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1、PDCA的理念与方法 急诊科 护理组 2015年2月4日,厚德 精业 求实 创新,2011版等级医院评审的特点,2011版等级医院评审的特点（标准条款的性质结果）,2011版等级医院评审的特点,仅有制度或流程，没能有效执行，是不合格的 执行了，但缺乏监管，没有关注结果好坏，不能算好 只有持续的关注，不断地改进和提高，才是优秀的,2011版等级医院评审的特点,引入持续改进理念：PDCA循环 评价标准和指标体系：借鉴JCI评审标准 关注医院管理：医院的常态、内涵、过程 重点：质量、安全、计划、流程、细节、效果,新标准给我们带来的影响？,工作理念？工作方式？评价方式？,什么是PDCA循环？,PDCA
2、循环又称为“戴明环”，是管理学的一个通用模型，由美国质量统计控制之父休哈特（Walter A.Shewhart)提出的PDS(Plan Do See)演化而来。1950年，美国质量管理专家戴明(Edwards Deming)博士将其带到了日本，其在推行全面质量管理工作中得到了广泛的应用。PDCA循环管理是全面质量管理所应遵循的科学程序。,基础理念,组织应持续改进系统以超越顾客的需要与期望(世界上最大的空间，就是改进的空间)真正的品质管理必须从领导层做起尊得员工，相信他们具有主观能动性并充满创新思想数据指导决策，决策必须建立在科学的路径上组织必须以“顾客至上”为理念，采取团队形式运作,质量管理的
3、常用方法与工具,检查表,标杆学习法,流程图,甘特图,排列图,散点图,头脑风暴法,趋势图,鱼骨图,质量管理,柱形图,PDCA循环细分为九个小阶段,A处理,D实施,P计划,C检查,F-发现问题,O-成立改进小组,C-明确现行流程和规范,U-出现问题的根本原因分析,S-选择可改进的流程,大环套小环,A PC D,A PC D,A PC D,A PC D,PDCA循环特点,阶梯上升,A PC D,A PC D,PDCA循环的特点,“F”阶段-发现问题 Find a Process to Improve,选择有待改进的问题-高风险、高频率、易出错的问题定义问题的范畴-领导指定的重要领域：如降低门诊病人均
4、次费用-内/外部顾客的抱怨：B超预约排队的时间太长-不良事件或近似错误：严重不良事件-监控指标的不良趋势,“0”阶段-成立CQI小组 Organize a Team That Knows The Process,确立CQI小组组长从医院的不同层面恰当地选择小组成员必要时确定一位协调员指导小组工作CQI小组成员达成一致的改进目标6-10人CQI小组是临时性组织,“C”阶段-明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息 Clarify The Current knowledge of The Process,画出流程图识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息找出关健质量特性建立流程临控指标并
5、收集数据,FOC-PDCA,任何流程上的改变，都要进入PDCA循环，以评价改进的效果且防止负效应的出现。,“U”阶段-问题根本原因分析 Understand The Cauess of Process Variation,使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距,“S”阶段-选择流程改进的方案Select The Process Improvement,运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案分析后确定最佳改进方案-对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少-与医院宗旨相一致一些措施可能需要获得批准后才能执行,“P”阶段-计划阶段 Plan The I
