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1、心房颤动并心力衰竭患者的心率与节律管理,心房颤动（atrial fibrillation,AF）是工业化国家最常见的持续性心律失常，对于40岁以上的个体而言，其终身的患病风险约为25%。AF合心力衰竭（heart failure,HF）均好发于有临床心血管疾病的患者及老年人群。AF与HF常常互为因果。AF的不良血流动力学后果包括心脏充盈压升高，长期心率增快，心律绝对不整、缺乏有效的心房收缩和房室的不同步，进而影响心室的功能和导致HF。而HF可通过影响心房大小及传导性和心房纤维化，产生罹患AF的基质条件。伴HF的AF患者与单纯的AF患者的病理生理机制很可能不同。本文主要讨论HF的AF患者心率、节
2、律控制药物与侵入性治疗问题。,心房颤动并心力衰竭患者的心率与节律管理,一、心房颤动与心力衰竭的危险因素和流行病学二、心房颤动并心力衰竭的治疗三、心房颤动并心力衰竭管理的未来方向四、结语,一、心房颤动与心力衰竭的危险因素和流行病学,AF和HF有多个共同危险因素，如冠心病、心脏辩膜病、糖尿病、高血压、肥胖和阻塞性睡眠呼吸暂停。HF中AF非常常见，HF患者中30%存在AF。而且随着HF进展，以后发生AF的风险增加了4.55.9倍。与窦性心律患者相比，AF患者中男性和女性的HF联合终点风险和全因死亡率分别增加了3倍和11倍。,二、心房颤动并心力衰竭的治疗,（一）心房颤动的心率控制和节律的控制（二）心房
3、颤动并心力衰竭的心率控制药物（三）心房颤动并心力衰竭的节律控制药物（四）心房颤动并心力衰竭的预防药物（五）心脏颤动并心力衰竭的器械植入与消融治疗,（一）心房颤动的心率控制和节律的控制,长期以来，基于AF对心血管血液动力学、血栓栓塞风险和生活质量的恶化作用，有 研究者推测伴有HF的无症状的AF患者应用节律控制策略会获益。也有研究者假设转复窦性心律可能逆转HF的进程。然而，自2000年以来，比较心律和心率控制策略的多项研究并没有证明节律控制在AF患者主要临床终点上的优越性。,由于许多对比节律控制与心率控制的临床研究仅仅纳入为数不多的伴HF的AF患者，所以对于此类患者的最佳治疗策略仍然有争议。里程碑
4、式的AF-CHF研究观察了伴HF的AF患者药物节律控制是否较心率控制对死亡率影响更大。结果显示，节律控制患者的所有主要研究终点与心率控制组对比具有相同风险。该项研究的作业总结，药物节律控制不应作为伴有HF的无症状AF患者的常规推测。但是，该研究节律控制组有一个值得注意的主要局限性是抗心律失常药物（antiarrhythmic drugs，AAD）的长期有效性。AF-CHF研究中维持窦性心律为58%，CHF-STAT的研究为51%，DIAMOND研究仅44%。这些结果提示，尽管转复窦性心律对伴HF的AF患者而言是积极的预后标志，但有限的治疗与当前AAD毒副作用限制了节律控制策略的总体效应。,目前
5、尚无充分的证据证实伴HF的AF患者心室率应该控制在多少才适当。RACE研究评价永久性AF患者严格心率控制策略（静息心率80bpm，中等程度运动时心率110bpm）与宽松心率控制策略（静息心率110bpm）的潜在获益。3年时的各项临床终点结果显示宽松心率控制策略并不劣于严格心率控制策略。然而，这个研究中平均射血分数（ejection fraction,EF）为52%，仅仅15%的研究对象EF40%。因此，对于伴有HF的永久性AF患者应该选择宽松还是严格心率控制策略这个问题还不能得出任何结论。最新的ACC/AHA/HRS指南声明，对于左室功能稳定的持续性AF患者，尽管未控制的心动过速与可逆的左室功
6、能受损相关，但严格心率控制并不比宽松的心率控制策略获益更多。,（二）心房颤动并心力衰竭的心率控制药物,受体阻滞剂是AF心率控制达标和降低HF长期发病率与死亡率的首选药物，对于严重收缩功能减退的患者更为重要。伴HF的AF患者应用卡维地洛可以显著改善左室EF并显示死亡复合终点及住院率的下降趋势。需要指出受体阻滞剂降低死亡率、改善HF作用并不具有类效应，推荐使用卡维地洛，比索洛尔和琥珀酸美托洛尔。,非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米和地尔硫卓）是AF有效的心率控制药物，但其负性肌力作用会使收缩性HF恶化。一些研究提示在中到重度HF患者中短期静脉使用地尔硫卓是安全有效的。然而，此类药物在HF患者长期心
