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1、循征医学和Meta分析,第一节 循征医学概述第二节 循征医学实践的步骤第三节 系统综述第四节 Meta分析,一、EBM定义 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。,第一节 循证医学概述(Evidence Based Medicine,EBM),二、EBM的产生 开展EBM的需要,新疾病的不断出现 临床工作的需要 需要最新、最好的证据 新的证据产生十分快 知识体系的不断更新 为繁忙的临床医师节约时间,介绍,二、EBM的产生,三、EBM的基础,素质良好的临床医生 最佳的研
2、究证据 临床流行病学的基本方法和知识 患者的参与及合作 必要的医疗环境和条件,循证医学与传统医学的区别及联系,四、EBM的特点,传统医学以经验医学为主（自己的经验、医学知识、教科书、专家、杂志等等）多针对具体病人指导临床实践,循征医学经验医学与最佳证据结合对大样本采用科学的研究方法综合分析应用领域更广（预防、临床实践、临床经济分析、药物研究、卫生决策等等）,循征医学是对传统医学的发展与创新。,五、EBM的目的和意义,（一）EBM的目的弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；提供可靠的诊断依据；帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提
3、高生存质量；提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。,五、EBM的目的和意义,(二)EBM的意义促进临床决策科学化，避免资源浪费；发掘疑难问题，促进临床和临床流行病学的研究；促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平；有利于国际间医学资源的共享，促进医学科学的发展；有助于患者参与医疗过程，监督医疗，保障自身的权益。,第二节 EBM实践的步骤,实践EBM的步骤,提出一个明确、可回答的临床问题；研究证据的来源与检索；严格评价证据；应用证据指导决策；通过实践进一步提高。,如何正确解释从病史、体检得到的资料?如何确定疾病的原因?如何依据病人的临床表现进行分类？如何选择、决定诊断试验?如
4、何估计病人可能产生的并发症?如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段，从效果和花费来看，是否值得应用?疾病病因、诊断、治疗方案的选择及预后；某种新诊断或治疗措施的价值；某种新药物的临床应用,步骤1：临床上要解决的问题,步骤1：临床上要解决的问题,“在中度哮喘的成年病人中，与中等剂量的类固醇喷雾治疗比较，salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损害的效果如何?,举例,步骤2：证据的来源与检索,证据的来源期刊、电子光盘检索参考文献目录与同事、专家、药厂等联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等个人通信电子数据库,步骤2：证据的来源与检索,证据的类型研究原著系统综述实践指南其他
5、针对治疗指南的综合研究证据专家意见检索方式：计算机检索与手工检索,步骤3：严格评价证据 证据的质量,步骤3：严格评价证据 评价标准,评价包括三个层次：研究证据的真实性？临床意义的重要性?研究结果的适用性？,评价标准1：研究证据的真实性,内在真实度：对一个研究的结果所提供的证据进行严格的评价，所获得的真实性的结论，叫做内在真实度（internal validity）。外在真实度：同一疾病的同一或类似的多个单一的研究证据，在经过严格评价确定了具有良好的内在真实度的基础上，将其归纳在一起进行分析评价，所获得的真实性的结论，叫做外在真实度（external validity）。如果内在真实度有问题，评
6、价外在真实度就毫无意义。,评价标准2：临床意义的评价,评价标准3：临床适用性的评价,循证医学的最佳证据恰当的环境条件,临床应用,步骤4：应用证据指导决策,最佳证据应当尽快用以指导临床实践；无效或有害的证据应该立即停止使用；对于尚无定论的证据，则可以为进一步的研究提供信息。,步骤5：通过实践进一步提高,循证医学的优缺点,（一）优点将医学教育与临床实践融为一体；简单易学，有助于提高医生自学效果；促进各年资医生通力合作，为寻找最佳治疗方案而广泛交流，从而提高临床医生在做出临床处理决策时的自信心；患者可通过使用证据做出选择以求获得最佳方案。,循证医学的优缺点,（二）缺点要求花费一定的时间去学习和实践；
7、需要花费一定的资金用于购置必需的设备；一些无经验的医生面对着检索到的不同证据常会无所适从。一些高龄医生不太熟悉电脑和使用数据库。,计算机检索手工检索,四、循征医学信息检索,循征医学资源中心 Cochrane协作网（）1993年国际Cochrane协作网（The Cochrane Collaboration，CC）在英国牛津正式成立。目前已建立了15个Cochrane 中心。,Archie Cochrane,Cochrane协作网,中国Cochrane中心于1999年3月成立，中心位于四川成都华西医科大学第一附属医院。,循证医学网站,科学性、时效性、针对性,第三节 系统综述一、定义(system
8、atic review,SR),系统综述是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合成，最终得出综合可靠的结论。,二、系统综述与传统综述的比较,综述的类型叙述性的文献综述：传统综述系统综述,（一）系统综述与传统综述的共同点,目的提供新知识和信息，让读者在短时间内了解某专题的研究概况和发展方向获得解决某一临床问题的方法回顾性、观察性均可能存在系统偏倚和随机误差,（二）不同点 传统综述 系统综述,研究涉及的面较广缺乏统一的检索方法筛选文献没有严格的统一的标准对原