6、mprovement and Continued Data Collection,制定行动计划和资料收集与分析计划，明确：-谁在什么时候内完成哪些任务-实施过程如何控制-实施多长时间-在改进过程的哪些环节实施测量-数据如何收集,“D”阶段-实施阶段 Do The Improvement,Data Collection,and Analysis,实施改进措施收集数据,“C”阶段-检查阶段 Check and Study The Results,检验数据收集是否充分准确比较预期目标与实际结果的差别得出结论-保持对流程的改变：改进措施得到有效实施后出现的最佳结果；-放弃改变：这种结果往往是由于医院内
7、处环境等不可抗拒的因素影响导致的结；-进一步研究后再下定论：一般是在没有出现预期的结果出现的结论（在此定论之前需要确认是否严格按照计划来实施对策，如果是，就意味着对策失败，那就要重新进最佳方案的确定；如果不是，就要严格控制实施对策的执行，继续完善收集数据后给予定论。,“A”阶段-处理阶段 Act to Hold The Gain and to Continue to Improve Process,制度化继续监控，确保系统稳定运行,从单一部门至全院,分析原因,寻找进一步改进空间下一个PDCA,接受,推广,放弃,持续,工具一 标杆分析法,标杆分析法是一种评估方法。用这种方法把本院在某一具体过程的
8、自身表现与某一被认可的领先医院在某一过程中的“最优方法”表现进行比较，发现或确认缺点或不足，从而建立一个基线或标准。“F”阶段的常用工具（发现问题阶段）。,工具二 趋势图,趋势图也可称为统计图或统计图表，用来表示时间与数量的关系，即因时间关系而产生各项资料相对变化的情形。为反映同一事物在不同时间里所发展变化的情况可以选择趋势图。“F”阶段的常用工具（发现问题阶段）。2012年、2013年阴道分娩侧切率趋势图,工具三 流程图,流程图是将过程的步骤用图的形式表示出来的一种图示技术，是程序分析过程中最基本，最重要的分析技术。“C”阶段的常用工具（明确流程和规范）。,工具四 鱼骨图,第一层原因,第三层
9、原因,主要问题,鱼骨图是一种分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的一种工具，又称因果图。“U”阶段的常用工具（问题的根本原因分析）,鱼骨图使用的注意事项,集思广义，分析某一质量问题发生原因时所用一张鱼骨图只解决一个质量问题原因细分,直到能采取措施为止,工具五 柏拉图,柏拉图（又称排列图）由19世纪意大利经济学家柏拉图（Pareto）首先发明并使用。美国质量管理专家朱兰博士运用柏拉图的统计图加以延伸将其用于质量管理。柏拉图是一种“80-20原则”，即造成不良的原因有很多，但影响较大的只有20%左右的原因，而此20%左右的原因影响度约占80，是为了对发生频次从最高到最低的项目进行排
10、列而采用的简单图示技术。柏拉图法提供了我们在资源不足的状况下，依据数据而抓住关键点的方法。“U”阶段的常用工具（问题的根本原因分析）,柏拉图的构成,1、构成：由一个横坐标、两个纵坐标、几个直方形和一条曲线构成。2、方法步骤：针对某一问题收集一定时期的资料；将数据按一定分类标志进行分类整理，从大到小依次排列，并计算出各类项目的频数、累计频率。2014年护理不良事件原因分类表,柏拉图的构成,由一个横坐标、两个纵坐标、几个直方形和一条曲线构成。横坐标表示影响质量的因素,左边纵坐标表示频数,右边纵坐标表示累计频率。2014年护理不良事件原因分类柏拉图,绘制柏拉图的注意事项,由一个横坐标、两个纵坐标、几