7、率控制的安全性还有待证实，目前尚应避免在严重HF中应用。,单独使用地高辛控制AF心室率是无效且不推荐的。然而，一个伴HF的AF患者的小型研究提示，联合应用地高辛和卡维地洛较单用地高辛或者卡维地洛可以减轻症状、改善心室功能并获得更好的心率控制。地高辛是否影响伴HF的AF患者的死亡率仍不清楚。但是，伴HF的AF患者单用受体阻滞剂不能达到充分的心率控制时，地高辛常是一个有帮助的辅助药物。,（三）心房颤动并心力衰竭的节律控制药物,胺碘酮是一个兼有类AAD、受体阻滞剂及钙通道阻滞剂的类AAD。胺碘酮是伴或不伴HF的AF患者长期维持窦性心律最有效的药物。研究表明，胺碘酮可使得伴HF的AF患者转复窦性心律，
8、且转复者死亡率较未转复者低。胺碘酮还减少新发AF，减少持续性AF的心室率。基于众多的研究结果，胺碘酮仍然是合并HF的AF患者紧急转复并维持窦性心律的首选用药。然而，胺碘酮的益处必须权衡其潜在的长期不良反应。,决奈达隆是一个较胺碘酮有更短半衰期的ADD。决奈达隆可以减少AF患者的住院率及死亡率。然而ANDROMEDA研究表明决奈达隆增加哦了晚期或者近期代偿HF患者的心血管死亡率。因此，纽约心脏协会（New York Heart Association，NYNA）心功能级或者不稳定的或级HF是决奈达隆的禁忌证。最近提前终止的PALLAS研究显示对于存在主要血管事件风险的永久性AF患者,决奈达隆增加
9、了HF、卒中、心血管死亡的发生率，因而引起了对决奈达隆临床效用及安全性的严重关注。,有确切证据支持类AAD多非利特可用于伴HF的AF患者。DIAMOND研究亚组分析表明，尽管多非利特治疗组对全因死亡率没有影响，但可以降低HF住院率。尖端扭转型室性心动过速是多非利特一个已知的并发症，这种致命性的心律失常在DIAMOND研究治疗组中的发生率小于1%。然而，对于伴有严重的左室功能不全的AF患者而言，多非利特治疗组较对照组的心律失常所致总死亡率无明显差异。只要剂量适当并监测QTc延长程度，多非利特可以用于伴HF的AF患者而不明显的增加死亡风险。,伊布利特是静脉用的类AAD，对AF有中-高转复率，尤其是
10、AF发病数周之内。然而，伊布利特输注可以导致2%-4%多形性室性心动过速的风险。考虑到左室的功能不全患者有发作室性心动过速的倾向，伊布利特应该谨慎地用于伴有收缩功能减退HF的AF患者。索他洛尔是具有强效受体阻断作用的类AAD。一个回顾性分析观察了口服索他洛尔治疗AF患者，显示HF病史是发生尖端扭转型室性心动过速的最强预测因子之一。SAFE-T研究提示索他洛尔转复持续性AF与胺碘酮相似，而维持窦性心律方面胺碘酮优于索他洛尔。然而SAFE-T研究排除了NYHA或级的患者。根据索他洛尔用于HF患者易于发生致命性室性心律失常认识，应避免索他洛尔用于伴有严重的HF的AF患者。氟卡尼和普罗帕酮均是具有类推
11、荐用于AF紧急转复得Ic类AAD，同时也是长期维持窦性心律的有效药物。因为这些药物的负性肌力作用，所以也应该避免用于合并HF患者。,（四）心房颤动并心力衰竭的预防药物,目前，研究人员推测肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂、他汀类和-3脂肪酸等通过改善心房结构及电生理重构从而预防新发或复发的AF。这些药物还没有被批准作为AF的预防用药，但是这些药物目前的适应症（高血压、冠心病和HF）与AF密切相关。几个流行病学及实验性研究提示n-3多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acids,PUFA）可以发挥抗心律失常或纤维化作用。有研究表明n-3PUFA可以轻度降低HF
