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1、,心脏骤停和 心肺复苏,前言2015心肺复苏指南10大更新心肺复苏操作流程成人高级生命支持,一、前言,一、前言,心脏骤停是美国和加拿大患者死亡的首要病因，每年约33万病人因冠心病死于急诊室和院外。我国每年死于心脏猝死的人数约54.4万。约占死亡总人数的5，且仍有上升趋势。,前 言,2004年北京马拉松赛一名大学生猝死,2008年北京奥运会南非教练心跳骤停抢救成功,多位明星突发疾病，凄然谢幕,现代文明受到急危重症与灾难事故的挑战,意外伤害增加灾难事故增加,现场及时进行CPR可以挽救3540%生命；欧美一些发达国家有些城市有80%以上的成年人会此技术，病人的救活率41%；我国心脏骤停病人的救活率1
2、%，远滞后于国外一般水平。,心脏骤停,心脏骤停：指各种原因所致的心脏射血功能的突 然终止。心电图类型：心室颤动，无脉室速，心室静止，无脉电活动。及时有效的心肺复苏部分患者可存活。,临床的几个概念,猝死：指看来健康的人、病情稳定或正在改善的患者，突然发生的非暴力性、未能预料的瞬间自然死亡。WHO规定其从发生到死亡的时间：1970年为24 h，1976年为6 h，目前改为1h。心脏性猝死：系指由于心脏原因所致的突然死亡。可发生在原来有或无心脏病的患者，91%以上的原因是心律失常。,心跳骤停(SCA)常见的病因,心脏疾病：急性冠脉综合症（80）、心衰、心肌病、心内膜疾病、遗传性离子通道病、恶性心律失
3、常等。非心脏疾病：肺栓塞、中毒、溺水、触电、电解质失衡等。其他：手术及诊疗操作、迷走神经刺激反射、麻醉意外等。,Brugada综合症发现者,心跳骤停的临床表现,出现头晕（3 s）意识丧失、昏迷，伴全身抽搐、面色苍白（10-20s）大动脉搏动消失、心音消失(立即出现)呼吸没有(30s)或不能正常呼吸或仅仅是喘息双测瞳孔散大(30-40s)大小便失禁(60s),癫痫症状或濒死喘息！,心脏骤停后心肺脑病理生理改变,心脏高耗氧、耗能。重量占体重0.4，耗氧量占全身7-20。缺血缺氧时，“钠-钾泵”失调，心肌细胞内钠、钙增多，钾减少，乳酸积聚，心肌收缩、张力下降。常温下心肌缺血3-4分钟，磷酸肌酸减少到
4、正常的1/3-1/4；缺血8-10分钟，几乎全部耗尽，心肌失去收缩能力。若心跳停止3-4分钟内恢复，心肌供血改善，心肌张力可以很快恢复；8-10分钟内恢复供血，仍可恢复功能；10分钟以上恢复心跳，心肌损伤不能完全恢复。,低阻、高容器官，通气/血流比值必须保持0.8左右，才能维持正常气体交换。心脏骤停必然导致呼吸停止。由于缺血缺氧，肺型细胞分泌肺泡表面活性物质减少，气体交换障碍，而且分泌物不易排出，抗感染能力下降，肺部感染最终可导致ARDS甚至肺功能衰竭。,脑血流量高出其他器官组织18-20倍。正常脑血流：45-66m1/min100g脑组织，如低于20m1/min100g 即有脑功能损害。此值
5、为神经功能衰竭的临界值。低于8-10m1/min100g脑组织，导致不可逆性损害。大脑缺血缺氧时，10-15秒钟内神经功能丧失，在1分钟内源性葡萄糖就会完全消失，5分钟内所有的能量贮备全部耗竭。,时间就是生命,早评估早呼救早到达,10秒-意识丧失、突然倒地,30秒-“阿-斯综合征”发作,60秒-自主呼吸逐渐停止,3分钟-开始出现脑水肿,6分钟-开始出现脑细胞死亡,8分钟-“脑死亡”,心肺复苏的“黄金8分钟”,心搏骤停1分钟内实施CPR，复苏成功率90%,侥幸存活者可能已“脑死亡”,心搏骤停4分钟内实施CPR，成功率约60%,心搏骤停6分钟内实施CPR，成功率约40%,心搏骤停10分钟内实施CP
6、R，成功率几乎为0,心搏骤停8分钟内实施CPR，成功率约20%,时间就是生命,心肺复苏成功率与开始复苏的时间密切相关，每延误1分钟抢救成功率降低10%,心肺复苏成功率与开始CPR时间关系,心跳骤停1min-实施CPR成功率 90%心跳骤停4min-实施CPR成功率约 60%心跳骤停6min-实施CPR成功率约 30%心跳骤停8min-实施CPR成功率约 20%心跳骤停10min-实施CPR成功率几乎为 0,现代救护：是指在事发的现场，对病人实施及时、有效、先进的初步救护。强调第一目击者施救,现代救护理念,心肺复苏的误区,1.心脏骤停=死亡2.心肺复苏=心外按压,心肺复苏,针对心脏骤停所采取的一
7、切抢救措施，称为“心肺复苏”(cardiopulmonary resuscitation,CPR)。是抢救生命最基本的医疗技术和方法。包括胸外按压、开放气道、人工通气、电除颤和药物治疗等。目的是恢复患者自主循环和自主呼吸。,CPR的三个阶段,基本生命支持（BLS）,进一步生命支持（ACLS）,延续生命支持（PLS）,三个阶段核心技术,第一阶段第一个CABD(基础生命支持)C心脏按压 A开放气道 B人工呼吸 D除颤第二阶段第二个ABCD(进一步生命支持)A 气管插管 B 正压通气 C 心律血压药物 D 诊断与鉴别诊断第三阶段脑保护（延续生命支持）复苏后的处理与评估，进一步的病因治疗,二、2015
