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1、重症医学第四期护士专科培训 第一组,急性呼吸衰竭患者的重症护理,呼吸系统分为上呼吸道、下呼吸道和肺三个部分，主要功能是进行气体交换，使氧气进入机体细胞，维持机体的各种生理功能，并排出过多的二氧化碳。,呼吸衰竭是严重呼吸功能障碍的一种结果，常用动脉血气分析结果来进行定义，即动脉血氧分压PaO250mmHg称为呼吸衰竭。,急性呼吸衰竭ARF：是指原呼吸功能正常，由于多种原因导致动脉血气分析结果出现异常，达到呼吸衰竭的诊断标准。,病因：1、血管外肺水增多：见于肺水肿、肺炎、误吸和肺不张。2、通气异常（1）肺内通气异常：见于肺气肿、慢性支气管炎等。（2）肺外通气异常：见于胸膜腔积液、多根肋骨骨折、胸部
2、手术等。,1、发病机制：（1）肺泡通气不足；（2）通气/血流比例失调；（3）肺内分流。,病人资料：姓 名：曾成山 性 别：男 年 龄：42岁 教育程度：初中毕业 身 高：165cm 体 重：55kg 职 业：无,入院时间：2011年2月27日家族史：否认家族遗传病史。现病史：7天前无明显诱因出现畏寒、寒战、发热、T39C以上，伴全身全力倦怠、无咳嗽、咳痰、盗汗、无胸闷、胸痛、心悸、无腹胀、腹痛、腹泻及黑便、无尿频、尿急、尿痛、病来大便、小便正常、精神睡眠稍差、饮食尚可、体重无明显变化。,既往史：平素身体健康，无高血压，以及心脏病，无伤寒，结核等传染病史。主 诉：发热伴头痛1周。诊 断：1、结脑
3、可能性大。始发状况：入院前7天患者无明显诱因出现畏寒、寒战、发热、T39度，并出现头痛。,疾病治疗经过：保持呼吸道通畅，予制酸，健脑，脱水降颅压，抗痨药物应用，营养支持及维持水电解质平衡治疗。,转科记录：患者于3月4日8时突然出现呼吸暂停，呼之不应，SPO2下降至0%，经ICU医师会诊行气管插管，气囊辅助呼吸，给予抢救，SPO2：96%，BP：115/83mmhg，于13时转入ICU后即出现心跳骤停。,抢救记录：立即给予CPR、吸氧、心电监护、强心、利尿、升压等抢救治疗后患者恢复心跳，气管插管呼吸机辅助呼吸，予脱水降颅压、制酸、健脑、营养支持治疗并积极完善相关检查。经处理后患者的SPO2维持在
4、98%以上。,重要实验室结果：血RT：白细胞9.0X109/L，中性粒细胞比83%血红蛋白135g/L；伤寒二项：伤寒抗体IGM+，副伤寒抗体IGM阴性；脑脊液常规：无色透明，潘氏试验阳性，总细胞计数210X106/L,白细胞 120X106/L；血气分析：PH 7.59，PaO2 171mmHg，PaCO2 39mmHg，HCO3-37.4mmol/L。,影像结果：胸片：左上肺少量纤维化，增殖病灶。,诊断：1、结核性脑膜炎：诊断依据：1）42岁，男患，居住于结核高发区；2）有发热、头痛及精神障碍表现且神志障碍进行性加重；3）查体：意识模糊，颈呈板样强直，双瞳圆形等大，D=2mm,光反迟钝；4
5、）辅助检查：脑电图轻度异常，脑压100cmH20。,2、急性呼吸衰竭：诊断依据：中年男性，有结核性脑膜炎基础，经积极相关治疗后，病情仍呈进行性加重，渐出现呼吸困难，吸氧状态下SPO2 难以维持正常，呼吸停止，SPO2渐下降为0%，经紧急气管插管后，人工呼吸囊辅助呼吸后改善，目前呈深昏迷状，GCS平分3分，痛刺觉无反应，呼吸机辅助呼吸下无自主呼吸，吸氧浓度40%，SPO2维持正常。,监测：生命体征、神志、瞳孔、尿量、血生化等。,治疗计划：1、严密心电监护、SPO2监测；2、维持呼吸机控制呼吸，保持气道通畅；3、给予预防性抗感染治疗（派啦西林舒巴坦），制酸，预防应激性溃疡；4、冰帽护脑、脱水健脑、
6、醒脑、营养神经、改善脑部微循环（甘露醇、甘油果糖、吡拉西坦、脑蛋白水解物等）；,5、继续抗痨治疗；6、抗炎，清除全身炎性介质，改善全身状态；7、保护重要器官功能；8、加强肠外营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡。,小组讨论：1、护理诊断及相关因素；2、相关护理措施；3、健康宣教；4、预后。,护理诊断及相关因素：（1）低效性呼吸型态：与支气管痉挛感染或神经系统抑制等引导起的低通气有关。（2）气体交换受损：与肺纤维化、无效腔量改变导致的严重通气有关。（3）清理呼吸道低效：与安置气管导管，气道分泌物增多，咳痰无力有关。,（4）焦虑：与不能说话，缺氧，社会经济等问题有关。（5）营养失调：与摄入量减少，机