12、患者（其中20%合并AF）心血管死亡率。然而最近一个涉及10个随机对照试验的荟萃分析提示n-3PUFA对预防AF无显著获益。由于他汀类药物的抗炎作用，其理论上对AF的一级预防有效。然而，最近的一个涉及22个试验的荟萃分析表明随机接受他汀药物并不减少AF的发病率。几个大型随机研究提示，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂阻断RAAS可减少AF发病率或AF复发。然而，最近的ACTIVE研究观察到厄贝沙坦对AF复发率无影响。相似的，另一研究也没有观察到缬沙坦治疗伴HF的AF患者或左室肥厚患者可以减少新发AF或者AF复发。然而，ACTIVE研究显示厄贝沙坦可以降低合并AF患者的HF住院率。,（
13、五）心脏颤动并心力衰竭的器械植入与消融治疗,心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)或双心室起搏可以改善HF的左束支阻滞患者的症状并降低死亡率。CRT因为可以改善血流动力学及心脏重构，推测可以减少AF发生率。然而，CARE-HF研究的30个月随访中，CRT不减少AF的发病率。但值得注意的是，此研究中约10%的永久性AF患者在植入CRT后转复为窦性心律。,最近一个涉及23个观察性研究的荟萃分析显示，AF增加CRT无反应风险（RR=1.32，P=0.001）及全因死亡率（RR=1.50，P=0.015）。伴HF的AF患者因为双心室起搏率过低导致C
14、RT低反应的假说得到最近的一些研究支持，这些研究中HF的AF患者进行房室结消融并植入CRT较单纯植入双心室ICD的患者明显改善EF、运动耐量和住院率。此外，植入双心室ICD而没进行房室结消融的患者可能因为AF并快速心室率增加ICD误放电的潜在危险。,已证明AF导管消融术对有症状的AF患者（包括合并HF者）的节律控制是安全有效的。多项研究显示伴HF的AF患者进行AF导管消融术能显著改善患者的心功能、症状、运动耐量和生活质量。研究表明，伴慢性HF的AF患者的肺静脉前庭电隔离术与房室结消融并双心室起搏相比较，前者更显著的改善EF和6分钟步行距离。1年随访显示AF导管消融术在维持窦性心律方面优于AAD
15、疗法。因此，2011年ACCFAHAHRS指南推荐AF导管消融术用于治疗伴有明显左房扩大或左室功能不全的有症状的阵发性AF患者。,Cox迷宫手术利用左或右房内多重切口以打断潜在的折返并隔离AF触发源。Cox迷宫手术长期效果显著，接近90%患者术后10年仍维持窦性心律。尽管通常避免HF患者进行该手术，但Cox迷宫手术对AF并HF的患者节律控制安全有效。Cox迷宫手术需复杂的切开缝合已达到心房内所需的损伤，现在已经很少使用，替而代之的冷冻或射频产生的消融损伤得到广泛应用。Cox迷宫手术最常经空腔镜径路单独完成，或者当合并其他心脏外科手术时通过胸骨切开完成。,三、心房颤动并心力衰竭管理的未来方向,因
16、为目前可用于AF的AAD的致心律失常性可导致致命性室性心律失常，所以心房选择性AAD受到越来越多关注。维纳卡兰是一种选着性作用于心房肌的AAD,作用靶点为NA+和几个K+通道（包括心房选择性的IKur和IKACh）。学者们首先在近期发生的AF转复中进行了维纳卡兰研究。随机、双盲、安慰剂对照研究显示维纳卡兰可使约50%的AF紧急转复为窦性心律、而副作用很少。,最近发布的AVRO研究表明维纳卡兰紧急转复新近发生的AF明显优于胺碘酮。维纳卡兰可以实现快速转复（中位时间为11分钟）且症状缓解率高。一个双盲、安慰剂对照、随机、不同剂量的期研究显示口服维纳卡兰高剂量组可预防AF复发，而且没有观察到促心律失
17、常作用。然而，该研究排除了失代偿HF、EF小于35%和NYNA心功能-级的患者，所以尚不清楚该研究的结果是否适应于合并患者HF和AF患者。,抗心绞痛药雷诺嗪具有心房选择性的抗心律失常特征。最近两项非随机研究提示雷诺嗪可以安全转复新发或者阵发性AF并促进维持窦性心律。雷诺嗪抑制AF的大型前瞻性研究正在进行中。新发表的非随机单中心研究显示，冠状动脉旁路移植术后患者应用雷诺嗪可较胺碘酮显著减少AF发生率而不增加不良事件。,四、结语,就病理生理机制、治疗反应、长期预后而言、伴HF的AF患者是一组独特的人群。AF时心房对心室的泵血辅助作用丧失，对HF的影响更加明显。对于这些患者使其恢复窦性心律尤为重要。新的心房选择性药物开发及介入技术的进展，为伴HF的AF患者转复并维持窦性心律、改善症状与预后提供了新的方向。,
