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1、类风湿关节炎的用药指导,龙华医院风湿科护士长 夏琼,概 念,类风湿性关节炎简称类风关，属自身免疫性结缔组织病。它是一种炎症性、进行性、对称性和破坏性的关节疾病。此病在我国的发病率为0.34，女性患者是男性的23倍，好发年龄为3050岁。此病对生活、工作影响很大，10年内将有部分患者丧失劳动能力。类风关已是导致人们肢体残疾的头号杀手，由于病因不明，大部分患者需要长期使用慢作用药控制病情发展。,临床表现,初发起病缓慢，先出现疲倦乏力，体重减轻，胃纳不佳，低热和手足麻木刺痛等前驱症状，可持续几周到几个月。随后发生某一关节疼痛、僵硬，以后关节肿大日渐显著、周围皮肤温热、潮红。开始往往是一两个关节受累，
2、游走不定。以后发展为对称性多关节受累。发病常从四肢远端的小关节开始，逐步发展至其他关节。,临床表现,因此，好发于手、足等小关节是本病的特点，累及至大关节则以髋、膝较多见。晨僵是发病的典型表现，其程度和持续时间，往往与类风湿性关节炎的活动度相一致。随着病变的发展，受累关节最后变得僵硬而畸型，膝、肘、指、腕部都固定在屈位。活动严重受限。,临床表现,除关节症状外，发病过程中患者还可伴有不规则发热、脉搏加快、贫血等。部分患者在关节隆突部位出现皮下小结，坚硬如橡皮，提示疾病处于严重活动阶段。少数患者在活动期有淋巴结及脾肿大。眼部可有巩膜炎、角膜炎、结膜炎。心脏受累主要影响二尖瓣，但出现临床表现者较少。若
3、影响肺部可出现胸膜炎、弥漫性肺间质纤维化、类风湿肺心病等。,类风关诊断标准早晨关节僵硬至少持续一个小时。具有三个以上关节肿胀。手关节掌关节或近端指间关节肿胀。关节肿胀呈对称性。包括手部关节X线照片上的变化。皮下结节。类风湿因子阳性。其中一、二、三项应持续6周以上。（以上7条符合4条即可诊断）,治疗此病强调,早期确诊，早期控制病情发展，不可丧失疾病治疗的最佳时期 中西医药结合的原则:中西医结合，扬长补短，则可把不良反应抵减到最小，而其疗效则相得益彰。希望能够尽量早期进行治疗，这样可以很好地控制病情，不至于发展到关节畸形。,类风湿性关节炎应该怎样进行正规治疗,个体化治疗，要根据每个人的具体情况，因
4、为每个人对药物的反应不一样，治疗效果以及出现的不良反应都是有区别的，所以要进行个体化治疗。还有一个原则就是要监测药物的不良反应，患者能够配合医生控制不良反应。另外还要在治疗后给关节进行早期的功能锻炼，使关节保持在一个很好的功能位。,中西医药结合的原则,由于类风关确切的病因不甚明了，故治疗缺乏特效疗法。现代医学用免疫抑制剂为治疗类风关的基本药物，如甲氨蝶呤、柳氮磺胺砒啶、来氟米特等，可收到显著的效果。但由于需要长期使用，带来较为棘手的问题，如对肝肾和骨髓的毒副作用。中医治疗类风关有调节免疫、清热解毒的方法改善体质、缓解症状和减轻心理负担的独特优势，但疗效较慢些。中西医结合，扬长补短，则可把不良反
5、应抵减到最小，而其疗效则相得益彰。,慢作用与速效药结合的原则,经过最近的20多年的医疗实践，风湿科同行取得共识的是废除了经典的“金字塔”方案，慢作用药物在确诊类风关后一开始就要使用，以最大限度地减少关节的破坏，保护好关节的功能。但是，这类药物在体内起作用一般需要1至3个月的时间，所以称为慢作用药物。该类药在用药之初，因病痛不能减轻往往得不到患者的理解，因此，需要用速效药物予以弥补。,慢作用与速效药结合的原则,一般常用的速效药有两类，其一是非甾体类止痛剂，如扶他林、消炎痛以及近年推出的新药西乐葆、这些药均有一定效果，但不能完全消除肿痛，且对胃肠道可有一定刺激。其二是糖皮质激素，这类药不但起效快，
