精神与宗教的因果报应思想相联系。,近现代的医学人道主义,A.医学界逐步明确为人道主义行医的医德要求。B.建立在近现代医学科学的基础之上，逐渐摆脱了“神”的影响。C.进一步强化了生命神圣的观念，强调人的价值和尊严。,当代医学人道主义,A.强调医学是全人类的事业。“我庄严地宣誓终生为人类服务；我对我的病人不论宗教信仰、国籍、种族、政治党派或社会地位，同样对待；”（日内瓦宣言）B.医学人道主义的内容更加全面具体。（各种国际性医学道德文件）C.医学人道主义从仅关注个体生命开始向既关注个体又关注社会公益转变。,第三讲 自主与尊重,一、医学道德的具体原则,
19、具体原则是对基本原则的进一步细化和说明。（教材P51）自主原则尊重原则不伤害原则（又称“无伤原则”）公正原则,二、自主原则,“自由这个概念可用作解决我们称之为生命问题的谜团的线索。”约纳斯（Hans Jonas 1903-1993）,1、什么是自主原则,自主原则是指患者在疾病诊疗的全过程中享有自我决定和选择的权利。相对应的，医方则在提供医疗服务的过程中承担尊重和保障患者自主权利的义务。自主原则体现在医疗活动中的许多方面，其中最重要的就是知情同意的权利,2、为什么要确立自主原则,生命的本质在于自由生命自我意识自由道德,3.自主的类别,思想的自主性：信仰、美学偏好、道德观念意志的自主性：自主决定、
20、自主选择行为的自主性：自主行动，免受他人强迫,4、自主的限制,主观限制：行为能力、责任能力客观限制：不得损害他人正当合法权益,5、自主与责任,自由责任秩序有权利的病人与有道德的病人,责任分析：垂直的与水平的,社会 个体A 个体B,6、病人自主与医生做主,（见医患权利部分）,7.从行善到自主,传统的医学道德非常强调医生的行善，并由此形成医生职业的家长主义作风。但随着自由与权利观念在近代的兴起，自主原则得到了大大的强调。在现代医学道德看来，医生行为的道德价值不仅取决于医生恢复了患者生命的健康，更取决于医生在尊重患者生命自主的前提下恢复了患者生命的健康。,三、尊重原则,相互尊重是现代社会道德的底线原
21、则医学伦理学中的尊重原则主要强调医生对患者的尊重，尊重源于自由，之所以强调尊重，是因为每个人都是一个自由的生命个体。,尊重原则的内容,A、尊重病人生命B、尊重病人人格C、尊重病人自主权利,仁爱与尊重的关系,仁爱源于同情孟子：孺子将入于井道德情操论（亚当斯密）第一章：论同情仁爱发生的心理机制是道德移情道德移情能力的下降是当前医学道德中的一个严重问题。,续：仁爱的单向性,道德移情：痛苦同情仁爱仁爱的单向性（以自我为中心，借助想象，指向弱者）：仁爱与尊重的关系:通常，医生的职业道德教育非常强调仁爱。但在今天多元的社会里，仁爱应建立在对独立个体的尊重基础上，二者应相互融通。,四、不伤害原则,不伤害原则
22、要求医生最大限度地降低对服务对象的伤害。不伤害是对医疗行为的起码要求。医疗伤害带有一定的必然性。如：手术的创伤、药物的毒副作用、辅助检查导致的痛苦与不适等。要求对医学行为进行“受益与伤害的权衡”，将伤害降低到底线。医疗伤害分类（P52）：有意/无意 可知/不可知 可控/不可控 责任/非责任不伤害与有利（行善）,按内容分，医疗伤害种类,身体伤害 心理伤害 社会损害,身体伤害,疼痛不适损伤功能丧失,心理伤害,情绪低落心理创伤隐私侵害,社会损害,处境尴尬地位丧失歧视与羞辱,第四讲 医疗公正,三、什么是公正,“正义具有一张普洛透斯似的脸，变幻无常，随时可呈现不同形状，并且具有极不相同的面貌”。-美国法
23、学家博登海默,1、公正的词源,公：与私相对，说文解字解“公”：分也，从八从，八，犹背也”，“”即“私”，即“背私为公”。新书道术：“兼覆无私谓之公，反公为私”。正：与偏相对，说文解字解“正”：“是也，从止，一以止，”“守一以止也”。论语子路：“政者正也。其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。”,2、公平、公正、正义,在中文中，公平、公正、正义是三个几乎通用的词，但他们之间是存在些微差异。对这种差异的体会我们可以更好地理解公正的真实内涵。公平：侧重于从待人接物的人际关系角度讲的公正：侧重于从宏观的社会制度角度上讲正义：与“公正”基本通用，但更侧重于从哲学根源上讲,公正公平,正义,示意图,3、公正
