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1、系统性红斑狼疮,SLE,SLE是一种具有明显遗传背景，由感染、激素等等触发因子与外环境（紫外线等理化因子）内环境（人体免疫状况）诸多因素的共同相互作用而引起机体免疫调节紊乱自身免疫性疾病。,流行病学,1患病率：70.41/10万人，女性为113.33/10万人。2患病年令：2045。3男女比：1：79,病因,一 遗传：1 家族性 2 HLA 3流行病学 4基因学研究、,二 触发因子：1感染-微生物诱导或改变宿主抗原、分子模拟学说。,2 食物 烟草3 药物 化妆品4 阳光（紫外线）5 其他理化因子,激素,1性激素 雌激素 TCR 泌乳素2皮质激素,免疫调节紊乱,1T细胞-TH1/TH22B细胞-
2、3细胞因子 炎性介质4细胞凋亡,病理,一般性：炎性细胞浸润 纤维素样改变 淀粉样 变等等特殊性：肾 心 脾,临床表现,特征性：可急性发作，也可慢性发作。多为加重与缓解交替。,脏器损害：皮肤黏膜 80%关节肌肉 90%肺胸膜 70%心血管 80%胃肠道 50%肾 90%神经精神 60%血液免疫 50%其他合并症与并发症,实验室检查,一般性：常规检查 靶器官检查 炎性实验室检查 细胞体液免疫功能特殊性：ANA-dsDNA AHA mDNA ENA-sm SSA/SSB 其他-ACL ANCA,抗核抗体,自身抗体：指抗自身组织、器官、细胞及其成分的抗体ANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和
3、酶）的抗体。ANA存在一个谱ANA新概念：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗体的总称某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富,ANA检测的意义,有助于疾病的诊断，如抗Sm是SLE标记抗体；抗ScL-70 是SD的标记抗体，抗Jo-1是PM/DM的标记抗体观察疾病活动度和治疗反应研究发病机理,ANA由来,中性粒细胞,DNP(DNA-Histone)+抗DNP+补体,均质体,LE细胞,LE细胞：并非SLE特有，PM、SD、RA、SS等结缔组织病，药物过敏，慢活肝等亦可阳性。抗DNP取代LE细胞的检测,+,荧光显微镜下ANA的染色型别,均质型：与抗组蛋白和抗
4、DNA有关斑点型：与抗ENA有关周边型：与抗dsDNA有关核仁型：4-6sRNA着丝点型：在SD及CREST中出现,ANA的筛选：间接免疫荧光法,ANA的筛选：间接免疫荧光法,ANA分类,抗DNA（dsDNA,ssDNA)抗组蛋白（Histone)抗非组蛋白（Non-histone,Extractable Nuclear Antigen,ENA）抗核仁（Nucleolus）,抗双链DNA抗体（短膜虫免疫荧光法）,病例数 阳性率（%）正常人 110 0系统性红斑狼疮64活动期 31 93.6缓解期 33 3.0类风湿关节炎60 1.8硬皮病 13 0多发性肌炎 8 0干燥综合症 15 0白塞病
5、5 0非结缔组织病 222 1.7,抗双链DNA抗体（短膜虫免疫荧光法 1:5）,抗组蛋白抗体（酶联免疫吸附法X2SD),系统性红斑狼疮 50%其他结缔组织病23-30%服异烟肼12月以上53%服苯妥因钠6月以上18%服他巴唑6个月0活动期SLE 90.2%阳性,抗H1 H2A H2B H2A-H2B H3 H4系统性红斑狼疮+长期服异烟肼+类风湿关节炎+SLE以IgG型抗组蛋白抗体为主，而长期服烟肼及RA病人以IgM型为主,抗组蛋白抗体（免疫印迹法）,几种ENA的由来及同义词,Sm：病人名：SmithRNP:u1 RNP或nRNP Nuclear RibonucleoproteinSSA:R