6、而且作用强，在类风关开始治疗的1至3个月，用它起“搭桥”作用，再合适不过了。但一些患者“谈激素色变”，他们往往是以前受到过不规范使用激素或“速效秘方”危害之故。如何使用好激素是医生需要修炼的一门艺术，请病人相信，在风湿专科医生的指导下合理应用，就能得到事半功倍之效。,扶正与祛邪结合的原则,由于类风关病程长达数十年，病痛缠绵，病人纳差，体质虚弱且多贫血，需要扶正补虚，如益气健脾、补益肝肾、活血祛瘀等。然而，众多的患者还夹杂着虚寒和温热等外邪，也需要应用温经祛寒、清热利湿、通络搜剔等治则。扶正与祛邪，依据病情，主次有别，兼顾一般，这是传统医学的优势和特点，在临床上把握辨证施治，不失时机地调整治疗重
7、点，确能收到很好的效果。,用药指导,常见药物：一、改善症状药：非甾体抗炎药 外用镇痛药 肾上腺糖皮质激素 二、改善病情药：慢作用抗风湿药 免疫抑制剂 植物药 生物制剂,用药指导：一、改善症状药,非甾体抗炎药（NSAIDs）：阿斯匹林、消炎痛、布洛芬等。副反应主要是胃粘膜损害，如胃痛、消化不良、甚至胃溃疡、出血、穿孔，故建议在饭后短期服用。其中COX-2倾向性抑制剂：包括莫比可、怡美力，及 COX-2特异性抑制剂：西乐保等，以上药物对胃肠道的刺激较小。但是有报道显示，会提高心血管疾病的发病率，患者依然要慎用。长期服用还容易导致肾脏疾病，故在没有疼痛症状或是可以忍受时，建议不服用。,用药指导,外用
8、镇痛药：直接作用患处，对胃无刺激。常用：扶他林软膏、辣椒碱软膏（劲朗）与非甾体抗炎药物联合，可增加疗效、降低不良应。激素：具有强大的抗炎作用，能迅速消除关节肿胀，减轻疼痛、晨僵，已在临床广泛使用。代表药物：强的松等。其不能阻止关节破坏，千万不要擅自增减剂量或是停药。,用药指导：二、改善病情药,慢作用抗风湿药：柳氮磺吡啶（SASP)、羟氯喹、氯喹、反应停等免疫抑制剂：甲氨蝶呤（MTX）、爱诺华、环磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤等 以上两类药物长期应用副作用较多，如：肝损，骨髓抑制，肺间质病变等，需在专科医师指导下选用。,用药指导：二、改善病情药,植物药：雷公藤多苷片 因其极易导致女性闭经不孕，男性精
9、子活力降低，性欲减退等严重生殖问题，影响生活质量，故而限制了在临床上的应用。植物药：白芍总苷（帕夫林）药性温和，副作用轻微，还具有独一无二的保肝作用。,用药指导：二、改善病情药,生物制剂：针对肿瘤坏死因子的制剂。并非人人皆可使用、且价格昂贵，难以承受，目前在国内仅用于常规治疗无效的病人。,类风关患者少用下列食物,牛奶及奶制品茶和咖啡蛋类红色肉类（猪、牛、羊肉）柑橘类水果（橘子、柠檬、葡萄、西红柿）,类风关患者保健品的选用,鱼油、硒、维生素、蜂王浆、蜂蜜、人参、蒜 这些食物对缓解类风湿性关节炎的症状，减少疼痛和肿胀的关节数目，减少晨僵的时间，增强握力，减轻疲劳症状等有所帮助，但并不能改变病程。,为什么类风关病人要定期到医院检查,类风关是一种不能彻底根治的疾病，在长期治疗过程中一定要随时结合病情的变化，定期检查类风湿因子、C反应蛋白、血沉、X线等，以评价疾病是否活动、活动程度、骨关节破坏是否进展以及治疗的效果，如疗效不佳，应考虑改用其他药物或联合用药，以免延误病情，失去治疗的最好时机,为什么类风关病人要定期到医院检查,药物的副作用：如恶心、呕吐、食欲不振、胃出血、白细胞及血小板减少、肝肾功能损害、皮疹、生殖系统损害等，长期应用还可以出现视网膜病变，肝、肺纤维化等。,谢 谢 大 家,