8、心肺复苏指南10大更新,1、首次规定按压深度的上限,在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。新指南认为，按压深度不应超过6厘米，超过此深度可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅。对于儿童（包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童），按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即56厘米。,2、按压频率规定为100120次/分,原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率（超过140次/分）过快，按压幅度则不足。指南也指出，在
9、心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率（100至120次/分）和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少60%。指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较。在驾车行驶时，一天行驶的里程数不仅受行驶速度影响，还受中途停顿的次数和时间影响。以60英里/小时的速度不中断行驶，则实际行驶距离为一小时60英里。以60英里每小时的速度行驶，但中途停顿10分钟，则实际行驶距离为小时50英里。停顿越频繁，停顿时间越长，则实际行驶里程越少。,3、确保胸廓充分回弹,施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后使胸廓充分回弹。原指南仅建议，每
10、次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹。,BLS 中成人高质量心肺复苏的注意事项,4、胸外按压和通气？,无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。旧版指南仅指出，急救人员和院内专业救援人员都可为心骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道（气管插管、喉罩）的患者，对通气速率的建议简化为每6秒一次呼吸（每分钟10次呼吸）。,5、先按还是先电？,新指南建议：当可以立即取得AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。新指南建议：若成人在未受监控的情况下
11、发生心脏骤停，或不能立即取得AED时，应该在他人前往获取以及准备 AED的时候开始心肺复苏，而且 视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。,6、尽早应用肾上腺素,当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。,7、实施急诊冠状动脉血管造影？,新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。,8、溶栓？急诊冠脉介入？,患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死（STEMI）
12、，而医院不能进行冠脉介入治疗（PCI），应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。如果SEMEI患者不能及时（FMC-器械目标时间120分钟）转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时才转诊。,9、目标温度管理,所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理（TTM）；选定在32到36度之间，并至少维持24小时。,10、体征评估从“3步”变“2步”,一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即呼救同时检查
13、呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。旧指南还要求医务人员在查看患者呼吸是否消失，或呼吸是否正常。此条建议变更的用意是尽量减少延迟，鼓励快速有效、同步的检查和反应，而非缓慢、拘泥、按部就班的做法。,新指南特点,生存连一分为二进一步强调高质量心肺复苏进一步强调通过团队形式给予心肺复苏,生存链一分为二,更新：把在院内和院外出现心脏骤停的患者区分开来，确认患者获得救治的不同途径。理由：院外心脏骤停的患者将依赖他们的社区获得救助，直到接受过紧急医疗服务(EMS)培训的专业团队接手后，将患者转移到急诊室和/或心导管室。相反，院内心脏骤停的患者依赖于专门的监控系统（例如快速反应或早期预警系统）来预
