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1、狂犬病暴露预防处置工作规范,2013年6月,疾病简介,狂犬病（Rabies）又称疯狗病，是由弹状病毒科的狂犬病毒引起的人兽共患急性传染病，按照传染病防治法的规定为乙类传染病。人一旦发病，没有有效的临床治疗方法，几乎100%死亡。暴露后处置是暴露后预防狂犬病的唯一有效手段，世界卫生组织认为及时、科学和彻底的暴露后预防处置能够避免狂犬病的发生。,暴露后处置流程,接诊人员应首先详细询问就诊者的受伤情况，对其暴露程度进行准确的分级，在此基础上确定应采取的预防处置措施及实施步骤。一般情况下，进行暴露后预防处置流程应如下：（*疫苗注射应当在伤口处理和注射完被动免疫制剂后进行）,一、暴露分级及处置原则,WH
2、O和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：1.I级暴露：符合以下情况之一者（1）接触或喂养动物（2）完好的皮肤被舔 2.II级暴露：符合以下情况之一者（1）裸露的皮肤被轻咬（2）无出血的轻微抓伤或擦伤 首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明伤及真皮层，皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试用）；,3.III级暴露：符合以下情况之一者（1）单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血。（2）破损皮肤被舔 应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损。（3）开放性伤口、粘膜被动物体液
3、污染 常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。,处置原则,在判定暴露级别并告知患者狂犬病危害及应采取的处置措施后，应立即开展以下处置工作：1.I级暴露 确认病史可靠则不需处置。“病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置。“接触史”不能确认时，建议参照下述级暴露进行处置。,2.II级暴露 立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。无明确伤口者可在患者指认的可疑部位进行局部消毒处理。级暴露者免疫功能低下，或级暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议参照III级暴露处置。3.III级暴露 立即处理伤
4、口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。,二、处置程序,狂犬病暴露后预防处置的措施包括伤口处理、接种狂犬病疫苗和注射被动免疫制剂。（一）伤口处理 伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理，对于预防狂犬病发生具有重要意义。首先，水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量；更重要的是狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感。因此，彻底冲洗伤口和消毒可大大降低暴露者感染的风险。,无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照下述步骤规范处理：1.彻底冲洗 用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟。具体操作为：（1）首先使用一定压力的流动清水（自来水）冲
5、伤口；（2）用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口；（3）重复第（1）、（2）步至少15分钟；,（4）用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水；较深伤口冲洗时，用注射器或高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底；20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。无法配制时也可用普通肥皂直接清洗伤口，但要避免共用肥皂引起交叉污染。,2.消毒处理 彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。如果伤口碎烂组织较多，应首先清除创口内碎烂的组织，之后再进行消毒处理。如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给予局部麻醉。,3.冲洗和消毒后
6、伤口处理（1）只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。伤口缝合不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大。,（2）伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。伤口较大时为避免继发感染，可用透气性敷料覆盖创面。如果必需，缝合也应是松散和稀疏的，以便于继续引流。如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除。若缝合前未浸润注射被动免疫制剂，仍应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂。,
7、（3）伤口较深、污染严重者应酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。4.特殊部位的伤口处理（1）眼部 眼部周围皮肤的伤口处理同其他部位，无特殊要求，处理时注意保护眼睛，不能污染眼内，尤其是用流水冲洗时避免液体流入眼内。波及眼内伤口处理时要求用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。,（2）口腔 口腔的伤口处理最好在口腔专业医生协助下完成，需要注意的是冲洗时保持头低位以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息，同时也避免扩大污染范围。消毒剂可用低浓度酒精、碘伏、安尔碘等。高浓度酒精、碘酒对粘膜损伤大，尽量避免使用。（3）外生殖器粘膜 外生殖器粘膜部暴露时的伤口冲洗方法同皮肤，应注意冲洗方向
8、向外，避免污染深部粘膜。消毒剂最好采用碘伏，浓度0.5-1即可。,（4）肛门部粘膜 肛门部位粘膜暴露时的伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗时应方向向外避免污染深部粘膜。消毒剂最好采用碘伏，浓度1-2均可。以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。,（二）疫苗接种 1.狂犬病疫苗的接种 首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好。,2.应用人群、级暴露者，及需接种疫苗的级暴露者。狂犬病几乎是100%致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人或同时患有的其他疾病，并不成为接种疫苗的禁忌症，无论伤人动物是否为狂犬病动物，均应尽早
9、接种狂犬病疫苗。,3.接种程序（1）接种针次 于第0（注射当天）、3、7、14、28天各接种狂犬病疫苗1个剂量（儿童用量相同）。接种狂犬病疫苗必须按时完成全程免疫，如未能全程接种，不能保证足够的抗狂犬病免疫效果，预防狂犬病效果得不到保证。医务人员应将其重要性告知就诊者。,（2）接种剂量 狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。（3）接种时间 一般情况下暴露后预防必须严格按照“0、3、7、14、28天”的程序进行接种。0、3和7天针次对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，所以接种时间必须严格执行。在不可避免的情况下，14和28天针次适当延迟或提前也可接受，后续针次仍按原免疫程序接种。,4.