24、观念的历史沿革,从历史发展上讲，人类的“公正”观念经历了从血族复仇、个人美德到制度正义的演变,血族复仇,血族复仇是最原始的一种公正观念，是公正观念的起源。圣经中说：“若有伤害，就要以命偿命，以眼还眼、以牙还牙、以打还打。”,个人美德,希波克拉底誓言：无论至于何处，遇男遇女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福并检点吾身，不作各种害人及恶劣行为，尤不作诱奸之事。孙思邈：若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想 古希腊四美德：智慧、勇敢、节制、正义,制度正义,正义论（罗尔斯）：“正义是社会制度的首要价值，正象真理是思想的首要价值一样。一种理论，无论
25、它是多么精致和简洁，只要它不真实，就必须加以拒绝或修正；同样，某些法律制度，不管它们是如何有效率和有条理，只要它们不正义，就必须加以改造或废除。”,4、公正含义的归纳,公正是一个历史悠久的重要道德概念。发展到今天，人们更多地社会制度的角度来界定公正的含义，把它理解为社会制度的道德基石和首要价值。从最一般的意义上讲，公正就是一个社会制度以无偏私的标准在成员间分配权利和义务、收益和负担所达到的理想状态。社会公正需要解决的最基问题就是分配问题。,5、社会公正与社会差异,社会公正是人类崇高的道德理想；但社会差异却是无法改变的客观现实。社会差异并不是公正的天然敌人，适当的社会差异是社会发展所必需的动力。
26、社会公正不应追求绝对的平均主义，而应承认并包容社会差异。,正当社会差异的条件,一种社会差异不违背公正原则需要满足以下条件：一、没有伤害到基本权益（生命、自由、尊严）的平等；二、有利于差异序列中的社会弱势群体；三、获得差异的机会对所有人尽量开放。,6、公正的分类,两种常见的分类方法：形式公正/内容公正程序公正/实体公正,形式公正/内容公正,形式公正：相同的人相同对待、不同的人不同对待内容公正：即根据一定的实质标准来分配负担和收益，以确定哪些人相同，哪些人不同。对于公正的实现而言，二者缺一不可。,程序公正/实体公正,实体公正：即作为最终结果的实体权益分配上的公正程序公正：实体公正需要程序公正来实现
27、，但用于实现实体公正的程序本身必须公正。没有了程序的公正，实体公正将落空。对于公正的实现而言，二者同样缺一不可。,四、医疗中的公正问题,1、医疗公正的优先性问题,公正原则是当代医学伦理学的重要伦理原则。它要求在医疗服务的政策和行为中公平、正直地对待每位社会成员。但医疗公正并不具有绝对的优先性。从道德上讲，医疗公正的诉求不能违背起码的生命尊严和医学人道。,2、卫生资源宏观分配问题,在我国卫生领域，一个最为基本的公正问题就是卫生资源的宏观分配问题。宏观分配要努力保证全体社会成员都能公平有效地享受基本医疗服务。这就要求我国在制定医疗卫生政策时必须遵守公正的伦理原则。,3、卫生资源微观分配,卫生资源微
28、观分配是指在具体的医务工作中如何在不同病人间分配稀缺卫生资源的问题，比如门诊服务、住院床位、手术机会等。,场景1：,一个普通工作日，门诊大厅里，很多人在排队挂号，队伍拉的很长。特别是挂专家门诊的窗口更是排的满满的，偶尔有人插队，立即引来大家的一片非议-,场景2,急诊部,救护车呼啸而至,伤重患者被紧急送入急救室,展开抢救-,门诊：先到先得,条件1：医疗供给相对充裕条件2：医疗需求相对缓和伦理秩序：自发与破坏,需求,供给,缓和,充裕,秩序稳定性下降,秩序稳定性增强,急诊:医学标准优先,微观分配的标准：根据医学标准、社会价值标准、家庭角色标准、科研价值标准、余年寿命标准综合权衡。医学标准是微观分配中
