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1、武汉市中西医结合医院二0一三年八月 徐翠玲,社区护理质量检查标准,文 件 夹,护士执业证,一护理管理,质 量 考 评 内 容：护理基础质量管理护理制度建设考 评 方 法：查护士长负责制，工作计划，安排、月重点及年工作总结、护理质量考评制度、护理人员考核制度、技术档案、有培训计划、培训记录、护士执业证书等。,一.病区文件夹1.年工作计划，安排、月重点及年工作总结、二.病区管理文件目 录1.护理人员信息与结构2病区相关规定（1）药品安全管理制度（2）住院病历管理制度（3）关于加强输液巡视的相关规定（4）关于撰写护理论文的相关规定（5）胰岛素相关管理规定（6）紧急状态下人力资源调配方案3.岗位职责、
2、技术能力要求、工作标准（1）责任组长（2）责任护士（3）主班（4）连班（5）夜班,4.各项工作流程（1）危重患者查房流程（2）接待入院患者护理流程（3）患者出院护理流程（4）晨间护理流程（5）午间护理流程（6）晚间护理流程（7）责护工作流程（8）主班工作流程（9）连班工作流程（10）夜班工作流程5.专科相关标准 护理质量管理体系（1）专科护理质量评价考核标准（2）专科护理质量持续改进实施计划,一护理管理,护理质量考评制度护理人员考核制度技术档案、有培训计划、培训记录,二科室管理,抢救室：配置设备：输氧装置、吸痰器、简易呼吸囊、便携式心电监护仪、心电图机、洗胃机、气管切开包、氧气枕、急救箱和急救
3、车内用物齐全。,急救器材、药品、物品的管理：定位放置，定期检查、保养、维修，设备性能完好，处于备用应急状态；标志醒目，专人负责管理，每天交接，建立交接班本，并有登记。,二科室管理,急救设备管理：1.急救车定位放置，车内用物齐全并按示意图定位放置，有专人管理登记、药品标签醒目，数目相符，用后及时补充，每班或者每周有交接班及效期记录。2.急救物品、器械完好，处于备用状态，完好率100%。3.各种仪器、设备清洁，有操作流程，放置安全，有维修、保养记录。,药品管理：1.特殊及贵重药品专柜上锁，每班交接登记，并有效期记录。定人定时定位定数管理，有交接班及效期记录。2.氯化钾注射剂等高危药品原包装盒，单盒
4、存放有标识。3.常备外用药、针剂、口服药、冰箱内药品摆放合理，定人管理、定时检查登记并有效期记录。,医护人员能够熟练、正确使用急救设备和急救技术（吸痰法、氧气吸入、心肺复苏生命支持术、简易呼吸囊的应用、熟悉抢救药品、熟练掌握抢救程序等）。,二科室管理,治疗室、注射室和供应室应有专人负责管理，布局合理，清洁与污染物品应严格分开放置；基本设备齐全、适用，现场整洁、安全、工作有序。,口罩,布局合理,病房管理：病房环境：整齐、清洁、安静、安全、舒适，病房陈设统一规范，各项护理标志齐全、醒目。干净、整齐、安静、安全、舒适 病 员 一 览 表,床头风险标识,制度建设：建立病房护士岗位职责临床护理常规护理技
5、术操作规程护理管理核心制度：1.护理安全制度 2.查对制度 3.分级管理制度 4.交接班制度 5.危重病人抢救制度,健康教育：通过口头宣教、健教处方、小册子等，开展服药指导、康复训练指导。,护理文书书写的重要性,护 理 记 录 书 规 范,基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范,护理病历书写基本规范,考核内容及要求：1.体温单：楣栏无漏项错填，页面清洁无涂改。按要求填写各项数据真实无误，无漏测漏划。空格内的专科项目 及时填写无遗漏。2.医嘱单：楣栏无漏填错填，页面清洁无涂改。执行时间真实、准确，字迹清楚，签全名不执行不正规、不清楚、有疑问的医嘱。3.住院患者首次护理评估单：楣栏无漏填错填
6、，页面清洁无涂改。评估患者真实准确，入院4小时内完成，适时进行风险评估并家属签名。护理问题正确。,坠床记录什么？时间？,考核内容及要求：4.护理记录单：无缺项错字、正确修改、医学术语。按书写时间要求记录，危重、手术、普通患者按书写要求动态记录，护士长按规定查房指导工作并签名。5.出院评估康复指导：内容填写准确。护理问题，评价适时。康复指导到位，就诊告知清楚6.清点单核查单输血单回报单：楣栏无漏填错填，页面清洁无涂改。清点、核查，真实准确字迹清楚签全名。输血记录单及回报单，按输血科要求执行。,体 温 单,（除体温、脉搏曲线绘制外，全部用蓝黑墨水填写）1.楣栏内容：姓名、入院日期、住院号、科别、床
7、号、用蓝黑墨水笔填写齐全。床号若有异动,用 表示，如 5 15表示5床转15床。（1）日期：第一日应填写年、月、日、其余只填写日，如遇 新月份，新年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。翻页时填写月、日。（2）住院天数：入院当日为第一天，顺序填写直至出院。（3）手术后或分娩后天数：以手术或分娩后次日为 第一天，用阿拉伯数字“1.2.3”，依次填写至14天，若14天 内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当天填写“0”字样，次日为第一天，依次填写至14天为止。,2、40横线以上的内容填写：在相应的时间格内纵行顶格填写“入院、出院、转入、手术、介入术、分娩、死亡”等。并注明相应的时间