11、个直方形和一条曲线构成。横坐标表示影响质量的因素,左边纵坐标表示频数,右边纵坐标表示累计频率。2014年护理不良事件分类柏拉图,右边的百分比应为100%,应从“0”出发,左面纵座标高度必须等于所有项目量值的总和,柏拉图的柱形图宽度在一致，图形之间不能在间隔,项目一般不少于3项，最多不能超过8项,柏拉图应用的注意事项,重要关注关健的少数-0-80%：A类因素（主要因素）-80-90%：B类因素（次要因素）-90-100%：C类因素（一般因素）-主要因素不能太多，一般找出主要因素一二项为宜，最多不能超过三项。若找出的主要因素过多，须重新进行因素的分类。把发生率高的项目减低一半比完全消失发生问题的项
12、目更为容易排列图形之间不能不间隔，项目一般不少于3项，最多不能超过8项，超过项目用“其它”表示。,工具六 散点图,散点图表示一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。多应用于窗口部门“U”阶段的常用工具（问题的根本原因分析）,药物剂量,药物需求时间,某止痛药需求的时间间隔散点图,工具七 头脑风暴法,头脑风暴法是管理学者提出的一种激发思维的方法。采用会议的方式，利用集体的思考，引导每个参加会议的人围绕某个中心议题，广开言路、激发灵感，在自已头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言地发表独立见解的一种创造性思考的方法。“S”阶段的常用工具（选择流程改进的方案）,头脑风暴法的应用,准备阶段-准备会场
13、，安排时间（时间小于1小时）-确定会议组织者，明确会议议题和目的-准备必要用具引发和产生创造思维的阶段-平等-依次发言（如顺时针转）-相互补充，但不能批驳-鼓励奔放无羁的创意-记录、重复整理阶段-评价、论证、归纳,工具八 甘特图,甘特图（Gantt chart）又叫横道图、条状图(Bar chart)。以提出者亨利L甘特先生的名字命名。甘特图内在思想简单，即以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象地表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间。基本是一条线条图，横轴表示时间，纵轴表示活动（项目），线条表示在整个期间上计划和实际的活动完成情况。它直观地表明任务计划在什么时候进行，及实际进展与计划要求的对
14、比。管理者由此可便利地弄清一项任务（项目）还剩下哪些工作要做，并可评估工作进度。“P”阶段的常用工具。计划表,注:.表示计划线;表示实施线,工具九 检查表,检查表是一种在数据收集阶段，用来记录具体事件频率的表格。“D”阶段的常用工具。,工具十 柱形图,柱形图是显示一段时间内数据的变化或描述各项目之间数据的比较。“C”阶段的常用工具。,2013年、2014年护理不良事件类别分类柱形图,案例分享,应用PDCA循降低静脉留置针穿刺引起的患儿医源性皮肤损伤发生率,一、“F”阶段,静脉留置针留置时间长，不易穿破血管，穿刺部位活动方便，不仅为长期输液患儿减少反复穿刺的痛苦，更为危重患儿的抢救提供安全有效的
15、静脉通路，广泛用于儿科病房。但在实际操作中，我们发现使用静脉留置针不当可引起患儿皮肤损伤，轻者局部皮肤出现潮红、渗液，重者可出现水泡、溃烂，给临床护理带来了新的问题，儿科病房2012年1月至2012年12月内有15例发生，见表1。表1 患儿医源性皮肤损伤发生率,二、“O”阶段,成立以护士长、输液小组成员及护理组长为CQI(Continous quality improvement持续质量改进)小组成员的改进小组，护士长为组长，每月集中开会讨论1-2次。,三、“C”阶段,1、改进前留置针输液流程表2 改进前留置针输液流程,核对：医嘱、患者,评估：1、患者的病情、年龄、周围血管及皮肤情况；2、患者