29、最优先的标准微观分配的公正有赖于宏观分配的改善。,抽签或抓阄,让偶然性决定一切游戏或非重大利益理性的失败,4、医疗纠纷处理中的程序公正问题,医疗纠纷处理程序应该符合中立、平等、参与、公开、时效的要求。,五、医学道德的基本规范,医德规范是指医务人员在具体医学活动中的道德行为准则，是社会制定或认可的关于医学界具有社会效用的行为应该如何进行的非权利性规范。,（一）国内外主要医德基本规范文献,医务人员医德规范及其实施办法（1988年12月15日国家卫生部颁布）、医学生誓词（1991国家教委高教司颁布）等。*世界医学会的日内瓦宣言、国际医学道德守则等。,医务人员医德规范及其实施办法,（1）救死扶伤，实行
30、社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。（2）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。（3）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。（4）廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。（5）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。（6）互学互尊，团结协作。正确处理同行间的关系。（7）严谨求实，奋发进去，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。,医学生誓词,健康所系,性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻,谨庄严宣誓:我志愿献身医学,热爱祖国,忠于人民,恪守医德,尊师守纪,刻苦钻研,孜孜不倦,精益
31、求精,全面发展。我决心竭尽全力除人类之病痛,助健康之完美,维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤,不辞艰辛,执著追求,为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。,（二）医德规范的作用（P55）,1.医学道德体系的重要内容2.进行医学道德评价的直接尺度3.实施医院管理的重要机制4.进行医德修养的主要内容,（三）医德规范基本内容（P56）,1、救死扶伤、忠于职守2、钻研医术、精益求精3、平等交往、一视同仁4、举止端庄、语言文明5、廉洁行医、遵纪守法6、诚实守信、保守医密7、互尊互学、团结协作,第五讲 医患关系,一、医患关系基本含义与性质,A,B,患者方面,社会方面,医务人员,（一）基本含义,医患关系
32、是医疗活动中最重要、最基本的社会关系。医患关系的含义：狭义/广义 狭义的医患关系：医生与患者在医学职业活动中形成的社会关系。广义的医患关系：以医生为主的群体（医疗者一方）与以患者为中心的群体（就医者一方）在医学职业活动中形成的社会关系。,医患关系的扩展,A.医疗者一方的扩展：医疗机构内部分工体制的扩展、医疗机构本身的扩展、非医疗人员的加入（如投资者、职业经理人）等等B.就医者一方的扩展：患者、患者家属、NGO、非医学需求者等等C.医学职业领域的扩展：预防、治疗、康复、研究等等,医疗领域的NGO,“社会”概念的两种用法：由复数个体组成的群体性生活/建立在个体自主基础上群体性生活。,社会转型下的医
33、患关系,计划体制下的国家、个人二元格局公民社会下的国家、社会、个人三元格局社会向市场经济的转变，必然带来医患矛盾的增多和复杂化，这种日益复杂化的医患矛盾难以在旧有的二元格局中获得解决。公民社会的发育将为医患的和谐贡献出新的力量和途径。这尤其表现在医疗领域NGO的发展上。,NGO：Non-governmental Organization，有时也用NPO（Non-Profit Organization。NGO可分为“公益性”和“互助性”两类。,NGO有助于医患和谐,资金互助 医患协调信息交换 心理支持,再社会化,（二）医患关系的构成,医患关系,非技术面,技术面,利益因子,文化因子,道德因子,法律