10、注射部位 上臂三角肌肌内注射。如6岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全、无法注射疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉内注射（图1）。由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测，因此禁止臀部注射。,5疫苗接种注意事项,(1)填 知情同意书。狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）第二十九条(2)检 检查疫苗温度记录、疫苗有效期、疫苗瓶（如有破裂、标签不清或失效者、疫苗复溶后出现浑浊等外观异常者均不得使用）及应急药品。中华人民共和国药典第三部（2010年版）114页（注意事项）(3)时间 三级暴露，最后一支抗狂犬病血清注射后观察30分钟，如无反应即可在不同部位接种第一支狂犬病疫苗。,5疫苗接种注意事项
11、（4）禁忌症 由于狂犬病几乎是100%致死性疾病，所以暴露后疫苗接种无禁忌症。过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物和剧烈运动或重体力劳动可能会影响疫苗免疫应答，也可能引起疫苗注射反应，所以接种疫苗期间要尽可能避免上述行为。在此期间，还应尽量避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药。,（5）疫苗接种反应 接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。,（6）全程疫苗接种尽量使用同一厂家同一批号的疫苗，若无法实现，使用不同厂家、不同批号的合格疫苗也可接受。因需冷
12、链系统保存，不建议由就诊者携带疫苗至异地注射。（7）正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗（8）冻干狂犬病疫苗稀释液应严格按照说明书要求使用。,（三）被动免疫制剂注射 1.被动免疫制剂的使用 被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重20个国际单位（20IU/kg）计算。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。,2.应用人群（1）级暴露者；（2）免疫功能低下者的级暴露者；（3）级暴露但暴露部位位于头面部者
13、、且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议使用被动免疫制剂；,5.注射方法和要求（1）注射部位 浸润注射到各伤口周围。如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉（肌肉注射）。,剩余被动免疫制剂推荐注射部位：暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时：剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群，如斜方肌；疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时：剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。,（3）注意事项 注射被动免疫制剂应与首针疫苗接种同时进行
14、，尽早实施。暴露后不管是否注射被动免疫制剂，均应尽早接种狂犬病疫苗。暴露后7天内注射被动免疫制剂仍有意义，接种首针疫苗超过7天后则不主张注射被动免疫制剂。,注意不要把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止将被动免疫制剂与狂犬病疫苗混合在一个注射器内使用，防止两者发生抗原抗体中和反应，导致免疫效果受到影响。狂犬病被动免疫制剂可与麻醉剂联用。对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。,（四）再次暴露后处置 伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露
15、发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。,再次暴露后的被动免疫制剂注射（1）再次暴露发生在首针疫苗接种后7天内，上次暴露未注射被动免疫制剂，应对再次暴露的伤口注射被动免疫制剂。上次暴露已注射被动免疫制剂，应不需再次暴露的伤口注射被动免疫制剂。（2）如再次暴露发生在首针疫苗接种7天以后至3年内，不需再次注射被动免疫制剂。（3）如再次暴露发生在首针疫苗接种3年后，应按照首次暴露处
16、置。,（五）特殊人群的暴露后处置 1.HIV/AIDS 艾滋病病毒感染者或病人（HIV/AIDS）由于存在免疫系统受损，接种疫苗后很难产生有效的体液和细胞免疫反应。因此该类人群的伤口处理，疫苗接种和被动免疫制剂注射更为重要。免疫受损病人发生II级暴露时，除接受上述全部暴露后处置外，有条件者应在疫苗接种后监测其抗体应答。,2.老年人、慢性疾病患者如肝硬化、活动性结核病、肿瘤患者，以及使用免疫抑制剂、使用抗疟疾药物等免疫功能下降者，接种疫苗后可能无法刺激机体免疫系统产生足够的抗体。该类人群II级暴露时应考虑注射被动免疫制剂，疫苗接种是否需要强化免疫或首针剂量加倍参见产品说明书。,（六）其它处置措施
17、 除卫生部印发的狂犬病暴露后处置规范（试行）中提及的伤口处理、疫苗接种和注射被动免疫制剂这三种处置措施外，还有研究者建议使用干扰素和白细胞介素等进行暴露后处置，其处置效果尚未经证实，故暂不推荐。四、不良反应处理 参照预防接种工作规范进行处理。,暴露前免疫,暴露前免疫：是指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前进行狂犬病疫苗的预防性接种。一、适用人群 所有人群均可进行暴露前预防接种，以下人群应优先考虑：和犬猫等动物接触机会较多的人员，以及狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员和护理狂犬病病人的医务人员。前往狂犬病高发地区工作或旅游者，及高发地区的儿童。,二、暴露前免疫的程序（一）基础免疫 0、7、21（或28）天各接种1剂次狂犬病疫苗（儿童用量相同）。（二）强化免疫 存在持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针，以后每隔3-5年加强1针，可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平。,三、暴露前免疫疫苗使用禁忌症（一）对该种狂犬病疫苗过敏者禁用；（二）严重免疫缺陷的病人禁用。（三）对妊娠妇女、急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情考虑推迟注射。,谢谢大家！,
