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1、围手术期抗菌药物合理应用,临床药学室：姚瑛,抗菌药物临床应用管理的背景,抗菌药物合理使用相关政策抗菌药物临床应用指导原则卫医发【2004】285号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫医发【2009】38号卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫医发【2011】56号抗菌药物临床应用管理办法（2012年卫生部第84号令，2012年8月1日实施）史上最严的“限抗令”,明确提出,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（200938号）,一、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用三
2、、严格执行抗菌药物分级管理制度,I类切口手术抗菌药物应用管理目标,综合I类手术使用率 30%七大类手术使用率 5%使用时机合理率（手术前小时给药）100%疗程合理率（一般不超过24小时）100%品种选择合理率 100%联合用药情况（不能）：0%介入诊断预防使用抗菌药物比例：0%,2011-2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求,三级综合医院评审标准实施细则,围手术期抗菌药物应用涉及的问题,抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用专项整治活动方案普通外科I类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则,围手术期预防应用抗菌药物的目的,并非所有手术都需要预防用抗菌药物。,手术切口
3、分类,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口1%清洁-污染切口7%污染切口20%严重污染-感染切口40%切口分类是决定是否需要抗菌药物预防的重要依据,患者因素 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。术前处理 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。,容易导致SSI的危险因素,手术情况手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、
4、器械敷料灭菌不彻底等。,容易导致SSI的危险因素,类(清洁)切口手术围术期预防用抗菌药物,类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。一般无需预防使用抗菌药物预防用药不能代替严格的无菌操作。,围手术期预防应用抗菌药物的适应症,经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术(ERCP)等预防用药纳入普外科类(清洁)切口手术管理。,类（清洁）手术围术期高危因素,抗菌药物临床应用指导原则,“全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案”-清洁手术,普外科类（清洁）手术一般不需预防性使用抗菌药物,腹股沟疝修补术、颈
5、（内）动脉内膜剥脱原则上不需使用,1 Perioperative Antibiotic Prophylaxis for Herniorrhaphy and Breast Surgery.N Engl J Med,1990,322:15360.2中国疝和腹壁外科指南(2012年版)3Simons MP,Aufenacker T,Bay-Nielsen M,et al.European Hernia Society Guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult p atients.Hernia.2009,13(4):343-403.
6、,骨科清洁手术预防应用抗菌药物的指征,1.Antibiotic Prophylaxis for Arthroscopic SurgeryJ.The Journal of Arthroscopic&Related Surgery.2006,22(4):452-454.2.Antibiotic Prophylaxis for Arthroscopy of the Knee:Is It Necessary?J.The Journal of Arthroscopic&Related Surgery.2007,23(1):4-6.,关节镜手术原则上可不预防使用抗菌药物,选择抗菌药物时要根据：手术部位的常
7、见病原菌、切口类别、患者病理生理状况；抗菌药物的抗菌谱、药动学特点、药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。,围术期预防用抗菌药物的选择,围手术期预防用抗菌药物选择,类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和ERCP是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。下消化道手术及经口咽部黏膜的头颈部手术，多有厌氧菌污染，用药时应覆盖厌氧菌，一般为：在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。
8、,不宜联合用药,围手术期预防用抗菌药物选择,肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。-内酰胺类过敏患者可选用克林霉素预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（12克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。（无-内酰胺类过敏患者选用该类药不合理）。,抗菌药物临床应用指导原则卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号文）剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则,24,常见手术预防用药抗菌药物表,卫办医政发200938号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,
9、预防用药方法-给药途径和剂量,肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。,预防性应用的时间和手术切口感染的危险性The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection,Classen DC,et al.N Engl J Med 1992;326:281,预防用药方法-用药时机,Classen DC,et al.N Engl J Med 1992;326:281,预防性应用的时间和手术切口感染的危险性,2847例选择性清洁或清洁污
10、染切口,预防用药方法-用药时机,预防用药方法-用药时机,剖宫产：一般应在钳夹脐带后立即静脉应用,预防使用抗菌药物用药时机判断,术前小时内给药时机判断：切皮时间（麻醉记录为准）-术前给药时间（根据医院情况，可用医嘱中用药记录、麻醉记录用药和手术护理用药记录的时间），准确到分。病历中无法体现或推算出术前给药时间的，按不合理计算,宜在医嘱记录中注明：“术前30min”或“术前0.5-2h”使用或“带入手术室”，且医嘱执行时间要相符合。,在病历中查找术前预防用药及用药时间,用药时间,术前预防使用抗菌药物,预防用药方法术中追加给药,类切口手术（高危因素者）：一般应短程用药，择期手术结束后不必再用。手术时
11、间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一剂即可；若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。II类（清洁污染）切口手术：手术预防用药时间为24小时，必要时延长至48小时；III类（污染）切口手术：可依据患者情况酌量延长。,预防用药方法用药疗程,特殊情况需延长使用时间应在病程记录中记录原因。,Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药
12、3天者，感染率为2.68%（10/373）,杨志英 等,腹部手术应用短程抗生素预防手术区感染的疗效分析J,中华外科杂志,2001,39(10):770-772.,预防用药方法用药疗程,以术后最后一次给药时间为结束时间，以麻醉记录中切皮时间为起始时间，两者相减，按24h、24-48h、48-72h、72h 记录。疗程合理率统计时间标准：清洁手术以24小时内停药为合理，统计合理率。,预防用抗菌药物使用疗程合理性判定,预防用药的判定,手术治疗用药，注意病历书写,手术治疗用药不计入预防用药比例,处方展示：,头孢菌素分类比较,其他内酰胺类,头孢西丁、头孢美唑 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差,拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效 不宜用于铜绿假单胞菌感染,氨曲南 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶,亚胺培南西司他丁钠 超广谱，对酶稳定,类三代,类二代,Thanks For Your Attention,The End,