9、始文献的质量考虑较少作者的观点有一定倾向性定性总结结论可能不完整重复性一般较差,针对具体临床问题收集所有的文献筛选文献有纳入和剔除标准对文献质量加以严格评价将符合条件文章的结果加以定量统计综合格式与论著相同,作为论著发表良好的重复性,（二）不同点：格式 传统综述 系统综述,题目摘要：撰写综述的理由、目的、意义、背景正文对论述的问题分析归纳，按时间顺序纵向描述或按国际、国内横向论述或纵横结合总结得出结论，指出有待解决的问题,题目概要摘要方法文献检索、研究的选择、质量评估数据摘录、研究特征、数据定量综合方法结果描述研究特征、数据定量综合讨论,三、系统综述的步骤与方法,1.提出并形成问题2.检索并选
10、择证据3.对纳入的证据进行质量评价4.收集提取资料5.分析并形成结果6.结果的解释7.系统综述的改进与更新,第四节 Meta分析,一、概述（一）定义Meta分析是对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。,一、概述,（二）Meta 分析的目的 增加统计学检验效能 定量估计研究效应的平均水平 评价研究结果的不一致性 寻找新的假说和研究思路,（三）进行Meta分析的指征 需要作出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验；目前没有能力开展大规模的临床试验；有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究；研究结果矛盾时。,一、概述,二、Meta-分析的基本步骤
11、,提出问题，制定研究计划 检索资料选择符合纳入标准的研究纳入研究的质量评价提取纳入文献的数据信息资料的统计学处理敏感性分析形成结果报告,步骤1：提出问题，制定研究计划,提出问题针对具体的临床问题可能得到回答问题的构成要素：简明、准确、具体,步骤1：提出问题，制定研究计划,制定研究计划书研究目的研究现状和意义文献检索的途径和方法文献纳入和剔除的标准数据收集的方法数据统计分析步骤,步骤2：检索资料,预检索计算机检索结合手工检索包括所有可能的资源不限于标准的期刊(如可能包括未发表的资料)所有的语言-而不仅仅是英文有明确的检索策略，并在综述中说明应用了哪些数据库检索了哪些主题词可以根据这些能重复你的结
12、果尽可能获得所有相关文献的全文,步骤3：选择符合纳入标准的研究,纳入标准研究对象研究设计类型暴露或干预措施研究结局研究开展的时间或文献发表的年份和语种样本量随访年限,步骤3：选择符合纳入标准的研究,纳入标准过严的弊端 可能符合要求的文献很少，失去了做Meta分析的意义 纳入标准过宽的弊端可能大大降低Meta分析结果的可靠性和有效性,步骤4：纳入研究的质量评价,真实性的评价内在真实度外在真实度临床意义的评价临床适用性的评价偏倚的来源,步骤5：提取纳入文献的数据信息,研究出处、研究者研究的内容研究设计类型、方法研究对象：来源、诊断标准、入选和排除标准干预措施：干预及方法、时间、随访期结局的测量：指
13、标、测定方法、质控结果数据、图表结论,步骤6：资料的统计学处理,制定统计分析方案 选择适当的效应指标 纳入研究的异质性检验 模型选择及统计分析 效应合并值的假设检验与统计推断 采用图表表示各个独立研究及效应合并值点估计、区间估计,步骤6（3）：纳入研究的异质性检验,异质性检验的目的：检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性）。各研究的结果同质，可以采用固定效应模型；各研究的结果不同质，可以采用随机效应模型或放弃Meta分析；异质性检验的统计量在界值附近，最好同时采用上述两种模型分别进行计算后做出分析判断。异质性检验的方法：Q统计量检验法,步骤6（4）：模型选择及统计分析,计算很多计算机软
14、件可以实现。比较权威而且免费：Revman http:/常用软件SAS,STATA等。,步骤6（4）：模型选择及统计分析,步骤6（6）：采用图表表示Meta分析 研究结果,步骤7：敏感性分析,敏感性分析的目的用于评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性,步骤7：敏感性分析,敏感性分析的方法按不同研究特征对纳入的文献进行分层Meta分析，比较合并效应间有无显著性差异；采用不同模型计算效应合并值点估计和区间估计，比较合并效应间有无显著性差异；从纳入研究中剔除质量相对较差的文献后重新进行Meta分析，比较前后合并效应间有无显著性差异；改变研究的纳入和剔除标准后，对纳入的研究重新进行Meta分析，比较
15、合并效应间有无显著性差异。,步骤8：形成结果报告,课题研究的背景和对象；资料检索的方法；统计分析的方法；结果报告；讨论。,四、偏倚的种类和控制,（一）偏倚的种类发表偏倚阳性结果的研究容易发表，阴性结果的研究作者不愿投稿或投稿后不易发表造成对干预效果的片面夸大文献库偏倚 检索策略或检索工具不具有代表性纳入标准偏倚 筛选者偏倚,四、偏倚的种类和控制,(二)偏倚的测量敏感性分析进行彻底的敏感性分析，是检查上述偏倚的最佳途径；如果敏感性分析前后结果差别不大，表明最初的Meta分析的结果较为可靠；如果分析前后的结果不一致，则在解释结果和下结论时应慎重，提示可能有潜在的因素影响，需进一步研究明确。,四、偏
16、倚的种类和控制,(二)偏倚的测量漏斗图（funnel plot）以效应值作为横坐标，样本含量作为纵坐标绘制散点图；如果没有偏倚，该散点图会像一个倒置的漏斗；如果图形呈现明显的不对称，表明偏倚可能存在；通常不被发表的是样本含量较小的阴性结果的研究，因此散点图的左下角缺失而不对称。,四、偏倚的种类和控制,(二)偏倚的测量失效安全数（Fail-safe number，Nfs）通过计算假如能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即Nfs，用来估计发表偏倚的大小。Nfs越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。,Nfs0.05=(Z/1.64)2-SNfs0.01=(Z/2.33)2-S,四、偏倚的种类和控制,(三)偏倚的控制减少发表偏倚减少文献库偏倚 减少纳入标准偏倚 减少筛选者偏倚,谢谢！,
