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1、,消化道出血 gastrointestinal hemorrhage,贾国洪,一、概念 上消化道出血：屈氏韧带(Treitz Ligment)以上，食道、胃、十二指肠、胰、胆、胃空 肠吻合术后的空肠上段。上消化道大出血：数小时内，1000mL或20%，常伴急性周围循环衰竭.死 亡率10%，病因误诊率20%。,一、概念,1.上消化道概念,二、病因 常见病：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食道胃 底静脉曲张，胃癌。前三者占全部出血原因 的90%。消化性溃疡：(Peptic ulcer)首位，侵及底部肉芽组织的血管，与高胃酸密切相 关。DuGu,可有/无病史。急性胃粘膜损伤：(Acute erosive
2、 and hemorrhagic gastrititis)急性出血性胃炎，应激性溃疡。,食管溃疡,食管炎,食管癌,食管异物损伤,食管、胃底静脉曲张,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,消化性溃疡,胃毛细血管扩张症,急性胃粘膜病变,胃角溃疡,胃体溃疡射血,溃疡面出血,溃疡面渗血,急性胃粘膜病变,胃癌,胃癌,胃息肉,胃平滑肌瘤,十二指肠球部溃疡出血,十二指肠球部溃疡,十二指肠球部对吻溃疡,十二指肠降部溃疡出血,十二指肠炎,钩虫病,十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血,1、胆道出血,2、胰腺疾病,胆道系统病变,少见的上消化道出血病因,肝动脉胆管瘘 患者李某因肝右叶巨块型肝癌行TAE术,术中
3、肝动脉造影见肝管及胆囊显影。,Clinical presentation,二、临床表现,呕血颜色 棕褐色，咖啡色血液经胃酸作用形成正 铁血红素。鲜红色出血速度快，未与胃酸充分作用 黑粪 柏油样便典型。血红蛋白的铁经肠内硫 化物作用形成硫化铁。例外：上消化道出血速度快、量大暗红色、鲜红色 下消化道出血量小，速度慢黑粪,1、呕血与黑粪：特征性表现,一般为：恶心呕血黑粪,食管、胃出血：多为呕血和黑粪。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑粪。,但如出血量大，,速 度快，亦可有呕血。,呕血,黑粪,注意：出血后常有便意，,上厕所时常发生晕厥。,胃管内引流出血性液体,休克及昏迷,曾
4、某,男,43岁,胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血,合并休克、金葡败血症、ARDS、急性肾衰及深昏迷。,四、诊断与鉴别诊断,1.大量出血的早期识别(1)头晕、心慌、出冷汗(2)呕血与黑粪(3)无呕血、黑粪时的其它表现(4)与咯血、深色大便的鉴别,2.出血量的估计(1)便潜血阳性(2)呕吐物和黑便的性状与量(3)急性循环衰竭的表现(4)血红蛋白测定,3.出血是否停止的判断(1)有无再呕血(2)大便的色、量及次数(3)血压、脉搏、肠呜音及尿量情况(4)尿素氮测定(5)胃管监测,4.出血的病因诊断(1)病史、症状、体征(2)实验室检查：胃液分析、胃泌素测定(3)上消化道内镜检查(4)线钡餐检查(5)
5、选择性动脉造影(6)锝99mTc腹部扫描(7)超声内镜检查(8)超、检查,线检查食管憩室,线检查食管癌,胃癌上消化道钡餐,胃平滑肌瘤上消化道钡餐,胃平滑肌瘤超声内镜,食管气管瘘,球部溃疡出血胃十二指肠动脉造影,五、治疗,1.一般急救治疗(1)休息(2)镇静(3)严密观察生命体征,2.积极补充血容量,3.止血措施(1)口服止血药 云南白药、凝血酶(2)下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留(3)静脉止血药物 止血敏、止血芳酸、维生素1(4)制酸剂的使用 洛赛克、高舒达、西米替丁、雷尼替丁(5)血管加压素的使用 垂体后叶素、必压升(Pitressin)、可利欣(Glypressin),止血药物,止血药物
6、,止血药物,4.生长抑素及其类似物(1)思他宁(Stilamin)(2)善宁(Sandostatin)(3)血络福(Somatofalk),生长抑素类,6.内镜下治疗(1)内镜下喷洒止血药 去甲肾上腺素 5%孟氏液 生物蛋白胶(2)电凝、激光、微波、银夹止血,5.特血乐的使用 Trasylol,内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）,十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血,活动出血 出血减少 血停止,内镜下应用止血夹治疗活动出血,胃底活动出血 用止血夹止血 出血停止,Dieulafoy溃疡出血 银夹止血后,7.内镜下硬化剂治疗(1)硬化剂的选择 无水酒精 乙氧硬化醇 高渗盐水 组织胶 Histo
7、acryl TH胶,(2)适应症 点状出血 血管畸形 静脉曲张(3)并发症 出血、穿孔、感染 食管狭窄 异位栓塞,8.内镜下套扎治疗(1)六连发皮圈套扎术(2)透明帽尼龙圈套扎术,六连发套扎器,硬化剂注射及套扎模式图,食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗,治疗前 治疗中,9.双气囊三腔管压迫止血(1)适应症(2)基本操作方法,王某,肝癌术后二年,食管静脉破裂出血,10.线引导下的介入治疗(1)导管下药物灌流(2)明胶海棉、弹簧钢圈栓塞(3)经颈静脉肝内门腔分流术（）(4)经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术（）,线下 介入治疗-TIPS,TIPS示意图,线下 介入治疗-TIPS,TIPS示意图,线下 介入治疗-TIPS,TIPS术,线介入治疗胃十二指肠动脉栓塞,十二指肠球部溃疡患者，腹腔干造影见胃十二指肠动脉有造影剂外渗，栓塞胃十二指肠动脉后出血停止。,六、手术指征,(1)内科治疗无效者(2)恶性病变可以手术切除者(3)其它,