6、O Sjogrens syndrome ASSB:La,Ha,Sjogrens syndrome BJo-1:病人JohnScL-70:Scleroderma,常见结缔组织病的抗核抗体的阳性率,ANA dsDNA Histone Sm n RNP SSA SSB ScL-70 Jo-1 着丝点 核仁SLE 90（62）50（25）40 39 10 0 0 0 6SS 50 15 30 0 14（75）（59）0 0 0 9SD 75 5 27 0 12 19 5 30 0（20）（39）PM/DM50 13 0 5 0 0 0(20)0 10RA 23 10 23 0 0 20 5 0 0 0
7、 15+,+有指端硬化ANA 1:40（+），抗dsDNA30%(或1：5）（+）,抗核仁抗体（底物HEP-2细胞，免疫光法）,病例数 阳性率正常人1000系统性红斑狼疮906类风湿关节炎 2515硬皮病7539多发性肌炎5010干燥综合症609非结缔组织病 1000,几种核抗原分子特性,几种核抗原分子特性,小 结,ANA是诊断弥漫性结缔组织病的重要依据。各种抗原在其分子量、结构、功能上有所不同。抗原同DNA的转录、拼接、复制、翻译等作用有关。研究ANA有利于对结缔组织病发病机理的了解ANA滴度不一定与疾病活动性相平行，正常人、尤其老年人可有低滴度ANA。感染性疾病、肿瘤也可阳性,小 结,抗双
8、链DNA对诊断SLE高度特异，并与疾病活动有关。DNA-抗DNA免疫复合物在狼疮肾炎中起重要作用抗Sm:是SLE标记抗体，帮助前瞻性和回顾性诊断，常与nRNP抗体共存,小 结,抗nRNP在多种结缔组织病中存在，高滴度有利于MCTD的诊断。nRNP抗原与rRNP不同，前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核内，而rRNP是主要在胞浆内的磷酸蛋白，抗rRNP抗体与SLE 有关，尤其有精神神经症状的SLE阳性率较高,小 结,抗SSA和抗SSB与Sjogrens Syndrome相关，并可造成新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞抗ScL-70:SD的标记抗体抗Centromere与雷诺现象有关，但并非 CRES
9、T(Calcinosis,Raynauds phenomena,Esophageal Dysmotility,Telangiectasia)的标记抗体，在干燥综合征，某些慢性肝病中亦可阳性,小 结,抗Jo-1是PM/DM的标记抗体，抗Jo-1阳性的肌炎患者，伴关节炎、“技工手”、雷诺症、肺间质变等称合成酶抗体综合征。抗组蛋白抗体与多种结缔组织病有关，有助于药物性狼疮的诊断抗核仁型抗体常与SD有关,抗磷脂抗体综合征,抗磷脂抗体综合征(Anti-phosholipid syndrome,APS)：反复血管内栓塞，血小板减少，习惯性流产或胎死宫内。临床上可有肺动脉高压，脑病，高凝状态等,抗磷脂（Ph
10、ospholipid）抗体,多见于SLE（70%），SS、白塞病、自身免疫性血小板减少、真性红细胞增多、免疫性血管炎、习惯性流产、恶性肿瘤、多发性硬化、传染性疾病、肾上腺出血和Addison病均可阳性,抗磷脂（Phospholipid）抗体检测,包括：狼疮抗凝物；抗心脂抗体，梅毒血清试验假阳性。抗磷脂抗体还有抗磷脂氨酸（Anti-phosphotidyl serine）和抗磷脂酸（Anti-phosphtidil acid）抗体等。磷脂基因中具有抗原性：心磷脂、磷脂碱、酰丝氨酸、酰肌醇脂和酰乙醇脂等2GP1（载脂蛋白）与磷脂结合，使其暴露中被识别的表位，而呈现磷脂抗体特性。2GP1是必需的辅助
11、因子,抗心脂（Cardiolipin）抗体,以牛心肌的乙醇浸出液提取酸性磷脂，用放射免疫或ELISA测定。50%SLE（患者阳性）。其他自身免疫性疾病，如RA、原发性血小板减少性紫癜及感染（尤在病毒）和药物因素均可阳性（+）。高滴度IgG抗心脂抗体的SLE 40%发生动、静脉栓塞,狼疮抗凝物（LAC）,LAC实为抗前凝血酶活性复合物中的磷脂抗体测定狼疮抗凝物有：1、凝血时间延长，部分凝血活酶时间（APTT）凝血酶元时间（PT）和Russel蛇毒时间均延长，且不能因加入正常血浆而纠正2、凝血因子缺乏3、抗磷脂抑制物的性质,梅毒血清假阳性,因胎儿肝浸出液或牛心脂抗原不纯,含有卵磷和胆固醇,从而造成