34、因子,技术面是医患关系的基础。非技术面对医患和谐具有重大影响。非技术面有诸多复杂的社会因子构成。各社会因子会随着历史和体制的变化而相互消长,（三）医患关系的性质,关于医患关系的性质，学界存在不同的观点：,医患关系的法律认定？,A：是民事法律关系？B：是行政法律关系？C：是消费合同关系？D：是医患法律关系？为什么医患关系在法律认定上会出现重大分歧？,医患关系的道德本质,医患关系在法律认定上的模糊，根源在于医患关系与一般的社会关系不同，它具有独特的道德属性。医患关系的本质就是一种道德信托。在高度不对称性的关系中托付生命与健康。,中国的医患关系陷入了信任危机,制度信任/人际信任走出信任危机，医方该做
35、更多,二、医患关系的历史演变,（一）古代医患关系的特点：医患关系直接性 诊治由医生直接与病人进行，医患关系比较密切。医患关系稳定性 医生对患者疾病全面诊治,患者也把诊治寄于一个医生。医患关系主动性 医生更积极主动的了解病人的全部生活。,（二）近现代医患关系发展的三种趋势,医患关系的物化趋势 医疗设备出现在医患之间，使医患间的交流减少。医患关系的分解趋势 医生只对某系统和某疾病负责。患者与疾病分离趋势 医生只重视疾病，忽视患者的心理等各种表现。,（三）当代医患关系的现实,尽管越来越多的人意识到了近现代以来医患关系发展趋势的弊端，但很显然，这种现实仍将延续。当代医患关系在继续近现代以来的趋势外，还
36、出现了以下特征：更加商业化患者自主、平等、参与的意识高涨医患关系范围不断扩大医患关系对社会的影响增大,（四）医患关系的模式,Szasz-Hollender,主动被动模式：出现于急症抢救治疗中指导合作模式：出现于急性或感染性疾病的治疗中相互参与模式：出现在慢性疾病的管理中。21世纪，相互参与模式会成为主流，其原因有二：一是平等思想的深入；二是慢性病的流行。,Vetch模式,纯技术模式:又称工程模式，在这种模式中，医生仅仅充当一名“应用科学家”的角色，从事医疗工作只管技术，不问其他。权威模式:又称教士模式。医生充当家长式的角色，具有很大的权威性，诊疗中各种决定权都掌握在医生手中，包括医学决定权和道
37、德决定的权力。契约模式:指医患之间的关系是一种有关双方责任与利益的约定。,Braunstein模式,传统模式：医生是权威，作出决定，病人则听命服从，执行决定的医患关系。人道模式：A.病人比疾病重要；B.注重病人的心理和社会需求；C.尊重病人参与治疗的主动性；D.医生富有同情心、关切和负责的态度。E.医生是教育者、引导者和顾问。传统模式应该向人道模式转变。,未来理想的医患关系,从这种对医患关系模式的分类中，我们可以看到未来医患关系的主要理想型：在生物、社会、心理医学模式下的，以契约为基础的、相互参与的、充满医学人道主义精神的医患关系。,三、医患互动,（一）医患的心理互动：医患认知交往：在治疗过程
38、中，医患双方对疾病治疗的认知程度是不平衡的 医患情感交往：在治疗过程中，医患双方对疾病治疗的情感表现与诉求是不一样的 医患意志交往：在治疗过程中，医患双方的意志表现是不同的医生要做到：理性、热情、自制心理互动延伸为行为互动,（二）医患互动的落差与平衡,落差的存在是互动得以出现的前提，这主要表现在认知、情感和意志三个方面。这种落差是从医生指向患者的。互动的目的就在于帮助患者从落差中走出来，与医生共同面对疾病、恢复健康。,（三）医患互动的障碍与消除,社会阶层职业背景 社会距离教育程度性别差异医患之间的社会距离越远，其互动出现障碍的可能性就越大。这就提醒医生：当面对的患者与自身社会距离越大时，越应高