16、对使用留置针的认知及合作程度；3、药物的性质及用量等。,告知：1、患者/家属留置针的作用、注意事项；2、保留时间和必要的个人防护；3、可能发生的不良反应。,准备：1、无菌环境，操作者洗手、戴口罩，准备物品；2、患者按需大小便，取舒适体位。,实施：1、将留置针接输液管并排气；2、选择静脉，扎止血带，0.5%有效碘消毒 皮肤；3、穿刺，送套管；4、撤针芯，统一使用3m透明敷料及胶布固定；5、在胶布上注明留置针留置日期；6、输液完毕按照正压封管方法封管，关闭导管夹；7、按医疗废物处理条例处理用物；,观察与记录：1、观察穿刺部位皮肤血管情况；2、观察输液是否通畅；3、有异常及时处理并记录。,三、“C”
17、阶段,2、设计检查表，从流程的各个环节调研静脉留置针穿刺引起的患儿医源性皮肤损伤所发生的现状。小组成员在病区内进行为期1个月的现状调查，对本次调查所涉及的护理人员均进行相关的调查项目培训，发现皮肤损伤现象后填写相关登记表格，见表3。,表3 儿科静脉留置针穿刺引起的患儿医源性皮肤损伤现状调查表,四、“U”阶段,通过调查表，统计数据发现：损伤原因在输液外渗方面占5.6%，固定方法不规范占26.6%，输液期间父母拒绝巡视占1.2%，23时到次日8时因护士巡视不及时占6.67%，胶布敷料粘胶致过敏占34.75%，穿刺消毒不规范占22.32%，其他原因占1.04%。原因分析：小组通过鱼骨图从人员、方法、
18、物品及发生的时间四方面进行原因分析，找出引起小儿医源性损伤的末端原因，见表4,护患沟无效,药物渗透压高致外渗,皮肤损伤,表4 儿科医源性皮肤损伤的原因分析图,材料,护士,护士未告知患儿安属留置针注意事项,患儿年龄小、沟通能力差,操作未按规范操作,穿刺消毒不规范,留置针固定不规范,未及时有效评估,责任感不足、缺乏主动巡视,固定材料致敏,消毒液过敏,病人及家属,家长未能参加与输液安全的监管,家长关爱心切，拒绝打扰,患儿不配合哭闹出汗多,方法/流程,护士输液相关知识及操作方法培训不足,科室缺乏相应操作指引,高峰时段护士人力相对不足,需穿刺的病人数最多，工作量大,家长知识缺乏，未接受教育训练,五、“S
19、”阶段,组员通过讨论分析验正，对末端原因进行逐一论证，最后确认五个主要原因，分别为：输液外渗；留置针固定方法不规范；23时至次日8时护理人员的人数相对偏少，一旦患者较多，工作量较大，则无法保证正常的输液巡视率，该时段部份家属拒绝打扰患儿，从而拒绝护理人员对输液部位皮肤进行正常查看；患儿皮肤的屏障作用弱，出汗多，胶布敷料粘胶致敏；穿刺消毒不规范。采取措施，制订计划：小组成员找出主要原因后，马上进行讨论会，并制订相应的对策，见表5。,表5 根据主要原因制定相应对策,六、“P”阶段,表6 计划表,注:.表示计划线;表示实施线,七、“D”阶段,根据制定的对策，首先对小组成员进行培训，然后对病区所有护士
20、进行全员的培训及考核，使病区内全体护士都能有效进按计划执行所有的对策，保证实施的质量。对策措施实施完毕后，收集有关数据与对策表中的相对比，检查对策措施实施是否彻底并达到要求；组长定期检查实施过程。见表7。表7 儿科2013年下半年降低医源性皮肤损伤发生率检查表,八、“C”阶段,小组成员检查并评价各项措施的落实情况：静脉留置针固定是否规范、输液巡视及观察的情况、有无液体外渗、消毒操作是否规范、家长是否有主动参与医疗安全的意识等。活动实施两个月后进行为期1个月的效果检查，2013年9月再次对儿科静脉留置针穿刺引起的患儿医源性皮肤损伤发生情况进行调查,结果显示：发生率从活动前的4.2%降至活动后的1%。见表8。表8 实施前后患儿医源皮肤损伤发生率的比较,九、“A”阶段,1、在实施总结的基础上修订患儿静脉留置针穿刺流程，制定防止小儿医源性皮肤损伤发生的管理规范，并在全院推广。2、坚持对护士进行规范化的培训考核，同时对活动后静脉留置针穿刺起的患儿医源性皮肤损伤发生情况做好跟踪调查，存在的问题转入下一个PDCA循环。3、在整个PDCA改进项目完成之后，改进成果最后以PPT的形式进行汇报，质量持续改进记录表送护理部备案。4、护理质量持续改进记录表.doc,厚德 精业 求实 创新,感谢大家聆听!请多提宝贵意见!,