12、假阳性,如以梅毒螺旋体测定为阴性,抗磷脂抗体发生栓塞的机理,与血管内皮细胞的磷脂结合,使前列腺素合成减少,血管收缩与血小板膜磷脂作用,血小板聚集形成血栓直接损伤内皮细胞,抑制纤溶酶原激活物释放而促进血栓形成中和2GP1的抗凝作用,抗磷脂抗体导致出血机理,与血小板膜或红细胞膜丝氨酸磷脂结合发生聚集，和/或被网状内皮系统吞噬或破坏，使之血小板和红细胞破坏，减少造成出血性紫癜，或溶血,APS诊断,APS主要临床表现：反复流产，静脉血栓，动脉闭塞，下肢溃疡，网状青斑，溶贫，血小板减少高水平抗磷脂抗体加一项表现，或低水平抗磷脂抗体加2项或2项以上表现则疑似APS继发性APS：合并SLE，SS，CTD，肿
13、瘤，药物，感染等诊断APS应排除血流阻滞，血凝等其他因素，排除肾病，糖尿病，高血脂，肿瘤及血管炎；流产原因可为染色体异常，内分泌，药物，感染等因素,APS治疗,急性期:肝素5000U Q6H。使APTT延长至正常值的2-2.5倍。预防血栓形成：小剂量华法令或肝素，与小剂量阿斯匹林合用习惯性流产：阿斯匹林80mg/日和肝素25005000uBid，维持至分娩后24-48小时。必要时妊娠期加用IVIG，每月一次,类风湿因子（Rheumatoid Factor）,抗人或动物的IgG的FC片段抗体。其本身是免疫球蛋白，因此，RF有IgG、IgM、IgA型等。RF无种族和种属特异性与DNP及半抗原（二硝
14、基苯）有交叉反应。7S IgM(IgG)-RF主要参与关节外症状的免疫复合物形成，且与疾病活动性有关,如何评价类风湿因子,是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，并非RA特有作为血清阴性脊柱关节病区分标准正常人2%阳性，老年人可达5%阳性RF与其他蛋白、半抗原有交叉反应多种结缔组织病（SLE，SD，SS，PM/DM）感染疾病（SBE，TB，hepatitis）,肝硬化，弥漫性肺纤维化，结节病等均可阳性病后半年才产生，有关节外表现者，滴度高。持续高滴度RF预示疾病严重，预后差,抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody,ANCA）,cANCA(PR
15、3蛋白酶)中性粒细胞胞浆内荧光染色，其抗原是中性粒细胞颗粒内的和单核细胞溶酶体的丝氨酸蛋白酶，此种抗体主要与Wegeners肉芽肿相关，结节性多动脉炎也可阳性。,抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody,ANCA）,pANCA（MPO）指核周染色，并非周边型核抗体。其抗原是胞浆内髓过氧化物酶，弹力蛋白酶及某些成分，此种抗体与特发性新月体肾小球肾炎其他血管炎也可有阳性（显微镜下多动脉炎）有关。,抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody,ANCA）,ANCA阳性病人，其受累组织表现为炎性细胞
16、浸润和血管组织坏而无免疫复合物沉积,诊断标准,1982中国草案1987ACR标准 SLE活动指数SLE复发标准LN活动指数LN损害指数,治疗,一般原则 病人教育 病情估价 识别临床变化 控制急性活动与并发症 防止诱发因素 康复锻炼,药物治疗,NSAIDs等对症药物皮质激素免疫抑制剂生物制剂基因治疗中医药其他,预后转归,五年存活率80%97%死亡原因 活动性感染肾损害不规范治疗,Occams Raror versus Saints Triad,Saints Triad：当病人的病史和体检对任何单一疾病都不典型时，要考虑患多种独立疾病的可能性。正如Hickam的格言：“病人只要情况符合，就可以有符合他情况的很多诊断。”Occams Raror：“如果没有必要，就不要设置多个假设”。“在各种具有竟争性的假设中，倾向于最简单的那个。”即诊断的简约性原则。,