14、防心脏骤停。如果发生心脏骤停，患者依赖于医疗机构各个部门和服务间的顺畅沟通，以及由专业医疗人员，包括医生、护士、呼吸治疗师等组成的多学科团队。,进一步强调高质量心肺复苏,以足够的速度和深度进行按压保证每一次按压后胸廓充分回弹尽量减少按压中断避免过度通气,进一步强调通过团队形式给予心肺复苏,2人：第一名施救者开始胸外按压；第二名求援并拿到AED(或除颤器）开放气道并准备好在第一名施救者完成第一轮30次胸外按压后立即进行人工呼吸；,3人：第一名施救者立即开始胸外按压；第二名施救者拿到AED(或除颤器)并求援；第三名施救者开放气道并进行通气。,新指南强调团队合作,进一步强调 团队形式,三、心肺复苏操
15、作流程,1、现场评估,周围环境是否安全？观察有无毒气、煤气、电流、落石、塌方、火灾、洪水、高空坠物、人群拥挤、高速汽车等危险因素存在,事发地点，先想安全，防止次生扩大！,2、判断意识,判断患者意识通过动作或声音刺激，轻拍双肩，靠近双耳大声呼唤“喂！喂！”，“请问你怎么了”？拍双肩,叫双耳,轻拍重叫,3、呼救,一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即就近呼救，“快来人啊，有人晕倒了”！同时迅速将患者摆放为复苏体位。医护人员应继续同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急放映系统。,4、放置体位：摆置复苏体位,呼救的同时，应迅速将病人摆放成仰卧位。保持身体平直，无扭曲。头部的姿势要能让口中的分泌物流出。注意
16、解开病人衣领、领带以及拉链，不可造成胸部压迫，影响换气。摆放的地点：地面或硬板床。翻身时整体转动，注意保护颈部。救护者体位：跪于病人右侧。,5、同时判断大动脉搏动与呼吸,触摸颈动脉：用食指、中指指腹先触及气管正中部（男性喉结），然后轻轻旁滑至胸锁乳突肌前缘凹陷处（大约2-3厘米）。,检查脉搏时要观察呼吸、咳嗽、运动,检查时间不应超过10秒！,6、启动应急反应系统,无意识、脉搏和呼吸立即启动应急反应系统，同时立即进行心肺复苏。如果单人在场，且没有手机，则离开患者启动应急反应系统并取得AED，然后开始心肺复苏，或者请其他人去启动应急反应系统或帮助找到AED，自己则立即开始心肺复苏。在AED可用后尽
17、快使用。,C 胸外心脏按压,在启动应急反应系统的同时，立即进行胸外心脏按压，首轮按压30次。按压时观察患者面部反应。,普通施救者不需判断呼吸，直接胸外按压，将A、B、C改为C、A、B,胸外心脏按压机制,按压时压迫心脏排血，主动脉瓣开放，二、三尖瓣关闭。放松时心腔舒张复原，主动脉瓣关闭，二、三尖瓣开放，静脉血被动吸回心脏。,心泵机制,胸泵机制,并存,人工循环机理,按压使胸内压上升，主动瓣开放排血，静脉壁压陷、静脉瓣关闭；放松时、胸内压降为零，主动脉瓣关闭，静脉血回流心脏。,胸外心脏按压方法,双手扣手，两肘关节伸直(肩、肘、腕关节呈一直线)；以身体上半身重量垂直下压，压力均匀，不可使用瞬间力量；按
18、压部位胸骨中下1/3交界处；按压频率100120次/分；按压深度56厘米，每次按压后胸廓完全弹回，尽可能减少胸外按压的中断次数和时间，保证按压与松开时间比为1:1。,胸外心脏按压要领,有力、连续、快速按压部位按压深度按压频率按压姿势按压方式,按压姿势示意图,按压部位,胸骨中下1/3交界处。即两乳头连线与胸骨交界处。,按压深度与频率,按压深度：5-6厘米。按压频率：100-120次/分。按压与放松时间相同放松时手掌不离开胸壁，但要使胸廓完全弹起。应用力、快速按压,按压姿势,地上采用跪姿，双膝平患者肩部；床旁应站立于脚踏板，双膝平患者躯干，双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲，以髋关节为支点，腰部挺直，用
19、上半身重量往下压(杠杆原理)。,5-6cm,以掌跟按压,按压姿势示意图,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,按压姿势示意图,错误1肘部弯曲,错误2手掌交叉,双肩前倾至患者胸部正上方腰挺直,手肘伸直,按压方式,双肩在双手正上方，借用上半身的重量垂直向下按压。按压后必须完全解除压力，按压间隙不要依靠在胸廓上确保胸部弹回原位。手掌根部始终紧贴胸骨，保持正常位。,A 开放气道,清除异物：先清除口腔内可视的异物（如假牙、呕吐物等）怀疑有气道异物者立即鼓励患者咳嗽外，采用Hemilich法。若为口腔内分泌物，应让患者头偏向一侧，手指或吸引清除口腔内异物。,仰头抬颏法：一手掌压前额，另只手中指、食指向上向前抬
20、高下颌，两手合力头后仰，牙齿对合。托颌法：双手在患者头部两侧、握紧下颌角，双肘支撑在患者平躺平面，用力向上托下颌、拇指分开口唇，专业人员必掌握。,头后仰程度为：下颌、耳廓的联线与地面垂直，抬颏时，防止用力过大压迫气道。,B人工呼吸,口对口；口对鼻；口对导管、面罩；球囊面罩装置通气；气管内插管；,人工呼吸,C,E,成人：无论单人还是双人复苏均为：302婴儿、儿童：单人302 双人15：2,胸外心脏按压的频率和通气比,电击时间：从心室颤动到电击的时间3min，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。双相波：150200J，单相波：360J。如果该值未知，使用可选的最大值。第二次及后续的剂量应相当或提
