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1、,肝 脏 疾 病Diseases of liver,广东医学院 戴 东,Life到Liver-生命,肝脏外科的发展,肝脏一向被视为外科手术禁区,Noli me tangere-do not tonch me 不要碰我,第一阶段 肝脏外科与战争,第二阶段 肝脏术中止血法诞生,第三阶段 肝脏切除术,第四阶段 肝脏移植,肝脏外科的发展,肝脏外科的发展,19591960：美国的Moore和Starzl 及英国Calne 建立了肝移植的动物模型,1963：临床开展肝移植手术,1968：脑死亡肝脏的来源及质量,肝脏外科的发展,1972:Bore-cyclosporine A，Cs-A-解决了免疫排异反应,
2、1984：Cs-A使移植研究转入常规手术,肝脏解剖,肝脏的大体解剖位置关系,肝脏的大体解剖位置关系,Glisson纤维鞘,第二肝门,基本概念,第一肝门肝蒂,第三肝门,肝脏血供,总血流量1500ml/min（10001800ml/min）,肝动脉 占25%-30%供氧40%-60%,门静脉 占70%-75%提供肝脏营养物质,肝脏五叶四段分叶法-Healey,Couinaud 肝脏分段,解 剖 回 顾,1897年Cantlie 分界线,1951年Hjortsj 肝内管道“三维空间”肝脏被确立为一分段器官 a segmental organ,1957年Couinaud依据门脉系肝分段法,1960年中
3、华外科学会五叶八段法,三维空间,生理功能,肝质量1200-1500g,分泌胆汁代谢功能凝血功能解毒作用吞噬或免疫作用,占成人体重的2%,占新生儿体重的5%,1、分泌胆汁：6001200ml/日，帮助脂肪消化及脂溶性维生素吸收2、物质代谢：糖 脂肪 蛋白质_合成、脱氨、转氨作用 维生素 激素3、凝血功能：参与绝大多数凝血因子合成4、解毒功能：分解、氧化、结合（葡萄糖醛酸、甘氨酸）5、免疫功能：Kupffer 细胞6、造血&调节血液循环,生理功能,正常人切除3/4肝脏仍能维持正常生理需要约在1年左右逐渐恢复到原肝重量前提足够的血液供应，特别是门静脉 血供肝脏对缺氧敏感正常肝脏常温下单次阻断血流应2
4、030分 钟慢性肝病10分钟,肝脏的强大再生能力,肝脏功能的评价*(Child 肝功分级),1、血清白蛋白水平2、血清胆红素水平3、吲哚靛青(ICG)绿排泄率4、糖耐量 75g 3h 6h 12h 24h parabolic typer linear typer,肝脏功能的评价,肝脓肿,肝受感染后,因未及时处理或正确处理 致肝组织坏死、液化而形成脓肿。,常见的肝脓肿（liverabscess）,细菌性肝脓肿(bacterial liver bscess)阿米巴性肝脓肿(amebic liver bscess),肝 脓 肿 Liver abscess,细 菌 性 肝 脓 肿(bacterial
5、liver bscess),胆道：占40%以大肠杆菌为主肝动脉：全身性sepsis金黄色葡萄球 菌为主 门静脉：化脓性阑尾炎、化脓性门静 脉炎大肠杆菌为主 淋巴道感染：肝外伤后继发感染：其它：,病因和病理及途径,临床表现,1 全身中毒症状：如寒战，高热。2 肝区疼痛:3 消化道症状:4 体征：肝大，右季肋部饱满，皮肤水肿，肝区叩击痛。辅助检查：血液化验，X-ray,Bus:2cm 96%好发于肝右叶，多发约占45%-71%,肝脏脓肿超声影像表现,回声减低，边缘不齐，形态不规则，腔内由于含有坏死组织因此可见多个反射光点，不均质,一般依据临床表现及超声，可确诊。肝穿抽得黄白色脓液可确诊，CT等有助
6、于鉴别诊断。治疗 1、一般性治疗：包括抗感染、补液、加强 营养、提高免疫或抗病能力。2、非手术治疗：针对脓肿未局限、液化、小 脓肿或多发性小脓肿。,诊断,措施：超声引导下穿刺抽吸、注药 或置管引流,3、手术治疗：适应于中毒症状重、较大脓肿者、或溃破者。措施：引流术,肝叶切除术:适应于中毒症状重、较大脓 肿者、或溃破者。,手术治疗注意事项：,（1）脓肿已向胸腔溃破者，应同时 引流脓腔。（2）胆源性脓肿，应解除胆道阻，引流胆道。（3）血源性脓肿，应治疗原发病灶。,细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别,原发性肝癌primary liver cancer,1988.Hodgson不同地域男性HCC年发病
7、率及人群中HsAg 阳性率(%),流行病学、病因学,乙型病毒性肝炎,肝硬化,其 他,病理类型：大体病理形态,巨块型,结节型,弥漫型,病理组织形态,肝细胞型,胆管细胞型,混合型,肝脏肿瘤分类,转移特点,血行转移,淋巴转移,种植,临床表现早期肝癌 典型临床肝癌急腹症型肝癌 寒热型肝癌黄疸型肝癌 消化道出血型癌,诊断要点,肝炎病史 甲胎蛋白 肝占位性病变,Bus CTDST MRIECT X线,定位性诊断：,肝脏穿刺活检方法,肝癌超声影像学,肝癌CT扫描影像表现,肝癌的核磁共振影像表现,肝癌的血管造影影像表现,肝癌伴体内转移核素扫描影像表现,肝 叶 切 除 术,适应证患者全身情况良好癌肿相对局限肝脏
8、功能代偿良好,无严重肝硬化未侵及周围大血管,如何选择手术方式,1.保证根治性切除2.肿瘤位置3.肝脏切除量:正常肝脏的70%肝硬化患者:小于50%小肝癌:切除病灶外围2cm,Pringle手法15-20分钟，间隙3-5分钟 术中防止挤压减少转移扩散机会,肝门阻断时间,左半肝切除,左半肝切除及门静脉左枝癌栓处理,切断左肝动脉及左肝管,切断左肝管 显露门静脉,切开门静脉 左枝前壁取癌栓,缝合门静脉壁,切除左半肝,右半肝切除术,胆管、肝动脉、门静脉 及肝静脉处理,（2）对不能切除的肝癌的外科治疗：肝动脉结扎 或栓塞；肝动脉、门脉插管化疗；局部冷冻 和激光治疗，局部注射无水酒精或抗癌药。,无外科手术指征肝癌的治疗,肝动脉置泵化疗,（2）对不能切除的肝癌的外科治疗：肝动脉结扎或栓塞；肝动脉、门脉插管化疗；局部冷冻和激光治疗，局部注射无水酒精或抗癌药。,肝动脉栓塞化疗,肝脏射频消融治疗,化学药物治疗,1.全身化疗2.肝动脉/门静脉插管化疗3.放射治疗4.免疫治疗5.中医中药,再会,