39、度注意医患关系非技术面中可能出现的互动障碍，根据患者的情况选择恰当的互动策略。,四、医患纠纷,医患纠纷是医患关系恶化的表现。医患纠纷伤害医患关系的道德基础,（一）医患纠纷分类,医疗过失纠纷（引发法律责任）非医疗过失纠纷（影响医患和谐）,（二）医患纠纷发生的原因,医疗部门自身的缺陷患者就医行为的缺陷,第六讲 医患权利义务,医患关系与医患权义,医患权利与义务是医患关系的重要内容，是医学伦理学的基本范畴。一般来说，医生的权利义务与患者的权利与义务是基本对应的。,一、权利与义务,（一）权利权利是指受到法律认可或道德辩护的要求或利益。权利是一种可能性和资格，它意味着行为上的自由。通常，权利可以行使，也可
40、以放弃。但有有一些基本的权利是不容许放弃的，因而带有义务的特征，比如生命权利、人格尊严的权利。,道德权利与法律权利,道德权利是指能够获得道德辩护的应有权利，狭义的道德权利并不具有法律的外在强制力。在法制的社会里，许多道德权利都已经转化为法律权利，获得了法律强制力的保障。,相互关系,应有权利,法律权利,实有权利,广义的道德权利,权利的演变,对道德权利的认识是逐渐深化的。伦理学曾长期关注义务问题，引入“权利”概念只是近代的事情。但与以权利为本位的法律不同，道德往往更为强调义务。对实有权利的认识与评估会促使人们根据道德权利来落实和发展法律权利。不符合道德发展要求的法律权利会逐渐消亡。,权利与权力的区
41、别,权利：Right权力：Power权利与权力经常被人混用，但实际上二者有着重大的区别。权利自由/权力支配权利义务/权力服从权利正当性基础（道德与法律理由）/权力物质性基础（力量、职权、专业）权力具有自我膨胀的特性，因而常出现权力压制权利的现象。以权利制约权力。,（二）义务,义务是指依据法律或道德要求必须进行的作为或不作为。根据是否必须作为，义务分为命令性义务与禁止性义务。法律义务以国家强制力为后盾，不履行法律义务会引发法律责任和法律制裁。义务是对自由的限制。因此法律义务必须得到道德的辩护。道德义务的强制力不是来自于法律，而是来自于社会舆论和内在良心。在今天，道德义务与法律义务相互补充。,二、
42、患者权利,（一）患者权利问题的由来关于病人权利的讨论最早始于法国大革命时期（“天赋人权”）。在此以前，病人只是同情和怜悯的对象。1946年纽伦堡法典明确提出了病人的知情同意权。1946年，美国通过了一个要求医院符合一定标准的法案，赋予州在法律上有对医院的医疗质量进行监督和保障病人权利的权力。,1972年美国医院协会采纳了病人权利法案.1981年第三十四届世界医学会通过了病人权利宣言.1986年第三十八届世界医学会通过的医师专业的独立与自由宣言中也提到了病人的权利。,（二）患者的权利,基本医疗权疾病认知权知情同意权保护隐私权监督医疗权责任豁免权要求赔偿权,1.基本医疗权,基本医疗权是一项基本人权
43、。它是指社会成员要求国家和政府给予基本医疗保障与医疗救济的权利。对基本医疗权的承认已经成为文明国家的共识。“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”（宪法第45条第1款）,对基本医疗权的两种误解,误解一：承认基本医疗权意味着国家负担社会成员的全部医疗服务。误解二：承认基本医疗权意味着可以无偿的要求医疗机构满足社会成员的医疗需求。,基本医疗权的宏观保证,基本医疗权的实现主要有赖于一个国家在医疗卫生方面的宏观保证。这包括：制定、落实符合国情的、公正的医疗卫生制度，保障卫生资源的合
44、理分配。发展、完善广覆盖、多层次的医疗救济制度。,基本医疗权的微观保证,在具体的医疗机构日常工作中，基本医疗权也有所反映。比如“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。”（执业医师法第24条）“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。”（医疗机构管理条例第31条）,2.疾病认知权,疾病认知权是指患者从医疗机构和医务人员处获得所患疾病的性质、严重程度、治疗安排和预后情况等信息的权利。告知的内容语言和方式无自主意识病人的告知（选择恰当的代理人）保护性医疗,医生（医院）对病人的告知应做到：全面告知 通俗告知 精确告知 真实告知,3.知情