21、高剂量。电极位置：因为便于摆放和进行培训，前-侧电极位置是合适的默认电极片位置。,D电除颤,除颤成功率随时间延误而降低早期除颤(1分钟内)成功率可达97%强调做1次除颤，立即CPR,每延迟1分钟除颤，复苏成功率即减少7%-10%,早期除颤,非同步电除颤操作步骤,操作步骤：选、涂、充、放。选择除颤能量：单向波形除颤仪成人选择 360J（根据2010年CPR指南）。双相波成人根据制造商推荐120-200J，在无推荐时应考虑使用最高能量200J。小儿使用2-4J/kg，最高不超过10J/kg或成人剂量。,涂抹导电膏：病人较瘦或皮肤不平整，可将2块蘸有生理盐水的纱布块直接放在病人除颤部位。紧急时甚至可
22、用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤,充电与放电,电极放置位置,前-侧位（左右位）：一个电极板放置在左侧第五肋间与腋中线交界处，另一电极板放置在胸骨右缘第二肋间。这种方式迅速便利，较常用，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应l0cm。前-后位：一个电极板放置胸骨右缘第二肋间，另一电极板放置在左背肩胛下面,检查除颤手柄是否与病人皮肤接触良好,电击除颤后的处理,2010年指南：电除颤后立即行CPR，不判断心律有无恢复、不再次电击除颤，立即连续做5组CPR（30/2）后再判断心律。如果心律恢复，则停止CPR与电击；心律未恢复，再次电击和CPR。2015年指南：尽早除颤，不用等做完5组C
23、PR再开始。,关于“胸前捶击”,2010指南 胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误心肺复苏和电击。,心肺复苏复苏有效指征,意识恢复或昏迷程度变浅；大动脉搏动恢复；自主呼吸恢复；瞳孔由散大变缩小；紫绀消退，皮肤粘膜变红润。,血氧饱和度维持于94%-98%，血糖超过10mmol/L要给予控制，但注意避免低血糖。,四、成人高级生命支持,复苏时给药途径及药物,给药途径（IV/IO）：1、静脉IV：外周给药，注射药物后，用20ml盐水冲管，抬高肢体12分钟（静脉弹丸推
24、注）；中心静脉给药2、骨髓内注射IO：,在急诊开展的骨髓内注射,肾上腺素,作为CPR期间最常用的血管升压药，肾上腺素有强的肾上腺素能效应，可在CPR期间产生有益的血流动力学作用肾上腺素可显著升高中心动脉压，导致冠脉和脑灌注压显著升高，还能提高复苏成功率。新指南建议尽早使用肾上腺素。多项临床研究显示，心脏骤停患者应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的。当前建议心脏骤停的成年患者每35分钟应用肾上腺素1mg。,胺碘酮,当前考虑胺碘酮为首选，序贯应用CPR电击CPR血管收缩药治疗无效的室颤或无脉室性心动过速患者，可静脉注射150300mg胺碘酮。胺碘酮较安慰剂或利多卡因能降低患者住院率，但出院率无明确升高
25、。,其他药物,加压素：联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。而且，给予加压素相对仅使用肾上腺素也没有优势。因此，为了简化流程，已从成人心脏骤停流程中去除加压素 2015更新。阿托品：新指南不再建议治疗无脉性电活动/心搏停止常规使用。利多卡因：有关恢复自主循环后，不建议常规使用利多卡因。但是室颤、无脉性室速导致心脏骤停，在出现自主循环恢复后，可以考虑立即开始或继续使用利多卡因。,其他药物,-受体阻滞剂：目前的证据不足以支持心脏骤停后-受体阻滞剂的常规使用。但是因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射-受体阻滞剂。
26、纳洛酮：对所有发生可能和阿片类药物相关的危及生命的紧急情况的无反应患者，可以在标准急救和非医护人员 BLS 协议的基础上，辅以纳洛酮肌肉注射或鼻内给药。碳酸氢钠：应在心脏按压、电除颤、有效人工通气以及应用肾上腺素至少1次后使用；根据血气分析确定适宜剂量，一般首剂：1mmol/kg，以后按需要每10min重复首剂的一半。但应注意：补碱应适度，不宜过碱，也不宜过早应用。,心脏骤停后治疗,心脏骤停后治疗是2010指南的新增部分。为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，提出了应当集束化多科监护治疗的概念，内容细化了，首先还是脑保护、强调低温、脑电监测及癫痫控制。,低温治疗,低温治疗再次成为心肺复苏领域的新热点，并将在2015年指南中得到进一步的认可：全身性降温好还是局部低温好？首先选择头部降温其次是早期还是晚期低温治疗好？越早越好低温治疗的最佳温度控制在多少？3236 低温治疗的持续时间多长为宜？至少24h,谢谢聆听,