7、体消耗量增多有关。（6）家庭应对受损：与家庭中存在危重患者有关。,护理措施：1、保持呼吸道通畅。2、密切观察生命体征、神志、尿量、瞳孔、血生化。3、保持各管道通常，做好管道护理。,4、做好基础护理，防止压疮、摔伤。5、营养支持：通过消化道或静脉给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，增强机体抵抗力，恢复肌力。6、心理护理：加强与患者的沟通，消除患者紧张情绪，使患者取得信任。,健康教育：患者和家属常出现焦虑、紧张或不合作等，应做好有关疾病的健康宣传和心理疏导工作，使患者和家属配合治疗护理，促进早日康复和出院后能较好维持健康状态。,预后：患者目前为结核性脑膜炎合并中枢性呼吸衰竭及MODS，无自主呼吸，病
8、情危重，预后急差。,呼吸系统疾病ICU情景模拟剧本,9:30分，叮、叮、叮电话铃响了护士1：喂，你好！这里是综合ICU。喔！好（放下电话）。韩医生，马上要从神经内科转过来一个呼吸衰竭的病人。韩医生：好，我知道了，你们准备一下。护士2与护士3：准备床单位，抢救物品、药品、呼吸机。,9：35分，家属及神经内科护士，用平车护送病人入病房。神经内科护士与ICU护士3交接。神经内科护士：患者是因结脑引起的呼吸衰竭，现已插着气管插管，呼吸囊辅助呼吸，静脉通道输着氨基酸250ml。护士3：经查看，皮肤完整无破损，右锁骨下静脉直管在位通畅。,护士1与护士2把病人搬置在床上。家属：医生，请你们一定要救救她，不管
9、用什么方法、用多少钱都行，尽量用好药。护士3：曾成山家属，你们先在外面等一下，我们会尽力抢救病人的，有什么紧急情况，我们会在第一时间通知你们，希望你们能够配合。,韩医生：（用手轻轻拍病人），曾成山，能听到我在叫你吗？（病人没有反应），触摸颈动脉，无博动，立即行CPR，快上呼吸机、心电监护，查动脉血气分析。护士1：连接呼吸机。,9：37分护士3：上心电监护，记录病情、生命体征，心率40次/分，呼吸机辅助呼吸，血压测不出，血氧饱和度60%。护士2：抽血查动脉血气分析。韩医生：立即静推阿托品0.5mg，再推肾上腺素1mg。护士1：立即静推以上药物。,9：38分韩医生：立即静脉泵入多巴胺200mg+生
10、理盐水30ml，10ml/h。护士2：泵入多巴胺200mg+生理盐水30ml，10ml/h。,9：40分护士3：记录，心率60次/分，呼吸机辅助呼吸，血压80/40mmHg，血氧饱和度80%。9：45分韩医生：上万汶500ml。护士1：执行以上药品。,(9：50分护士3：记录：CPR 5个循环以后，患者神清，双侧瞳孔圆形等大，对光反射灵敏，心率80次/分，呼吸机辅助呼吸，血压90/50mmHg，血氧饱和度88%。韩医生：用听诊器肺部听诊，有痰鸣音，给予吸痰，查看X片。护士2：给予吸痰。病人：发出呛咳声。,9：55分护士3：记录：患者神清，心率88次/分，呼吸机辅助呼吸，血压90/60mmHg，
11、血氧饱和度90%。韩医生：曾成山家属，请你过来一下，签一下病危通知单，虽然病人目前已抢救过来，但病情仍然很危重，目前考虑，患者是由结脑引起的呼吸衰竭，所以要持续呼吸机辅助他的呼吸，我们会尽力救治的，希望你们能够配合。,家属：谢谢你们医生、护士了，一定要尽力救治他，你们的恩情我一辈子不会忘记，我代表全家感谢你们！韩医生：这是我们的职责，是我们应该做的。,旁白：经过医生、护士半小时的抢救，病人的生命体征基本平稳，这时的医生、护士虽然很疲倦，可脸上却露出了一丝安慰的笑容。这时，我们才感到生命的可贵和白衣天使的传大2天过去了,韩医生：曾成山，你现在有哪里不舒服吗？我们现在先给你脱呼吸机，看看你的自主呼吸如何，你不要紧张。护士1：用盐水纱布盖住气管插管，湿化气管。,旁白：3个小时以后韩医生：你现在的情况可以拔管了，请你不要紧张，配合一下，我帮你把气管拔出来，你就好呼吸了。,病人：轻轻点了下头（医生拔出气管）。护士1：吸痰，给予纸巾擦净病人口角处流涎。护士2：向病人做健康宣教：你要多做深呼吸，吸气深、呼气慢，这样可以煅炼呼吸，有痰尽量把它咳出来。,旁白：2天过去了韩医生：曾成山，你感觉好些了吗？根据你现在的情况，可以转到普通病房去进行专科治疗。病人：哦，太好了，真是太感谢你们了！,韩医生：不用谢！这是我们应尽的职责，希望你早日康复！病人：好的，谢谢！护士2、护士3协助病人转科。,