45、同意权（Informed consent）,知情同意权是指患者在获得充分的信息告知和医学指导后决定如何行为的权利。与疾病认知权的区别在于，知情同意权更加强调的是患者同意或拒绝的选择权利。根据现代的法理精神，医生为患者实施治疗、尤其是侵袭性治疗，其行为由形式的不合法转化为实质上的合法要同时具备以下三个要件:（1）国家法律的许可和保障;（2）具有治疗目的;（3）患方的承诺。,由来：人体实验（1946纽伦堡法典）知情同意的证明：效用/自主性知情同意的要素：信息的告知/信息的理解/自由的同意/同意的能力知情同意的例外：紧急情况例外/病人放弃例外/治疗特权例外,患者知情同意权的“家属化”,“医疗机构施行
46、手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”（医疗机构管理条例第33条）,贯彻知情同意的目的是什么,误解1：要患者签署知情同意书是医院推脱责任的防范之举。误解2：患者知情同意权的贯彻应该帮助患者解除医疗风险。贯彻知情同意权的目的并不是为了消除医疗风险，而是为了使医患双方、特别是患者方面对将要采取的治疗及其风险有一个充分的了解，并在此基础上做出尽可能合理的
47、选择。,4.保护隐私权,保护隐私权是指患者要求医方不得侵犯自身隐私的权利。隐私：一个人不容许他人随意侵入的领域（身体距离/私人信息）隐私范围的扩大：遗传信息保护病人隐私的理由：尊重与自主/有利于治疗（效用）隐私的侵犯：无意/有意/强迫,三、患者的义务,患者曾经纯然是一个义务的载体。其利益并不具有权利的性质，而仅仅是在医家的同情、怜悯中获得保障。义务按照对义务承担者要求强度的不同可分为：消极义务/积极义务/扩展性义务,保持生命健康的义务（消极义务）积极配合诊疗的义务（积极义务）支持医学科研的义务（扩展性义务）,四、医生的权利与义务,（一）医生的权利执业医师法第21条：医师在执业活动中享有下列权利
48、：在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业行为相当的医疗设备基本条件；,从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；参加专业培训，接受继续医学教育；在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出建议，依法参与所在机构的民主管理。,医生的特殊干预权,在一些特定情况下，医务人员可以为保护病人、他人和社会的利益，对某些病人的行为和自由进行适当的限制。,医疗父权传统极其未来,医疗父权是一个历史
49、很悠久的传统，它传统医学和美德论医学道德的产物。但在医疗日益契约化的今天，医疗父权受到了挑战与限制。医疗父权传统将医家预设为道德善的化身，完全取代患者的自主决定的权利。这种预设已经遭到了严重破坏。强势的医疗父权传统已经消失，弱势的医疗父权转化为受法律明文规定和保障的“特殊干预权”。,（二）医生的义务,1.医生对患者的义务（P77）承担诊治的义务解除痛苦的义务解释说明的义务医疗保密的义务,医生的保密义务,与患者的保护隐私权相对应保密的理由：见保护隐私权为病人保密/对病人保密保密的例外：危害病人/危害他人/危害社会,第七讲 生命伦理,一、生命伦理学概述,（一）定义是一门应用伦理学，它根据道德价值和
50、原则，运用伦理学方法，在跨学科和跨文化的多元条件下，对当代生命科学和卫生医疗活动中的伦理学维度（包括道德观点、决定、行动、政策等）进行系统研究。,（二）生命伦理学的兴起,20世纪60年代，首先在美国接着在欧洲兴起1971年 Van Pansselar Potter 生命伦理学：通向未来的桥梁1971年 华盛顿乔治敦大学肯尼迪伦理学研究所（Kennedy Institute of Ethics）1969年 纽约海斯汀中心（The Hastings Center）,（三）生命伦理学兴起的科技背景,A.纽伦堡审判与纳粹医生的罪行B.原子弹爆炸与反核运动C.寂静的春天与环保思潮,对科技态度出现的转变,