8、，填写时每字一格，破折号占两格，下不超过40横线。记录入院、分娩、死亡时间，应具体到分钟。3、体温不升、病人外出、拒测等，应在35横线下相应的时间格内纵行顶格书写“体温不升、外出、拒测”字样，一格一字，前后体温不加连线。4、体温曲线按要求绘制（1）新入院、发热、手术、危症患者的体温每日测量4次，体温正常三天后改为每日测量1次，每日4次体温测量时间为06：00 10：00 14：00 18：00，每日一次测量体温时间为14：00,（2）体温在38.5以上者，每4小时测量一次，持续观察24小时，待体温恢复正常三天后，改为每日一次测量。（3）凡是体温在同一时间内上升、物理或化学降温后的体温均在相应时
9、间栏内挂红绣球（向上或向下）。降温半小时后，都应有降温记录。下次体温应与降温前的体温用蓝线相连。若体温持续不退，应将高热体温划在体温单上。（体温本应做好记录备查）（4）病人手术时可不测体温，不需记录于体温单上，前后连线。,（5）体温单中不应出现规范外的标志和文字。（6）非测体温时间的异常体温绘制于相应体温栏内。（7）同一体温单上不宜用不同的体温符号,不能用口温符号代替腋 温符号（8）患者因故外出返院后应补测体温，并记录在护理记录单上。,5、脉搏曲线按要求绘制 脉搏短绌的绘制：心率以红圈“0”表示，相邻的心率用红线相连，在脉率与心率两点之间用红笔划直线填满。,三技术水平,质 量 考 评 内 容：
10、护理人员能熟悉各种常见病、多发病的护理的理论和护理常规。执行护理技术操作规范（合格标准85分）合格率100%密闭式静脉输液法、T.P.R.BP的测量、无菌技术、输氧、吸引器,考 评 方 法：随机抽查二名护理人员,规范填写各种护理表格及记录，合格率85%。考 评 方 法：查看相关资料。,扣分标准：一人不合格扣1分。一人考核一处不规范扣1分。每缺一项扣0.5分，合格率每下降5%扣0.5分,四安全管理,质 量 考 评 内 容：建立差错事故等级报告制度，定期分析讨论。建立护理缺陷、差错即时上报、即时分析、处理制度，并制定防范措施。建立缺陷、差错登记制度，每周有登记，每月有讨论分析。,输液卡签字规范，输
11、液滴速与医嘱相符，经常巡视，密切观察病情变化，主动为病人更换液体。,签字规范,每小时巡视记录,交接时签名,考 评 方 法：查看相关资料、查看2位病人的输液卡及实际滴数，并检查护士是否主动更换液体，拔针及巡视病房。扣分标准：一项不合格扣0.5分。未即时上报扣0.5分，无分析、无处理意见、无防范措施扣1分。缺一次或无分析扣0.5分。一项未落实扣0.5分,五制度职责,质 量 考 评 内 容：有健全的护理管理制度和护理人员职责。有严格的护理管理核心制度、“三查七对”及交接班制度、危重病人抢救制、护理安全制。考 评 方 法：查阅资料，考核二名护理人员扣分标准：每项无制度扣0.5分，制度不健全扣0.5分，
12、回答不全扣1分，扣完为止,六护理服务,质 量 考 评 内 容：诊疗室、病区整洁、安静、空气清新，为患者提供舒适、温馨、安全的诊疗及住院环境。护理服务体现对患者的人文关怀，有人性化的服务措施，尤其对老龄、儿童、残障患者人文关怀，落实患者知情同意与隐私保护，提供适宜的康复和健康指导。不断丰富和拓展对患者的护理服务，在做好规定的服务项目的基础上，根据患者需求，提供全程服务，如开展健康教育、心理护理及家庭护理。,考 评 方 法：现场查看、随机询问2位患者扣分标准：一项未落实扣1分,10.消毒隔离,考 核 内 容 及 要 求 1.无菌物品：无菌物品专柜保存，按灭菌先后顺序摆放、无过期；无菌物品开启后注明
13、日期、时间，在有效期内使用。无菌容器、持物罐、镊按要求使用与灭菌。静脉用药现配现用，瓶口按要求保护、存放于治疗室。2.消毒物品：体温表、体温仪按要求消毒与存放，每周消毒，每月校对，有记录。使用过的医用物品按要求及时分类处置。冰箱清洁、物品按要求放置有序，不能存放生活物品，定人每周清洁消毒，有记录。按规定交接温度并记录。做好设备、诊疗物品、抢救仪器的物表消毒。,3.室内环境：治疗室、换药室严格区分清洁区、污染区。室内环境按要求清洁消毒。按消毒技术规范进行紫外线消毒与登记，灯管按规范要求使用。按要求做好室内空气，无菌物品、工作人员手菌落数监测及使用中的消毒液浓度、灭菌效果监测，有记录。4.职业防护：实行一床一巾、一人一巾、一桌一巾、一人一针一管一带制。按要求做好一次性及复用医疗用品的消毒管理。做好出院病人床单位的终末消毒、登记。按要求做好个人防护，防止交叉感染，戴手套进行治疗护理操作，完成消毒隔离本的登记。,消 毒 隔 离,细 节 决 定 成 败,把平凡的事做好就是不平凡把简单的事做好就是不简单,压 疮 克 星,感谢聆听！,
